拔牙術(shù)- 拔牙的禁忌癥與適應(yīng)癥

拔牙術(shù)1牙齒拔除術(shù)的定義、適應(yīng)癥及禁忌癥拔牙器械和步驟泰山醫(yī)學(xué)院口外教研室本節(jié)主要內(nèi)容1了解牙拔除術(shù)2熟悉拔牙器械的原理；認(rèn)識(shí)拔牙器械；牙齒拔除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備3掌握牙拔除術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥；掌握拔牙步驟。一什么是牙拔除術(shù)牙拔除術(shù)（exodontia）是口腔疾病的治療方式之一，醫(yī)務(wù)人員為了消除感染灶、創(chuàng)傷、無功能、治療需要和其它病變可能波及的患牙、牙根，依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)范疇，采用手術(shù)的方式從人體組織中把其去除的過程。是口腔醫(yī)師掌握的基本技能之一，常作為某些牙病的終末治療手段，也是治療口腔頜面部牙源性疾病或某些相關(guān)全身疾病的外科措施?？稍斐删植考叭聿煌潭鹊?fù)p傷和反應(yīng)。應(yīng)遵循外科原則：無痛、無菌、微創(chuàng)。要掌握解剖、生理、病理、急救知識(shí)，熟練地外科技術(shù)、技巧。術(shù)前評(píng)估非常重要。（一）拔牙的適應(yīng)癥1、齲病2、根尖病變3、牙周病4、隱裂牙、牙根縱裂及牙合創(chuàng)傷性磨牙根折5、牙外傷6、髓壁內(nèi)吸收牙7、埋伏牙8、阻生牙拔牙的適應(yīng)癥9、額外牙10、融合牙及雙生牙11、滯留乳牙12、錯(cuò)位牙13、治療需要14、骨折累及的牙？為什么（二）拔牙的禁忌癥良好的術(shù)前檢查與評(píng)估1詳細(xì)地詢問病史與全身情況進(jìn)行判斷2對(duì)口腔進(jìn)行詳細(xì)的檢查3拔牙術(shù)前進(jìn)行常規(guī)X線檢查

（二）拔牙的禁忌癥系統(tǒng)病對(duì)拔牙術(shù)的影響及禁忌1心臟病如心功能尚好，為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，則可以耐受拔牙。Ⅰ級(jí)：患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)活動(dòng)即可引起Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下可出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。局麻藥物以2%利多卡因?yàn)橐耍I上腺素注意用量1:10萬不超過4ml；Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯不宜使用冠心?。嚎烧T發(fā)急性心梗、房顫等；術(shù)前含硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物、吸氧。心臟瓣膜?。猴L(fēng)濕性心臟病-抗生素預(yù)防；人工瓣膜、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎使用青霉素、阿莫西林膠囊等。高血壓性心臟?。鹤笮乃?預(yù)防措施與高血壓和冠心病相同。肺心?。河倚乃?應(yīng)預(yù)防心肺功能衰竭（咳嗽、呼吸困難、紫紺、肺底水泡音、血性泡沫痰），抗生素預(yù)防感染。先天性心臟病：發(fā)紺、心悸、氣急、胸痛等癥狀；預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。心肌炎：心臟擴(kuò)大，心律失常等；應(yīng)預(yù)防心源性意外。（二）拔牙的禁忌癥以下情況應(yīng)視為拔牙的禁忌癥或暫緩拔牙①有近期心肌梗死病史者?；?-6月前發(fā)生心肌梗塞②近期心絞痛頻乏發(fā)作。③心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀④心臟病合并高血壓，血壓≥180/110mmHg，應(yīng)先治療其高血壓后拔牙。⑤有Ⅲ°或Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者。2高血壓

正常血壓；臨界血壓：＞85、＜120

收縮壓高于140mmHg，或舒張壓高于90mmHg時(shí)為高血壓180/100mhg應(yīng)先治療高血壓注意體位性低血壓，腎上腺素能類、神經(jīng)節(jié)阻滯劑

注意既往高血壓病史及近期是否血壓穩(wěn)定（頭痛、頭暈等癥狀）。3.1、貧血WHo：男性＜130g/L;女＜120g/L；孕婦＜110g/L血紅蛋白≥80g/L，紅細(xì)胞壓積≥30%可拔牙

（1）再生障礙性貧血：全血象的減少，出凝血延長；治療緩解且血紅蛋白≥80g/L，可拔牙。（2）巨幼細(xì)胞性貧血：缺乏VitB12或者葉酸所致。如貧血不嚴(yán)重，可耐受拔牙。（3）缺鐵性貧血：儲(chǔ)存鐵耗盡，常見于婦、兒。如貧血不嚴(yán)重，可耐受拔牙。（4）溶血性貧血：貧血、黃疸、肝脾腫大為其三大癥狀。可請(qǐng)其他科醫(yī)生共同拔牙。993造血系統(tǒng)疾?。ㄑ翰。?.2、白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥中性粒細(xì)胞低于1×109/L易引起嚴(yán)重感染，應(yīng)避免拔牙。中性粒細(xì)胞>2×109/L,白細(xì)胞總數(shù)>4×109/L，可拔牙(二)拔牙禁忌癥3.3、白血病常有發(fā)熱、感染；血小板減少致出血；牙齦與舌的腫脹。多見慢粒，經(jīng)治療可處于穩(wěn)定期，如拔牙需?？漆t(yī)生配合。急性白血病為拔牙的禁忌證3.4、惡性淋巴瘤多見于頸部腫大，脾大；有發(fā)熱，晚期有惡病質(zhì)、貧血等表現(xiàn)。高度惡性者，預(yù)后差，拔牙慎重。拔牙禁忌癥93.5、出血性疾病（1）原發(fā)性血小板減少性紫癜：無明顯病因，可能與免疫有關(guān)。血小板壽命縮短，骨髓巨細(xì)胞增多。急性患者常見于兒童，慢性者常見于青年女性；粘膜及皮膚出血；女性月經(jīng)多。拔牙最好在血小板>50×109/L下進(jìn)行；拔牙及手術(shù)>100×109/L；＜20×109/L易致嚴(yán)重出血，應(yīng)避免拔牙。3.5、出血性疾?。?）血友?。耗δ苷系K的家族遺傳病，輕微創(chuàng)傷后就可能有嚴(yán)重出血。問病史；多數(shù)有我意識(shí)說明。血友病甲（甲、乙、丙三型）-血漿因子Ⅷ的濃度提高到正常的30%，可拔牙血漿因子Ⅷ的濃度提高到正常的60%，可行大手術(shù)4糖尿病影響蛋白質(zhì)的合成，愈合慢；同時(shí)易感染。空腹血糖<8.88mmol/L(160mg/dl)可進(jìn)行拔牙胰島素治療者，在早餐后1-2h進(jìn)行比較好可用藥物進(jìn)行預(yù)防感染5甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝率增加，自主神經(jīng)系統(tǒng)失常。在精神刺激的情況下可引起甲狀腺危象。甲狀腺危象:

高熱(39℃以上)、心動(dòng)過速（140-240次/分）、伴房顫房撲、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷在靜息脈搏<100次，基礎(chǔ)代謝率<+20%可進(jìn)行拔牙；術(shù)后注意血壓和脈搏及感染。麻藥中避免使用腎上腺素。6腎疾病各類急性腎病均應(yīng)暫緩拔牙；對(duì)于慢性期代償期的內(nèi)生肌酐清除率>50%，血肌酐<133μmol/L臨床無癥狀可拔牙。慢腎衰透析患者，在必要的情況下，完成一次透析后進(jìn)行手術(shù)，但要避免增加腎負(fù)擔(dān)的藥物。7肝炎

急性期應(yīng)暫緩拔牙；慢性者要注意凝血機(jī)制；異常者術(shù)前2-3天補(bǔ)足VitC和VitK。注意交叉感染8妊娠期1、2、3個(gè)月易流產(chǎn)，且有妊娠反應(yīng)，盡量避免拔牙；

4、5、6個(gè)月可拔牙7、8、9易早產(chǎn)，也要注意拔牙；麻藥中不可加入腎上腺素。9月經(jīng)期盡量避免拔牙，有代償性出血。10急性炎癥期結(jié)合感染程度、部位、創(chuàng)傷程度、患者機(jī)體狀況、有無系統(tǒng)病及抗生素水平來考慮。急性頜骨骨髓炎急性期拔牙可以起到引流作用急性蜂窩織炎、復(fù)雜的阻生齒引起的冠周炎要避免拔牙（簡單智齒冠周炎除外）。腐敗壞死性牙齦炎和急性傳染性口炎應(yīng)暫緩拔牙11.惡性腫瘤尤其注意牙齒過度松動(dòng)而牙周狀況良好者放療患者治療前至少7-10天完成牙齒治療；放療后3-5年內(nèi)禁止拔牙12.長期抗凝藥物治療降血液粘稠度，防止血栓形成；小劑量阿司匹林應(yīng)在3-5天停藥，止血效果好術(shù)后一天開始正常服藥；使用華法林者手術(shù)一周前停藥；使用肝素者，需在5個(gè)半衰期后進(jìn)行，靜脈輸液6h，皮下注射24小時(shí)。13長期腎上腺皮質(zhì)激素治療腎上腺皮質(zhì)萎縮；機(jī)體應(yīng)激能力、抵抗力降低，易發(fā)生感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后的危象；常在術(shù)后20h左右。腎上腺皮質(zhì)危象：惡心、嘔吐、腹通或腹瀉、嚴(yán)重脫水、血壓降低、心率快、脈細(xì)弱、精神失常、常有高熱、低血糖癥、低鈉血癥、如不及時(shí)搶救，可發(fā)展至休克、昏迷、死亡。14神經(jīng)精神疾患抗痙劑、鎮(zhèn)靜劑；吸氧設(shè)施；合墊等。二拔牙器械及用法（一）拔牙鉗：鉗柄、關(guān)節(jié)、鉗喙（二）牙挺：由刃、柄、桿組成1、類型：①用以挺出整個(gè)牙的牙挺用途②根挺③根尖挺①直挺②彎挺及橫柄挺（三角挺）形狀

（三）其它器械1牙齦分離器2刮匙3其它器械如鑿骨及切開與縫合的器械、拉鉤等。(三)拔牙器械和使用

1、牙鉗牙鉗由鉗喙、關(guān)節(jié)和鉗柄三部分組成。

牙鉗的鉗喙和鉗柄各成不同的角度，以適用于不同牙齒的拔除。上牙鉗主要有：直線式、槍刺式和“S”式；下牙鉗為直角式。牙鉗的使用

鉗柄在右手掌心，示指和中指放在一側(cè)，無名指和小指放在兩柄之間，拇指在關(guān)節(jié)處，手掌盡量靠近末端。使用時(shí)，利用無名指和小指打開鉗柄，夾持住患牙后，四指在同側(cè)握緊牙鉗用力。另一只手可放在臨牙或牙頸部、下頜骨下緣進(jìn)行保護(hù)。2、牙挺

牙挺由刃、桿、柄等三部分組成。按照功能可將其分為牙挺、跟挺和跟尖挺三種，刃的寬度葉依次變窄。牙挺的力學(xué)工作原理主要為杠桿、楔和輪軸三種原理。2、牙挺的工作原理

（1）杠桿原理

重重臂力力臂（2）楔原理重高BCA力長

牙挺的力學(xué)原理之三

輪軸原理作用原理與杠桿原理相似，其公式為：力*輪半徑=中*軸半徑。

牙挺的使用垂直插入法和水平插入法；以手指和手掌用力。放在牙槽間隔處，以牙槽突頂為支點(diǎn)？一般不放在頰舌側(cè)。挺入牙周間隙，旋轉(zhuǎn)牙挺結(jié)合最小程度的撬動(dòng)，向根尖區(qū)挺進(jìn)。左手放在臨牙進(jìn)行保護(hù)。牙挺使用的注意問題1不能以臨牙為支點(diǎn)2頰側(cè)齦緣水平處骨板不宜做指點(diǎn)3舌側(cè)齦緣水平處骨板不宜做指點(diǎn)4注意保護(hù)，以防滑脫和損傷鄰近組織5不得使用暴力，牙挺的方向與牙根的走形相一致。搖動(dòng)：向牙的唇舌向反復(fù)緩慢搖動(dòng)，擴(kuò)大牙槽窩、撕裂牙周膜。適用于扁根的下前牙，雙尖牙以及多根的磨牙;扭轉(zhuǎn)：沿牙根縱軸反復(fù)旋轉(zhuǎn)，撕裂牙周膜并擴(kuò)大牙槽窩。用于圓錐形根的牙，如上頜前牙;牽引：使牙脫位并將牙拔除的動(dòng)作。①牽引應(yīng)與搖動(dòng)或扭轉(zhuǎn)動(dòng)作結(jié)，向阻力最小的方向進(jìn)行;②如牙根有彎曲，應(yīng)順著彎曲的弧線牽引;③牽引時(shí)避免動(dòng)作過急、過猛。（五）拔牙創(chuàng)的檢查及處理檢查有無遺漏的牙根，有無明顯的的出血點(diǎn)；有無鄰近組織的損傷，有無遺漏的骨碎片。清除后咬消毒棉捻30min左右，無明顯活動(dòng)出血后離院。包括軟硬組織和上頜竇、上頜結(jié)節(jié)、神經(jīng)及神經(jīng)管、顳下頜關(guān)節(jié)等⑴檢查是否有牙根或牙冠殘片遺留牙根是否完整牙根數(shù)目是否符合牙冠是否完整㈠基本方法和步驟⑵檢查牙齦有無撕裂，必要時(shí)予以縫合牙齦乳頭撕裂附著齦撕裂牙齦緣邊緣外翻出血影響愈合⑶用刮匙探查牙槽窩炎性肉芽組織導(dǎo)致疼痛、出血異物