相關(guān)護理技術(shù)操作

護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的處置

內(nèi)容一、周圍靜脈輸液技術(shù)操作并發(fā)癥二、肌肉注射技術(shù)操作并發(fā)癥三、口腔護理技術(shù)操作并發(fā)癥四、鼻飼技術(shù)操作并發(fā)癥五、簡易人工呼吸器囊使用的相關(guān)知識一、發(fā)熱反應(yīng)(一)發(fā)生原因發(fā)熱反應(yīng)為靜脈輸液法最常見的并發(fā)癥，引起輸液發(fā)熱反應(yīng)有多方面的原因常因輸入致熱物質(zhì)(致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純)，輸入液體消毒或保管不善、變質(zhì)，輸液管表層附著硫化物等所致。1．與輸入液體和加入藥物質(zhì)量有關(guān)：藥液不純、變質(zhì)或被污染，可直接把致熱原輸入靜脈；加藥后液體放置時問過長、輸液時間越長，被污染的機會也就越大。藥物配伍不當(dāng)使致熱原增加。2．輸液器具的污染：目前的終端濾器對5μm以上的微粒濾除率較低，不能全都濾去細菌；塑料管中未塑化的高分子異物。3．配液、輸液操作中的污染：（1）、安瓿的切割及消毒不當(dāng)；（2）、針頭穿刺瓶塞，將橡皮塞碎屑帶人液體中；（3）、手衛(wèi)生不規(guī)范；（4）、反復(fù)靜脈穿刺未更換針頭，直接把針頭滯留的微粒引入靜脈。（5）、加藥時，治療室環(huán)境空氣的污染；（6）、輸液速度過快：在短時間內(nèi)輸入的熱原總量過大，當(dāng)其超過一定量時，即可產(chǎn)生熱原反應(yīng)。周圍靜脈輸液并發(fā)癥(二)臨床表現(xiàn)在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，輕者38℃，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、心悸，重者高熱、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命。(三)預(yù)防嚴把三關(guān)，根據(jù)輸液反應(yīng)的原因，安全靜脈輸液的三個因素是無菌、無熱原，無有害顆粒液體，因此在操作過程中防止污染，一定把好藥物關(guān)，輸液器關(guān)，操作關(guān)。藥物關(guān)：嚴格檢查液體及藥物質(zhì)量、合理用藥注意藥物配伍禁忌。輸液器關(guān)：嚴格檢查輸液器具，按效期先后使用。操作關(guān)：（1）、嚴格遵守?zé)o菌操作原則，避免液體輸入操作污染。（2）、認真執(zhí)行安瓿的割鋸與消毒。（3）、配液盡量使用側(cè)孔針，避免在瓶塞同一部位反復(fù)穿刺。（4）、配制粉劑藥品要充分振搖，使藥物完全溶解方可使用。（5）、液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應(yīng)及溶液污染。（6）、治療室、病房輸液時的環(huán)境要保持清潔，防止灰塵飛揚。（7）、提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)靜脈穿刺增加的污染。（8）、加強責(zé)任心，輸液中加強巡視，避免輸液速度過快而發(fā)生的熱原反應(yīng)；(四)處理1、對于發(fā)熱反應(yīng)輕者，減慢輸液速度，注意保暖。2、對高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，并按醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療。3、對嚴重發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)停止輸液。予對癥處理外，應(yīng)保留輸液器具和溶液進行檢查。4、如仍需繼續(xù)輸液，則應(yīng)重新更換液體及輸液器、針頭，重新更換注射部位。5、按藥物不良反應(yīng)上報程序上報。二．急性肺水腫

三、靜脈炎

(一)發(fā)生原因

長期輸注高濃度、刺激性強的藥物；靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管或靜脈留置針放置時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)；無菌操作不嚴格，引起局部靜脈感染。

(二)臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)病后因炎性滲出、充血水腫、管腔變窄而致靜脈回流不暢，甚至阻塞。

靜脈炎癥分級：按癥狀輕重分為5級：0級只是局部不適感，無其他異常；1級靜脈周圍有硬結(jié)，可有壓痛，但無血管痛；2級不僅局部不適，而且穿刺點發(fā)紅，滴速加快時出現(xiàn)血管痛；3級穿刺點發(fā)紅，并擴延5cm左右；4級穿刺局部明顯不適，輸液速度突然減慢，穿刺點皮膚發(fā)紅擴展5cm以上；5級除具有4級癥狀以外，還在拔針時，針尖可見膿汁，臨床上一般以2—4級常見。

(三)預(yù)防及處理1．嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。2．有計劃更換輸液部位，保護靜脈；嚴禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液。3．輸入高滲藥液時，應(yīng)充分稀釋，而且輸人速度要慢，防止藥物漏出血管外。4．盡量避免選擇下肢靜脈置留置針，如特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺，輸液時可抬高下肢20—30°，加快血液回流，縮短藥物和液體在下肢靜脈的滯留時間，減輕其對下肢靜脈的刺激。5．加強留置針留置期間的護理。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器。6．一旦發(fā)生靜脈炎，停止在患肢靜脈輸液，并將患肢抬高、制動。根據(jù)情況局部進行處理：①局部熱敷。②用50％硫酸鎂行濕熱敷。③中藥如意金黃散外敷。④云南白藥外敷，云南白藥外敷可活血、消腫、止痛、通經(jīng)化瘀，用酒精或食醋調(diào)制，可增加藥物滲透性。

四、空氣栓塞(一)發(fā)生原因

由于輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡、導(dǎo)管連接不嚴密、在加壓輸液時護士未在旁守護、液體輸完后未及時拔針或更換藥液情況下空氣進入靜脈，形成空氣栓子?？諝馑ㄗ与S血流進入右心房，再進入右心室造成空氣栓塞。(二)臨床表現(xiàn)

病人突發(fā)性胸悶，胸骨后疼痛，隨即呼吸困難，嚴重紫紺，病人有瀕死感，聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖出現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。如空氣量少，到達毛細血管時發(fā)生堵塞，損害較小。如空氣量大，則在右心室內(nèi)阻塞肺動脈人口，引起嚴重缺氧而立即死亡。

(三)預(yù)防及處理1．輸液前注意檢查輸液器各連接是否緊密，有無松脫。穿刺前排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣。2．輸液過程中及時更換或添加藥液，輸液完成后及時拔針。如需加壓輸液，應(yīng)有專人守護。3．發(fā)生空氣栓塞，立即置病人于左側(cè)臥位并頭低足高位．該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈人口，隨著心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)以免發(fā)生阻塞。有條件者可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。4．立即給予高流量氧氣吸人，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)；同時嚴密觀察病人病情變化，如有異常變化及時對癥處理。五、血栓栓塞(一)發(fā)生原因

1．長期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而發(fā)生凝血致血栓形成。2．靜脈輸液中的液體被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。(二)臨床表現(xiàn)不溶性微粒過多過大，可直接堵塞血管，引起局部血管阻塞，引起局部紅、腫、熱、痛、壓痛、靜脈條索狀改變。如阻塞嚴重致局部血供不足，組織缺血缺氧，甚至壞死。

(三)預(yù)防及處理預(yù)防同發(fā)熱反應(yīng)處理：發(fā)生血栓栓塞時，應(yīng)抬高患肢，制動，并停止在患肢輸液。局部熱敷，做超短波理療或TDP燈照射，每日2次，每次l5—20min。

六、敗血癥

(一)發(fā)生原因1．輸液系統(tǒng)被細菌或真菌等病原微生物污染，通過輸液引起嚴重醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥。2．穿刺點局部細菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶人體內(nèi)及導(dǎo)管頭端。導(dǎo)管敗血癥的病原常見有：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真菌、念珠菌等。3．營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染使病原菌進入靜脈，導(dǎo)致敗血癥。(二)臨床表現(xiàn)輸液過程中突然出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱、劇烈惡心、嘔吐、腰痛、紫紺、呼吸及心率增快，有的病人出現(xiàn)四肢厥冷、血壓下降、神志改變，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源。(三)預(yù)防及處理預(yù)防同發(fā)熱反應(yīng)處理：發(fā)生輸液敗血癥后，立即棄用原補液，重新建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予處理。七、疼痛

神經(jīng)損傷

靜脈穿刺失敗

藥液外滲性損傷

注射部位皮膚損傷

急性肺水腫一、發(fā)生原因1、由于輸液速度過快，短時間輸入過多液體，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負擔(dān)過重而引起。2、老年人代謝緩慢，機體調(diào)節(jié)機能差，單位時間內(nèi)輸入的液體和鈉多了，就會發(fā)生潴留而使細胞外液容量發(fā)生擴張及向細胞內(nèi)液中滲透，造成組織間水腫和細胞內(nèi)水腫。3、心、肝、腎功能障礙患者輸液過快，也容易使鈉鹽及水發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺水腫。二、臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或咯粉紅色泡沫痰。嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕性啰音。護士加強巡視，遵醫(yī)囑嚴格控制輸液速度，特別對老年、兒童、心肺功能不良的病人，輸液時速度不宜過快，液量不宜過多

。要求護士應(yīng)具有處理突發(fā)事件的分析及判斷和正確處理能力。搶救物品應(yīng)處于完好備用狀態(tài)。一二三三、預(yù)防四、處理流程護士巡視病房發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生輸液反應(yīng)評估患者、通知醫(yī)生安慰患者、給相應(yīng)處理遵醫(yī)囑給藥，四肢輪扎觀察生命體征記錄立即減慢或停止輸液，使病人取端坐位，兩腿下垂。高流量給氧6—8L／分，用20—30%乙醇濕化后吸入。鎮(zhèn)靜、平喘、強心、利尿、擴血管等藥物心率、呼吸、血氧飽和度、血壓)、尿量等情況發(fā)生時間，患者出現(xiàn)的癥狀，處理及護理措施，效果及目前生命征心率、血氧飽和度、呼吸及心理狀況。輸液并發(fā)癥一急性肺水腫處置技術(shù)操作1．輸注藥液及當(dāng)時輸液速度。2．患者病情、年齡，神志、呼吸頻率、節(jié)律，咳嗽及咳痰情況，心率、心律及血氧飽和度。3．了解患者心理狀況【評估】輸液并發(fā)癥一急性肺水腫處置技術(shù)操作【準備】護士：著裝整潔、儀表端莊，洗手、戴口罩。物品：治療盤、氧氣濕化瓶、20—30％乙醇液、壓脈帶數(shù)根，急救藥品及物品，聽診器。環(huán)境：整潔、安全、安靜，溫、濕度適宜。體位：端坐臥位(病情許可)，雙腿下垂。【操作流程】護士巡視病房→發(fā)現(xiàn)病人輸液過程中出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽及咳痰、心率增快等癥狀→立即將輸液速度降至最低→評估患者→通知醫(yī)生→

安慰患者→調(diào)節(jié)氧流量(高流量給氧6—8L／分)→松開被尾→搖高床頭→協(xié)助端坐臥位，雙腿下垂更→換氧氣濕化瓶(20—30％乙醇液)→解除患者緊張情緒(心理護理)→遵醫(yī)囑給藥(鎮(zhèn)靜、平喘、強心、利尿、擴血管等藥物)→四肢輪扎(癥狀不緩解或加重時)→觀察生命體征(心率、呼吸、血氧飽和度、血壓)、尿量等情況→患者癥狀緩解后更換濕化瓶(蒸餾水)→調(diào)節(jié)氧流量(2—4L／分)→手消毒→及時記錄搶救經(jīng)過。輸液并發(fā)癥一急性肺水腫處置技術(shù)操作輸液并發(fā)癥一急性肺水腫處置操作技術(shù)3．及時觀察患者呼吸困難、胸悶、咳嗽及咳痰；心率、血氧飽和度等情況；6．了解患者心理狀況并緩解患者緊張情緒；4．給氧流量及更換氧氣濕化液符合要求；5．及時準確執(zhí)行醫(yī)囑；7．記錄符合要求。2．患者體位擺放正確；【評價】1．病情評估及時、準確；操作熟練，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹?，立即通知醫(yī)生；輸液并發(fā)癥一急性肺水腫處置操作技術(shù)11、醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。22．患者一旦發(fā)生急性肺水腫時，護士評估病情，病情允許時再取端坐臥位。33．四肢輪扎實施方法正確：止血帶或血壓表袖帶應(yīng)縛扎在肢體的近端，切勿縛扎遠端(即上肢縛扎靠近腋窩部的手臂，下肢縛扎靠近腹股溝處的大腿)。其目的足減少靜脈血流回心，以減輕心臟負擔(dān)(即減輕前負荷)。四個肢體中，只縛扎其中三個，但每隔5—10分鐘應(yīng)順序松解一個，再綁上另一個，如此類推，直至病情緩解。但每個肢體的連續(xù)縛扎時間不宜超過45分，以免肢體長時間受壓而并發(fā)靜脈血栓形成。注意事項1．為什么濕化瓶內(nèi)要更換20-30％乙醇溶液?答：以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。(20-30％乙醇溶液配制方法：在75％的乙醇200ml，加入300m]蒸餾水，得到30％乙醇，再倒入濕化瓶1／2或2／3)2．為什么要給患者取端坐位，雙下肢下垂?

答：減少靜脈回流，減輕心臟負荷。相關(guān)知識點肌肉注射并發(fā)癥一、疼痛

(一)發(fā)生原因1、一次性肌內(nèi)注射藥物過多、藥物刺激性過大、速度過快。2、注射部位不當(dāng)，進針過深或過淺等都可引起疼痛。3、病人精神高度緊張、恐懼。

(二)臨床表現(xiàn)注射局部疼痛、酸脹、肢體無力、麻木?？梢鹣轮白巧窠?jīng)疼痛，嚴重者可引起足下垂或跛行，甚至可出現(xiàn)下肢癱瘓。

(三)預(yù)防與處理1．正確選擇注射部位，避免刺傷神經(jīng)和血管，避開炎癥、硬結(jié)、瘢痕等部位注射

。2．掌握無痛注射技術(shù)（兩快一慢）。3．配制藥液濃度不宜過大，每次推注的藥量不宜過快過多。股四頭肌及上臂三角肌施行注射時，若藥量超過2ml時，須分次注射。

4．輪換注射部位

二、神經(jīng)性損傷(一)發(fā)生原因

主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。(二)臨床表現(xiàn)注射當(dāng)時即出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無力和活動范圍減少。約一周后疼痛減輕。局部紅腫、疼痛，肘關(guān)節(jié)活動受限，手部有運動和感覺障礙。受累神經(jīng)及神經(jīng)損傷程度：根據(jù)受累神經(jīng)支配區(qū)運動、感覺障礙程度，分為完全損傷、重度損傷、中度損傷和輕度損傷。分度標準如下：完全損傷：神經(jīng)功能完全喪失；重度損傷：部分肌力、感覺降至l級；中度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力和感覺降至2級；輕度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力和感覺降為3級。(三)預(yù)防及處理

1．周圍神經(jīng)藥物注射傷是一種醫(yī)源性損傷，是完全可以預(yù)防的，應(yīng)在慎重選擇藥物、正確掌握注射技術(shù)等方面嚴格把關(guān)

。2．注射藥物應(yīng)盡量選用刺激性小、等滲、pH值接近中性的藥物，刺激性很強的藥物不能作肌內(nèi)注射。3．準確選擇臀部、上臂部的肌內(nèi)注射位置，避開神經(jīng)及血管。為兒童注射時不宜選擇臀大肌。4．在注射藥物過程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛，應(yīng)考慮注入神經(jīng)內(nèi)的可能性，須立即改變進針方向或停止注射。5．對中度以下不完全神經(jīng)損傷要用非手術(shù)治療法，行理療、熱敷，促進炎癥消退和藥物吸收。三、局部或全身感染(一)發(fā)生原因

注射部位消毒不嚴格，注射用具、藥物被污染等，可導(dǎo)致注射部位或全身發(fā)生感染。

(二)臨床表現(xiàn)在注射后數(shù)小時局部出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛。局部壓痛明顯。若感染擴散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，病人出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等。

(三)預(yù)防及處理1、操作過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，嚴格執(zhí)行一人一針一管。2、出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗生素。四、針口滲液(一)發(fā)生原因

反復(fù)在同一部位注射藥液，每次注射藥量過多，局部血液循環(huán)差，組織對藥液吸收緩慢。

(二)臨床表現(xiàn)注射時有少量液體自針眼流出，拔針后液體流出更明顯。

(三)預(yù)防及處理1．選擇合適注射部位。選擇神經(jīng)少、肌肉較豐富之處。2．掌握注射劑量。每次注射量以2—3ml為限，不宜超過5ml。3．每次輪換部位。避免同一部位反復(fù)注射。4．注射后及時熱敷、按摩，加速局部血液循環(huán)，促進藥液吸收。五、針體折斷

(一)發(fā)生原因1．針頭質(zhì)量差，如針頭過細、過軟；針頭鈍，欠銳利；針頭有鉤；針頭彎曲等；或針頭消毒后重復(fù)使用。2．進針部位有硬結(jié)或瘢痕。3．操作人員注射時用力不當(dāng)。(

病人感覺注射部位疼痛。若針體折斷，則折斷的針體停留在注射部位上，病人情緒驚慌、恐懼。(三)預(yù)防

1、選擇粗細適合、質(zhì)量過關(guān)的針頭。針頭不宜反復(fù)消毒，重復(fù)使用。2、選擇合適的注射部位，應(yīng)當(dāng)避開皮膚有炎癥、硬結(jié)、瘢痕等部位注射。對經(jīng)常注射的患者，應(yīng)當(dāng)更換注射部位。

3、協(xié)助病人取舒適體位，操作人員注意進針手法、力度及方向。4、注射時勿將針梗全部刺入皮膚內(nèi)，以防針梗從根部銜接處折斷。

（二)臨床表現(xiàn)（四）、處理流程肌肉注射過程中發(fā)生針體折斷護士迅速固定局部組織，保持鎮(zhèn)靜，通知醫(yī)生評估穩(wěn)定患者情緒用無菌止血鉗將斷端針體夾出、處理創(chuàng)面記錄上報科室護士長，協(xié)助不良事件上報1、殘余藥量；2、注射器針頭長度；3、注射部位的皮膚；4、藥液劑型及注射藥量5、患者的生命體征；6、患者心理狀況。囑患者保持注射體位不動，勿移動肢體或做肢體收縮動作發(fā)生時間，患者出現(xiàn)癥狀，處理及護理措施，效果及目前患者情況如斷端針體已完全埋入體內(nèi)，協(xié)助醫(yī)生在X線下通過手術(shù)將針體取出再次核對藥物及注入藥量；評估斷針針體，確?；颊唧w內(nèi)無殘留；保留斷針針體，肌肉注射并發(fā)癥——斷針處置操作技術(shù)【評估】1．發(fā)生斷針前：評估患者病情、心理狀態(tài)、合作程度、環(huán)境、藥物性質(zhì)2．發(fā)生斷針時：1)使用中注射器、針頭損壞情況。檢查針頭刺入體內(nèi)的長度，及斷針針體有無完全埋入體內(nèi)。2)注射部位或局部皮膚情況。再次檢查注射部位是否正確；患者局部皮膚有無炎癥、硬結(jié)、瘢痕；針尖有無刺及骨質(zhì)。3)藥液劑型及注射藥量。評估藥液性質(zhì)(水性、油性、膠體等)、濃度及刺激性；再次核對醫(yī)囑以備評估注射入患者體內(nèi)的劑量4)了解患者心理狀況及評估患者主訴，觀察患者生命體征及其有無驚慌、緊張等不良情緒?！緶蕚洹孔o士：著裝整潔、儀表端莊，洗手、戴口罩。物品：治療車、快速手消液、治療盤內(nèi)(棉簽、安爾碘、75%灑精、彎盤、抽吸好藥液)、無菌持物鉗、護理記錄單環(huán)境：光線充足、安全、安靜、注意遮擋患者。體位：肌肉注射體位，注意保暖。肌肉注射并發(fā)癥——斷針處置操作技術(shù)肌肉注射并發(fā)癥——斷針處置操作技術(shù)【操作流程】核對醫(yī)囑→檢查藥物及滅菌物品→注射前、再次核對→協(xié)助患者取體位→正確選擇注射部位→消手→注射部位皮膚消毒方法正確→排氣手法正確→注射部位定位準確→進針→注射過程中，發(fā)生針頭折斷→固定局部組織，防止針頭斷端在患者體內(nèi)移位（10分）→通知醫(yī)生→醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜→評估患者局部及全身情況→同時穩(wěn)定患者情緒→囑患者保持注射體位不動，勿移動肢體或做肢體收縮動作（10分）

→迅速用無菌止血鉗將斷端針體夾出→按消毒原則處理創(chuàng)面→如斷端針體已完全埋入體內(nèi)→協(xié)助醫(yī)生在X線下通過手術(shù)將針體取出（10分）

→再次核對藥物確認注入藥量→評估斷針針體，確?；颊唧w內(nèi)無殘留→保留斷針針體，以備再次評估→協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單元→做好病人心理護理→洗手→記錄(事件經(jīng)過及處理過程)→清理用物→保留斷針，上報科室護士，長，協(xié)助不良事件上報。肌肉注射并發(fā)癥——斷針處置操作技術(shù)2．操作過程中處理正確；1．評估準確，操作熟練，動作輕重適宜，部位準確；3．做好病人心理護理。評價一二三肌肉注射并發(fā)癥——斷針處置操作技術(shù)【注意事項】1．評估環(huán)境，確保環(huán)境安全，溫、濕度適宜；2．一旦發(fā)生針體斷裂，醫(yī)護人員要保持鎮(zhèn)靜，立即用一手捏緊局部肌肉，囑病人放松，保持原注射體位，勿移動肢體或做肌肉收縮動作。3．夾取針頭斷端應(yīng)使用無菌止血鉗；4．如斷端針體己完全埋入體內(nèi)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。肌肉注射并發(fā)癥——斷針處置操作技術(shù)【相關(guān)知識點】肌肉注射的注意事項有哪些?答：l．嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作；2．注射時勿將針梗全部刺入以防止從根部銜接處折斷；3．2歲以內(nèi)的嬰幼兒宜選用臀中肌、臀小肌注射；4．交替使用注射部位；5．注意藥物配伍禁忌。鼻飼并發(fā)癥鼻飼技術(shù)：是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從胃管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水、藥物的方法。保證病人攝入足夠的營養(yǎng)，以利早日康復(fù)。用于不能經(jīng)口進食的患者（昏迷、口腔疾患、拒絕進食）。一、腹瀉(一)發(fā)生原因：1．鼻飼液過多引起消化不良性腹瀉。2．流質(zhì)內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。3．灌注的速度太快，營養(yǎng)液濃度過大，溫度過高或過低，刺激腸蠕動增強。4．鼻飼液配制過程中未嚴格遵循無菌原則，食物被細菌污染，導(dǎo)致腸道感染。5．對牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。(二)臨床表現(xiàn)病人大便次數(shù)增多，部分排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢進。(三)預(yù)防及處理1．鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染。2．鼻飼液溫度以38—40℃最為適宜。3．注意濃度、容量與滴速。4．認真詢問飲食史，原來胃腸功能差或從未飲過的飲食要慎用。5．嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。6．腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干燥。二、胃食管反流、誤吸胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險的并發(fā)癥，不僅影響營養(yǎng)供給，還可致吸人性肺炎，甚至窒息。三、便秘(一)發(fā)生原因長期臥床的患者胃腸蠕動減弱，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收造成大便干結(jié)、堅硬和排出不暢。(二)臨床表現(xiàn)：大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。(三)預(yù)防及處理1．調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果攝人。2．必要時用開塞露20ml，果導(dǎo)或低壓灌腸等。四、鼻、咽、食道黏膜損傷和出血(一)發(fā)生原因1．反復(fù)插管或因病人煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽及食道黏膜。2．長期留置胃管對黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。(二)臨床表現(xiàn)咽部不適，疼痛，吞咽障礙，難以忍受，鼻腔留出血性液，部分病人有感染癥狀，如發(fā)熱。(三)預(yù)防及處理1．對長期留置胃管者，選用聚氯酯和硅膠胃管，質(zhì)地軟，可減少插管對黏膜的損傷。2、置管動作要輕柔。3、每日行兩次口腔護理，每周更換胃管一次，晚上拔出，次晨再由另一鼻孔插入。4、鼻腔黏膜損傷引起的出血量較多時，用紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可霧化吸人以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物，如H2受體阻滯劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑洛賽克等。五、胃出血(一)發(fā)生原因1、重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。2．注入食物前抽吸過于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。3．患者躁動不安，體位不斷變化，胃管的反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷。(二)臨床表現(xiàn)輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血，出血量較多時呈陳舊性咖啡色血液，嚴重者出現(xiàn)休克。(三)預(yù)防及處理1．重型顱腑損傷患者可預(yù)防性使用制酸藥物，鼻飼時間間隔不宜過長。2．注食前抽吸力量適當(dāng)。3．牢固固定鼻胃管，躁動不安的病人可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。4．病人出血停止48h后，無腹脹、腸麻痹，能聞及腸嗚音，胃空腹潴留液<lOOml時，方可慎重開始喂養(yǎng)，初量宜少，每次<15ml，每4—6h一次。六、胃潴留(一)發(fā)生原因一次喂飼的量過多或間隔時間過短，而患者因胃腸蠕動減慢，胃排空障礙，營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)(重型顱腦損傷患者多發(fā))。(二)臨床表現(xiàn)腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見胃潴留量>150ml，嚴重者可引起胃食管返流。(三)預(yù)防及處理1．每次鼻飼的量不超過200ml．間隔時間不少于2小時。2．每次鼻飼完后，可協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，以防止潴留胃內(nèi)的食物返流人食管。3．在患者病情許可的情況下，鼓勵其多床上及床邊活動，促進胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運行，預(yù)防和減輕胃潴留。4．增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安60mg每6小時一次，加速胃排空。

七、呼吸、心跳驟停(一)發(fā)生原因1、患者既往有心臟病、高血壓病等病史，合并有慢性支氣管炎的老年患者，當(dāng)胃管進入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進而誘發(fā)嚴重心律失常。2．插管時惡心嘔吐較劇，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量驟增，導(dǎo)致心臟負荷過重所致。3．患者有昏迷等腦損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發(fā)生障礙。胃管刺激咽部，使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起病人屏氣和呼吸道痙攣，致通氣功能障礙。4．處于高度應(yīng)激狀態(tài)的患者對插胃管這一刺激反應(yīng)增強，機體不能承受，導(dǎo)致功能進一步衰竭，使病情惡化。(二)臨床表現(xiàn)插管困難，患者突發(fā)惡心嘔吐，抽搐，雙目上視，意識喪失，面色青紫，血氧飽和度下降，繼之大動脈(頸動脈、股動脈)搏動消失，呼吸停止。(三)預(yù)防及處理1．對有心臟病史患者插胃管須謹慎小心。2．在患者生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定時，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。3、操作要輕穩(wěn)，快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激。操作中嚴密監(jiān)測生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施八、血糖紊亂；水、電解質(zhì)紊亂(一)發(fā)生原因:鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。(二)臨床表現(xiàn)：血糖、水、電解質(zhì)紊亂的相應(yīng)癥狀。預(yù)防及處理：1、嚴格記錄出入量，以調(diào)整營養(yǎng)液的配方．鼻飼配方盡量由營養(yǎng)師配制2．監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。3．尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時給予靜脈補鉀，防止出現(xiàn)低血鉀。九、食管狹窄(一)發(fā)生原因1.鼻飼時間過長，反復(fù)插管及胃管固定不當(dāng)，或因咳嗽等活動的刺激造成食管黏膜損傷發(fā)生炎癥、萎縮所致。2．胃食管反流導(dǎo)致反流性食管炎，嚴重時發(fā)生食管狹窄。(二)臨床表現(xiàn)拔管后飲水出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難。(三)預(yù)防及處理1．盡量縮短鼻飼的時間，盡早恢復(fù)正常飲食。2．插管時動作要輕、快、準，避免反復(fù)插管。插管后牢固固定，咳嗽或劇烈嘔吐時將胃管先固定，以減少胃管上下活動而損傷食管黏膜。3．拔管前讓患者帶管訓(xùn)練喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢復(fù)即可拔管。4．食管狹窄者行食管球囊擴張術(shù)，術(shù)后飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡。鼻飼并發(fā)癥——誤吸(一)發(fā)生原因1．體弱、年老或有意識障礙的病人反應(yīng)差，賁門括約肌松弛而造成反流。2．患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起反流。3．吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸人氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸人性肺炎。(二)臨床表現(xiàn)在鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳、氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸人性肺炎患者體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張。(三)預(yù)防1.選用管徑適宜的胃管，堅持勻速限速滴注。2.昏迷病人翻身應(yīng)在管飼前進行，以免胃因受機械性刺激而引起反流。3.對危重患者，管飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。管飼時和管飼后取半臥位，借重力和坡床作用可防止反流。4.喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥（嗎丁啉、西沙必利、滅吐靈）可解決胃輕癱、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。在鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量。鼻飼過程中保持頭高位（30-40°）或抬高床頭20-30°，能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。(三)處理流程鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳或喘憋立即停止鼻飼、將患者頭偏向一側(cè)、叩背評估患者、通知醫(yī)生搖低床頭、用負壓吸引吸凈鼻飼液安撫患者、觀察生命體征遵照醫(yī)囑給予搶救用藥及處理記錄1、口唇有無發(fā)紺；2、口腔內(nèi)殘留鼻飼液；3、生命體征1、心率、呼吸、血氧飽和度等情況；2、口唇、面色；3、口腔內(nèi)殘留鼻飼液；4、吸出物色、性、量發(fā)生時間，患者出現(xiàn)的癥狀，處理及護理措施，效果及目前生命征如患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇、氣管插管、加壓給氧等急救措施鼻飼并發(fā)癥——誤吸處置操作技術(shù)【評估】1．鼻飼操作評估：評估患者病情、心理、意識狀態(tài)及合作程度、患者鼻腔黏膜有無異常、傾聽病人的需要和反應(yīng)2．發(fā)生誤吸時評估：1)了解患者病情(年齡、意識、是否行氣管插管或切開、既往病史等)2)評估患者體位、鼻飼量、頻次或鼻飼滴入速度，胃管管徑及胃管是否在位，鼻飼中患者出現(xiàn)嗆咳或喘憋程度3)患者有無呼吸加快、口唇紫紺、口腔或鼻腔及痰液中有鼻飼液殘留物情況鼻飼并發(fā)癥——誤吸處置操作技術(shù)【準備】護士：著裝整潔、儀表端莊，洗手、戴口罩。物品：1．已配置好的鼻飼液200ml(38—40。C)、治療盤、注射器、聽診器、治療巾、彎盤,紗布數(shù)塊、溫開水200ml2．吸痰用物：一套中心吸痰裝置或負壓吸引器、吸痰管、生理鹽水、無菌紗布、無菌手套、(必要時備開口器、壓舌板、舌鉗等)環(huán)境：整潔、安全、安靜，溫、濕度適宜體位：鼻飼時半坐位或抬高床頭30。，誤吸發(fā)生后，昏迷、神智不清的患者平臥頭偏向一側(cè)或頭低右側(cè)臥位(根據(jù)病情)鼻飼并發(fā)癥——誤吸處置操作技術(shù)【操作流程】準備好鼻飼用物推車至病房→核對→調(diào)整患者體位(半坐位或抬高床頭30。)→檢查胃管長度及固定情況，檢查有無胃潴留情況，檢查胃管是否在胃內(nèi)(有三種方法)→注入溫水30-50m1→注入鼻飼液→鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳或喘憋→立即停止鼻飼→安撫患者→叩拍背部→按評估要求立即進行評估→通知醫(yī)生→搖低床頭→連接吸引裝置，調(diào)節(jié)負壓、負壓吸引→盡可能吸出氣道、口、鼻內(nèi)誤吸物→氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引→如患者出現(xiàn)神志不清，呼吸、心跳停止時，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇、氣管插管、加壓給氧、心電監(jiān)護等急救措施→遵照醫(yī)囑給予搶救用藥→觀察呼吸、心率及缺氧癥狀，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理→協(xié)助正確體位→再次確認及處理胃管，待病情允許再行管飼→記錄(病情→處理→轉(zhuǎn)歸過程)鼻飼并發(fā)癥——誤吸處置操作技術(shù)1．評估準確，操作熟練、規(guī)范，動作輕重適宜，處理及時有效；3．操作過程中注意觀察患者病情變化；2．患者臥位及處理及時正確，符合要求；【評價】鼻飼并發(fā)癥——誤吸處置操作技術(shù)【注意事項】1．吸引時動作輕柔、迅速、敏捷。2.從氣管套管內(nèi)吸引時，開始和結(jié)束時應(yīng)加大氧流量再分離呼吸機導(dǎo)管，一次吸引時間不可超過15秒，連續(xù)吸引不超過3次，如需繼續(xù)吸引，應(yīng)間隔2-3分鐘。3.吸引過程中注意觀察患者的面色、呼吸、血氧飽和度，觀察吸出物的顏色、性狀、量。鼻飼并發(fā)癥——誤吸處置操作技術(shù)【相關(guān)知識點】臨床工作中，哪些患者容易出現(xiàn)誤吸?l．意識不清或格拉斯哥昏迷評分較低(<9分)的患者或認知行為受損(意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等)患者。2．腦血管疾病、老年癡呆癥患者有拔出管道(鼻導(dǎo)管、吸氧管、胃管等)的可能引起誤吸。3．患者使用了鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗抑郁、降壓、利尿、降糖、導(dǎo)瀉、擴張血管等藥物后。4．患者有食道及胃腸疾病以及肢體的運動、感覺障礙。5．回抽胃液，胃內(nèi)殘留液大于100ml，曾經(jīng)有誤吸史。一、注意事項

勿在有毒氣體環(huán)境中使用。使用簡易人工呼吸器前必須清除呼吸道異物及分泌物。觀察患者胸廓起伏是否與擠壓頻率一致。觀察患者面部與嘴唇發(fā)紺是否有變化。安有儲氣袋時要注意袋體是否充滿或扁平。觀察胃區(qū)是否脹氣，避免過多氣體擠壓到胃部而影響呼吸的改善。慢阻肺、呼吸窘迫綜合癥呼吸比為1:2-3;呼吸頻率、潮氣量均可適當(dāng)少一些。經(jīng)由透明蓋，觀察單向閥是否正常運行，經(jīng)由面罩透明部分觀察患者嘴唇與面部顏色的變化，在呼氣當(dāng)中，觀察面罩內(nèi)是否霧氣狀，密切觀察病人對呼吸器的適應(yīng)性，胸部聽診呼吸，生命體征，氧飽和度。在無氧源的情況下必須卸下儲氧袋。簡易人工呼吸器屬急救物品，保證性能完好，完好率100%處于應(yīng)急狀態(tài)。簡易人工呼吸器相關(guān)知識

簡易人工呼吸器相關(guān)知識胸廓不能抬起的原因：①氣囊是壞的，氣體未進入面罩未扣緊，在漏氣②氣道未開放正確，氣無法進入肺內(nèi)③潮氣量不足，胸廓無法抬起二、確定通氣是否有效（一）、通氣量足夠的初步判斷：以病人胸廓能抬起為準；

（二）、使用簡易呼吸器過程中觀察以下內(nèi)容：1.儲氧袋:是否充盈膨脹。若發(fā)現(xiàn)壞了①更換、②卸下儲氧袋進行無氧通氣；2.鴨嘴閥:通過簡易呼吸器氣透明部分觀察。若壞了，更換簡易呼吸器或做人工呼吸；3.通過面罩觀察口唇有無變化；4.病人呼氣過程中面罩有無霧氣產(chǎn)生；5.觀察胸廓起伏與擠壓頻率是否一致：若不一致，吸呼比未掌握好。6.觀察胃區(qū)有無胃脹氣，胃脹氣發(fā)生原因：①擠壓過快②氣道未打開。（三）、使用簡易呼吸器后無效果：排除以上原因后，使用簡易呼吸器后無效果，說明病人自身病情惡化。若以上措施無效：準備氣管插管、環(huán)甲膜穿刺針、行CPR等。三、怎樣檢測簡易呼吸器①球體：用手擠壓，彈性良好。（取下單向閥和儲氣閥，擠壓球體，將手松開，球體應(yīng)很快的自動彈回原狀。②鴨嘴閥：工作正常。③進氣閥測試：