壓瘡病人相關(guān)護理新理念

壓瘡患者的護理書本上壓瘡的定義是？壓瘡是機體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧、營養(yǎng)不良，失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。

2007年NationalPressureUlcerDefintion壓瘡定義

●壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。●有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)。

●但這些因素所起的重要性有待于探索。

2009年NPUAP/EPUAP定義由于壓力和/或壓力伴有剪切力所致的骨突表面以及皮下組織局限性損傷。你的知識儲備中壓瘡分幾期？請在此鍵入您自己的內(nèi)容炎性浸潤期

分期瘀血紅潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷階段Ⅰ(StageⅠ)階段Ⅱ(StageⅡ)階段Ⅲ(StageⅢ)階段Ⅳ(StageⅣ)難以分期的損害可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損傷局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)绾旨t色，或?qū)е鲁溲运?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的潮濕、發(fā)熱或冰冷。練習(xí)左足跟2處壓瘡紫色水泡皮膚完整皮膚溫度低問題：如何分期?請說明理由答案清創(chuàng)1月后左足跟上3期壓瘡左足跟下4期壓瘡階段Ⅰ在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼階段Ⅱ部分皮層缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的水皰階段Ⅲ全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同

鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍

但骨或肌腱不可觸及或無外露四因素理論組織缺血壞死學(xué)說再灌注損傷學(xué)說淋巴系統(tǒng)功能受損學(xué)說組織細(xì)胞機械性變形學(xué)說壓瘡現(xiàn)患率壓瘡是威脅活動受限人群生命危險的因素，70%壓瘡發(fā)生于>65歲的人群神經(jīng)功能受損或重病的年輕患者是易患人群醫(yī)院中壓瘡的現(xiàn)患率為4.7%—32.1%護理機構(gòu)壓瘡現(xiàn)患率為8.5%—22%

摩擦力是兩個物體表面互相移動產(chǎn)生的機械力當(dāng)個體不能自主抬起身體并且在此狀況下移動時將有發(fā)生摩擦傷的高度危險摩擦?xí)茐慕琴|(zhì)層的屏障功能引起淺層組織損傷摩擦力發(fā)生的時機和危害

剪切力發(fā)生的時機和危害剪切力是垂直力大于平行力共同作用于皮膚，引起深部組織損害如肌肉的機械力剪切力常發(fā)生于床頭抬高時個體向下滑動的過程中當(dāng)體表組織固定時，附著于骨的組織被轉(zhuǎn)移向某個方向→深部組織損害

壓瘡好發(fā)于什么時間？在治療性醫(yī)院中，壓瘡常發(fā)生于住院后的最初24h，ICU病人壓瘡發(fā)生于住入72h內(nèi)。15﹪的老年病人壓瘡發(fā)生于住院第一周內(nèi)重癥兒童在入院第1天發(fā)生壓瘡長期護理機構(gòu)壓瘡發(fā)生在入院后的最初4周內(nèi)

降低壓瘡發(fā)生的危險減少摩擦和剪切（NPUAP/EPUAP.2009)潤滑劑，透明膜或水膠體敷料可降低摩擦傷30例老年病人足跟部預(yù)防研究水膠體敷料能明顯降低剪切力水膠體敷料和透明膜敷料均不能降低組織內(nèi)部壓力減少消除來自管道、氧氣面罩、導(dǎo)尿管、頸圍石膏所等醫(yī)療裝置的壓力頸圍、水液體敷料或透明膜能預(yù)防皮膚損傷

減少受壓為臥床和坐輪椅者制定翻身時間表使用彈性泡沫床墊每4h翻身1次與不用壓瘡墊每2h翻身1次均能降低壓瘡發(fā)生翻身頻率應(yīng)根據(jù)個體的活動能力/移動能力和整體健康狀況而確定在骨突表面如膝部可墊軟枕或軟墊急性脊髓損傷者由于有微血管功能障礙需要比2h更頻繁的翻身

坐輪椅者的減壓坐骨結(jié)節(jié)有壓瘡者應(yīng)限制坐輪椅時間并使用椅墊、水氣墊或凝膠墊限制坐輪椅時間每天3次，每次少于60min處于壓瘡危險者坐位每次不能長于2h向前傾斜體位是最有效的減壓技術(shù)從椅墊上抬離臀部

椅子的裝置

被限制在輪椅上的病人，由于座位表面要承受大約75﹪的體重，故坐骨結(jié)節(jié)很容易發(fā)生褥瘡建議使用壓力緩解裝置：氣墊、水墊、海綿

輪椅上加氣墊或海綿墊幫助患者至少每小時變化一次體位或放回床上

足跟部位減壓足跟保護裝置應(yīng)該使足跟完全懸空腓腸肌下墊枕頭或水袋減輕足跟壓力病人躁動時需要使用特殊的足跟保護裝置手術(shù)病人需要特別關(guān)注足跟保護毛巾或床單卷不能減壓卻能增壓

瓦解足跟壓力的裝置與其他骨性隆起比較，足跟有更高的接觸面壓力研究測量足跟壓力40mmHg―100mmHg提示足跟需要額外的保護使用枕頭壓在腓腸肌下而保證足跟離開床面。而有效地降低足跟接觸面壓力

充水的手套Willams研究了40例病人，比較了足跟在床墊上和充滿260ML水的乳膠手套上的壓力差異結(jié)果發(fā)現(xiàn)足跟放在充水的手套上時壓力平均增加12.5﹪充水的手套有一定程度的壓力緩解，但低于52mmHg時，不足以取得治療性的壓力充水的手套

如何避免剪切力？當(dāng)床頭被抬高50到60度時，會發(fā)生剪切力床頭抬高不能超過30度，以免發(fā)生剪切力不直接壓迫轉(zhuǎn)子可降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力避免病人在床上90度側(cè)臥位壓迫大轉(zhuǎn)子的體位，而用30度的體位當(dāng)使用30度傾斜體位時接觸壓力被轉(zhuǎn)為褥瘡發(fā)生低風(fēng)險區(qū)域，如臀部肌肉，可降低比骨隆起區(qū)高3.5倍的壓力

全身減壓(使用減壓床墊)IunageCarrier等2008年對5種不同床墊有專業(yè)護士使用評價標(biāo)準(zhǔn)床墊使用后壓力最高＞100mmhg泡沫床墊、凝膠墊和水墊壓力均低于標(biāo)準(zhǔn)墊減壓墊是否有效的評價標(biāo)準(zhǔn)：坐或臥位時如果減壓墊厚度小于1英尺就不能有效減壓，有減壓危險者應(yīng)該放置減壓墊

傷口的二維測量傷口的大小：長、寬測最長和最寬：從頭到腳為長不規(guī)則需多測量

傷口的三維測量線性測量：長、寬、高傷口的高度：垂直于皮膚表面的深度

瘺管、竇管、潛行的定義瘺管：兩個空腔臟器之間或從一個空腔器官到皮膚之間的通道竇管：周圍皮膚和傷口基底之間形成的縱行腔隙能探到腔隙的底部/盲端潛行：傷口皮膚邊緣與傷口基底之間的袋狀空穴

潛行的記錄：12點到3點有3cm潛行

傷口顏色的記錄用1/4、2/4、3/4、4/4，或100﹪、75﹪、50﹪、25﹪描述混合傷口描述：黑黃傷口75﹪黑、25﹪黃哪個多哪個可放在前

記錄的注意事項

成員之間一致按規(guī)定記錄：看到？教給？做了？對治療護理的反應(yīng)？病人參與？醫(yī)囑？（二）發(fā)病原因：1、壓力因素（1）垂直壓力：局部組織的持續(xù)的垂直壓力是引起壓瘡的最重要的原因。與壓力的大小和時間成正比關(guān)系。（2）摩擦力：由兩層相互接觸的表面發(fā)生的相對移動而產(chǎn)生。（3）減切力：骨骼及深層組織由于重力作用會向下滑行，而皮膚及表層的組織由于摩擦力的緣故仍停留于原位，使兩層組織產(chǎn)生相對移位而引起。2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激3、營養(yǎng)狀況差4、年齡：老年人皮膚松弛，干燥，缺乏彈性，皮膚脂肪萎縮，變薄，皮膚易損性增加5、體溫升高代謝增加，組織缺氧加重。6、石膏、夾板或牽引時固定過緊或肢體有水腫時，易至血液循環(huán)受阻，而至壓瘡。（三）分期和臨床表現(xiàn)：1、一期：淤血紅潤期，乃初期。局部出現(xiàn)紅腫熱痛或麻木，解壓30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。為可逆性改變。2、二期：炎性浸潤期，紅腫部位繼續(xù)受壓，血循環(huán)仍未改善，局部靜脈淤血，皮膚的表皮層、真皮層或倆者發(fā)生損傷壞死。呈紫紅色，皮下硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰。有痛感。3、三期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。水泡擴大，破潰，真皮層有黃色滲液，甚至膿液覆蓋，淺組織壞死，形成潰瘍。痛感加重。4、四期：壞死潰瘍期，為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可深及周圍，甚至骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血易至膿毒敗血癥，至全身感染，危及生命。（四）評估：1、綜合評估高?；颊摺＃?）神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（2）老年患者（3）肥胖患者（4）身體衰弱、營養(yǎng)不良患者（5）水腫患者（6）疼痛患者（7）石膏固定患者（8）大小便失禁患者（9）發(fā)熱患者（10）使用鎮(zhèn)靜藥物患者2、綜合評估危險因素及易患因素。

Bｒａｄｅｎ和Ｎｏｒｔｏｎ評分法綜合評估易患部位。多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。如枕骨粗隆、骶尾部、足跟部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處等。（五）預(yù)防1、定時翻身，2-3小時翻身一次，必要時30分鐘翻身一次。2、骨隆突處避免長期受壓。保護此處皮膚?？捎妹奕?、小米袋子、氣墊褥、水褥、羊皮褥或軟枕墊于受壓處。3、石膏、夾板或牽引固定者應(yīng)隨時觀察局部狀況及指（趾）甲顏色、溫度的變化，認(rèn)真聽患者的反映，及時調(diào)節(jié)松緊。4、使用便器避免拖、拉、推動作，勿硬塞，硬拉。5、保護皮膚：適當(dāng)使用潤膚品，保持皮膚及床鋪的清潔干燥。6、促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)：每日行主動和被動地全范圍的關(guān)節(jié)運動練習(xí)，變換體位后可行按摩，以促進(jìn)靜脈回流，但已受壓發(fā)生反應(yīng)性充血的皮膚組織不主張按摩，因此時軟組織已受損傷，實施按摩可造成深部組織的損傷。7、增進(jìn)全身營養(yǎng)，三高飲食。8、健康教育：使患者及家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能，經(jīng)常改變體位、翻身、自行檢查皮膚及保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生等。（六）治療和護理措施1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。加強心理護理。2、局部治療與護理：（1）淤血紅潤期：去除致病原因，防止壓瘡再發(fā)展。增加翻身次數(shù)，避免局部長期受壓，改善局部血液循環(huán)。床鋪平整，干燥，無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激。加強營養(yǎng)。（2）炎性浸潤期：保護皮膚，防止感染的發(fā)生。除上述措施外，對出現(xiàn)水泡的皮膚行護理，未破的小水泡應(yīng)盡量減少摩擦，防止破裂、感染，使其自行吸收；