腰椎連結(jié)紊亂綜合征臨床路徑(三門峽職工康復(fù)醫(yī)院)

..PAGE4.v.腰椎連結(jié)紊亂綜合征臨床路徑一、腰椎連結(jié)紊亂綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象.第一診斷為腰椎連結(jié)紊亂綜合征行坐式牽引正脊法(二)診斷依據(jù)根據(jù)?臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)?〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生〕，?外科學(xué)〔第一版〕?〔大學(xué)醫(yī)學(xué)〕和我院“坐勢(shì)牽引正脊法治療脊柱連結(jié)紊亂性疾病技術(shù)的根本理念〞。1.病史:有腰椎連結(jié)〔椎間盤、小關(guān)節(jié)、韌帶等〕紊亂的臨床病癥，如腰痛、單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的病癥.及或有腰部急慢性損傷史。2.體征:有腰椎連結(jié)紊亂的陽(yáng)性體征。如：腰椎屈曲度改變，腰椎棘突間隙處壓痛、單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷的陽(yáng)性體征.3.影像學(xué)檢查:有腰椎連結(jié)紊亂的表現(xiàn).如椎間盤形態(tài)改變〔椎間盤萎縮、血管翼形成、彈性減弱、椎間盤膨出、髓核突出、髓核變性等〕、、小關(guān)節(jié)位移或退變〔關(guān)節(jié)突增生肥大、關(guān)節(jié)軟骨破壞間隙變窄、關(guān)節(jié)內(nèi)真空、關(guān)節(jié)面毛糙硬化、關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)囊鈣化等〕、椎體位移或退變〔椎體緣增生、骨贅形成等〕韌帶退變〔如黃韌增生肥厚鈣化〕等臨床表現(xiàn)。(三)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷符合腰椎連結(jié)紊亂綜合征.2.經(jīng)臨床醫(yī)師判斷到達(dá)住院標(biāo)準(zhǔn)，需要住院治療，本人同意承受坐勢(shì)牽引正脊法治療者。3.無(wú)尿便障礙、神經(jīng)麻痹、突出物過大、椎管狹窄嚴(yán)重、椎體位移1度以上、軀干部皮膚破潰及合并妊娠等不適合“坐勢(shì)牽引正脊法〞治療的情況.4．如同時(shí)患有其他疾病,但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑.(四)治療方案的選擇及依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)?〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生〕，?外科學(xué)〔第一版〕?〔大學(xué)醫(yī)學(xué)〕和我院上報(bào)并獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)的適宜技術(shù)推廣和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工程—“坐勢(shì)牽引正脊法治療脊柱連結(jié)紊亂性疾病技術(shù)〞。1、坐勢(shì)牽引正脊手法治療；2、復(fù)合物理因子治療；3、藥物治療；4、活動(dòng)與鍛煉。(五)標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-20天.(六)住院期間檢查工程1.必須的檢查工程:(1)血常規(guī),血沉，尿常規(guī);(2)抗鏈“O〞，類風(fēng)濕因子,免疫因子，血糖;(3)心電圖;(4)腰椎正側(cè)位片、腰椎CT及/或MRI.2.根據(jù)患者病情可選擇檢查的工程:(1)肝腎功能，血脂、血粘度、B超、動(dòng)態(tài)心電、動(dòng)態(tài)血壓(老年人或既往有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史者);(2)HLA-B27，頸椎、胸椎、骨盆或其他骨關(guān)節(jié)片，經(jīng)顱多普勒〔既往有相應(yīng)骨關(guān)節(jié)病史或疑心有強(qiáng)直性脊柱炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病需要確診者〕；(3)有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診.3.需要復(fù)查的工程:腰椎正側(cè)位片、CT片，血常規(guī),尿常規(guī).(七)治療1、坐式牽引正脊手法治療：施術(shù)日為入院第2-4天開場(chǎng)，每次間隔5-7天，一般2-3次。(1).術(shù)前腰肌松解方式:局部麻醉或中藥熏蒸.(2).正脊手法:牽引-搖擺抖動(dòng)法，牽引-屈曲推彈法，牽引-背伸扳彈法，牽引-側(cè)屈扳彈法，牽引-旋轉(zhuǎn)捻壓法.其他手法視情況而定.(3).術(shù)后腰圍固定后回病房臥床休息2-6小時(shí)。2、復(fù)合物理因子治療：(1).中藥熏蒸;(2).中藥離子導(dǎo)入;(3).超短波治療;(4).中藥蠟蠟療;(5).艾灸;(6).針刺(電針)，拔罐.根據(jù)患者具體情況,選用2-3種,手法治療后12小時(shí)內(nèi)忌用.3、藥物治療：(1).特殊專藥:溫經(jīng)通絡(luò)協(xié)定方藥;(2).脫水及改善微循環(huán)藥,于第一次手法治療后用藥3天;(3).神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,活血藥,抗炎止痛藥;(4).中草藥;(5).抗菌藥物:有合并癥需應(yīng)用時(shí)按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行.4、活動(dòng)與鍛煉.(八)出院標(biāo)準(zhǔn).1.臨床病癥消失或明顯減輕,日常生活不受影響;2.腰椎曲度恢復(fù),專科病理體征轉(zhuǎn)陰或明顯好轉(zhuǎn).3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥.(九)變異及原因分析.1.合并有頸椎、胸椎連結(jié)紊亂及骨關(guān)節(jié)炎等合并癥者，住院時(shí)間可能延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2.合并有需要同時(shí)治療的高血壓、糖尿病等疾病者，住院時(shí)間可能延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。3.合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎者，按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)展治療。...v.二、腰椎連結(jié)紊亂綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為：腰椎連結(jié)紊亂綜合征患者**：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤20天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天(首次整復(fù)日)主要診療工作詢問病史與體格檢查、書寫病歷完成腰椎正側(cè)位片及CT片開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單,完善工程檢查完成入院病情評(píng)估(首次整復(fù)前一日)確定初步治療方案復(fù)合物理因子與藥物治療腰椎連結(jié)紊亂綜合征安康教育向患者家屬初步交代病情與治療方案上級(jí)醫(yī)師查房整復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備〔局麻或熏蒸〕在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成坐勢(shì)牽引正脊手法整復(fù)與記錄確定進(jìn)一步檢查與治療方案完成病歷收發(fā)室、首次病程記錄與上級(jí)醫(yī)師查房記錄物理與藥物治療合并癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食(普食)體位(自由)物理治療(選用熏蒸,離子導(dǎo)入,超短波等2-3種)?？瞥Ｒ?guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑：腰椎正側(cè)位片、腰椎CT血常規(guī),血沉,抗鏈“O〞，類風(fēng)濕因子,免疫因子，血糖、血脂尿常規(guī)心電圖合并癥相關(guān)檢查(頸椎片,骨盆片,胸片,B超等)必要時(shí)靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等)對(duì)癥處理必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房或相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食(普食)體位(臥位)物理治療(2-3種)?？瞥Ｒ?guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑：麻醉下手法整復(fù)根據(jù)病情相應(yīng)檢查靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等中草藥主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，介紹醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施和獨(dú)特的治療設(shè)備、方法等執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)醫(yī)保記賬術(shù)前心理與術(shù)后生活護(hù)理觀察患者病情變化執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)保記賬病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-8天〔整復(fù)治療間隙〕住院第7-9天〔二次整復(fù)日〕主要診療工作完善工程檢查補(bǔ)充詢問病史、體格檢查及觀察病情變化并記錄確定治療方案(包括合并癥)復(fù)合物理因子治療藥物治療腰椎連結(jié)紊亂綜合征防治知識(shí)介紹完成治療后第一次病情評(píng)估(二次整復(fù)前一天)上級(jí)醫(yī)師查房整復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備〔局麻或熏蒸〕在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成坐勢(shì)牽引正脊手法整復(fù)與記錄確定進(jìn)一步檢查與治療方案物理與藥物治療(合并癥相關(guān)治療〕重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食(普食)體位(自由)物理治療(選用熏蒸,離子導(dǎo)入,超短波等2-3種)?？瞥Ｒ?guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑：合并癥相關(guān)檢查(頸椎片,骨盆片,胸片,B超等)必要時(shí)靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)及合并癥用藥等)對(duì)癥處理上級(jí)醫(yī)師查房中草藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食(普食)體位(臥位)?？瞥Ｒ?guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑：麻醉下手法整復(fù)根據(jù)病情相應(yīng)檢查靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等中草藥主要護(hù)理工作執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)醫(yī)保記賬術(shù)前心理與術(shù)后生活護(hù)理觀察患者病情變化執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)保記賬病情變異□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-14天〔整復(fù)治療間〕住院第12-15天〔三次整復(fù)日〕主要診療工作完善工程檢查觀察病情變化并記錄必要時(shí)調(diào)整治療方案(包括合并癥)物理因子治療藥物治療腰背肌鍛煉完成治療后第二次病情評(píng)估(二次整復(fù)后第六天或第三次整復(fù)前一天)確定是否需要再整復(fù)上級(jí)醫(yī)師查房整復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備〔局麻或熏蒸〕在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成坐勢(shì)牽引正脊手法整復(fù)與記錄確定進(jìn)一步檢查與治療方案物理與藥物治療(合并癥相關(guān)治療〕重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理飲食(普食)體位(自由)物理治療(選用熏蒸,離子導(dǎo)入,超短波等2-3種)?？瞥Ｒ?guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥處理及檢查靜脈給藥(合并癥及改善微循環(huán)等)中草藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食(普食)體位(臥位)?？瞥Ｒ?guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑：麻醉下手法整復(fù)根據(jù)病情相應(yīng)檢查靜脈給藥(合并癥及改善微循環(huán)等)中草藥主要護(hù)理工作執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)醫(yī)保記賬術(shù)后生活護(hù)理觀察患者病情變化執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)保記賬病情變異□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-19天〔整復(fù)治療間隙〕住院第15-20天〔出院日〕主要診療工作觀察病情變化并記錄必要時(shí)調(diào)整治療方案(包括合并癥)物理因子治療藥物治療腰背肌鍛煉完成出院病情評(píng)估(出院前一天)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄確定出院日期通知患者及家屬出院向患者交待出院后考前須知必要時(shí)預(yù)約復(fù)診時(shí)間完成出院總結(jié)并交給患者如果患者不能出院,在病程記錄中說明原