腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

1重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對(duì)住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)2常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大嚴(yán)重創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)3營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)4營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害5ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改6ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變?cè)缙趥?cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變?cè)缙诂F(xiàn)代7危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維8危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床意義保持腸道粘膜的完整性和正常的分泌功能。增加胃腸粘膜的抵抗力。減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位及膿毒癥、MODS發(fā)生率。有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床意義保持腸道粘膜的完整性和正常的分泌功能。10腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)一般處理無改善

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血13腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑一、無創(chuàng)鼻胃管鼻空腸管二、有創(chuàng)胃/空腸造口微創(chuàng)（PEG、PEJ）手術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑一、無創(chuàng)14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑鼻空腸管或鼻十二指腸管

鼻胃管PEJPEG時(shí)間長(zhǎng)于6周誤吸危險(xiǎn)無有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑鼻空腸管或鼻胃管PEJPEG時(shí)間長(zhǎng)于6周誤吸危險(xiǎn)15鼻腸管置入方法1.被動(dòng)等待法：床旁置管至胃，被動(dòng)等待過幽門或應(yīng)用藥物促進(jìn)2.床旁盲插置管至十二指腸和空腸3.X線透視下置管4.胃鏡引導(dǎo)下置管鼻腸管置入方法1.被動(dòng)等待法：床旁置管至胃，被動(dòng)等待過幽門或16第一步：置管至胃禁食4h，吸凈口鼻分泌物，胃復(fù)安10mg肌肉注射。低半臥位或右側(cè)臥位置管，導(dǎo)管沾水潤(rùn)滑常規(guī)置管入胃，判斷在胃腔床旁盲插置管第一步：置管至胃床旁盲插置管17第二步：置管自胃到空腸向胃內(nèi)注入60-100毫升生理鹽水，距鼻孔3～5cm

處左手托喂養(yǎng)管右手輕柔緩慢進(jìn)管。隨著患者每次呼吸運(yùn)動(dòng),喂養(yǎng)管將克服摩擦力而前進(jìn)數(shù)毫米。如緩慢進(jìn)管順利超過75cm,大多數(shù)管端已通過幽門,有輕微突破感，繼續(xù)輕柔進(jìn)管。置管深度85－95cm在十二指腸，回抽有時(shí)見金黃色十二指腸液體，繼續(xù)置管至110－120cm屈氏韌帶，撤導(dǎo)絲，固定。床旁盲插置管第二步：置管自胃到空腸床旁盲插置管18導(dǎo)管通過幽門進(jìn)入腸道判斷方法1、抽：顏色：金黃色；PH值：

PH>7在腸腔（制酸劑干擾）；pH<5提示胃內(nèi)。2、聽：比較不同部位氣過水聲：左上腹聞及管端在胃；上腹中線最響亮管端在胃竇；右上腹音調(diào)較高，管過幽門在十二指腸；管端在十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段,高調(diào)氣過水音移至左下腹。3、感：回抽時(shí)阻力大床旁盲插置管導(dǎo)管通過幽門進(jìn)入腸道判斷方法床旁盲插置管19第三步：確認(rèn)導(dǎo)管位置X線拍片確認(rèn)管道的位置（精標(biāo)準(zhǔn)）。床旁盲插置管第三步：確認(rèn)導(dǎo)管位置床旁盲插置管20注意事項(xiàng)置管時(shí)如遇阻力明顯增加,不應(yīng)盲目用力進(jìn)管；如果阻力突然消失,提示管端折返胃腔。隨著病人呼吸運(yùn)動(dòng)慢慢“送”管，而不是主動(dòng)用力“插”管。床旁盲插置管注意事項(xiàng)床旁盲插置管21腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex(維沃）短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）22要素膳特點(diǎn)氮源為氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無需經(jīng)消化即能吸收，殘?jiān)?，刺激性小，含有必需脂肪酸，屬高滲物質(zhì)，但口感差，比較昂貴。適用于炎癥性腸病、輕型胰腺炎、短腸綜合癥、放射性腸病、下消化道瘺和嚴(yán)重?zé)齻牟∪艘厣盘攸c(diǎn)氮源為氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物。23非要素膳特點(diǎn)以整蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)游離物為氮源的腸內(nèi)營(yíng)制劑。殘?jiān)?，刺激性大，?duì)病人的消化道功能要求較高。其滲透壓為300~450mmol/L,口感較好，口服或管飼均可，使用方便。適用于消化道吸收功能正常者需糾正和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)。非要素膳特點(diǎn)以整蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)游離物為氮源的腸內(nèi)營(yíng)制劑。24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方法連續(xù)灌注法:在喂注泵控制下，24h連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量。濃度由8%開始，逐漸增加到25%；速度由20-60ml/h開始，以后每隔24h增加10ml/h，直至100-125ml/h，開始每4小時(shí)抽吸1次，如胃內(nèi)回抽液超過250～300ml或腸內(nèi)回抽液超過150～200ml，則減量或暫停輸注循環(huán)灌注法:在喂注泵控制下，每天10～15h內(nèi)連續(xù)勻速提供當(dāng)天的配方量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方法連續(xù)灌注法:在喂注泵控制下，24h連續(xù)勻速25腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方法間斷灌注法：每天3-6次，通過重力管或喂注泵分段勻速提供當(dāng)天的配方量。每次管飼前抽吸胃內(nèi)容物1次，如回抽液超過250～300ml，則減量或暫停喂養(yǎng)團(tuán)塊灌注法:每天3-6次，用60ml注射器分頓提供當(dāng)天的配方量。每一管量（<60ml）灌注時(shí)間應(yīng)>15min，每頓100-300ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方法間斷灌注法：每天3-6次，通過重力管或喂注26隨著規(guī)范的臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南的推廣和普及，可有效指導(dǎo)護(hù)理人員的工作，以保證高質(zhì)量開展?？谱o(hù)理工作，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)理的持續(xù)發(fā)展。了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施深入了解并發(fā)癥的預(yù)防，處理

使復(fù)雜操作簡(jiǎn)單化并發(fā)癥下降醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)降低病人能較好耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵隨著規(guī)范的臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南的推廣和普及，可有效指導(dǎo)護(hù)理人27腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥28胃腸道并發(fā)癥

惡心、嘔吐10%-20%腹瀉10%-20%腹脹、便秘胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐10%-20%29惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：30腹瀉A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解——有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾?、谥疚詹涣迹喝缒懙拦Ｗ?、腸道病變/切除

腹瀉A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：31D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過低：低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人①熱水袋②熱水瓶③加熱器E：營(yíng)養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫腸萎縮F：其它因素①感染發(fā)熱②抗生素菌群失調(diào)③營(yíng)養(yǎng)液污染腹瀉D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過低：腹瀉32腹脹、便秘A、脫水B、糞塊干結(jié)C、腸麻痹、梗阻腹脹、便秘A、脫水33感染并發(fā)癥吸入性肺炎胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題吸入性肺炎指在EN過程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤(rùn)影，停EN后癥狀消退腸道細(xì)菌逆向擴(kuò)散可能是另一個(gè)原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運(yùn)動(dòng)等正常的肺部防衛(wèi)機(jī)制，促進(jìn)了鼻咽部分泌物的吸入感染并發(fā)癥吸入性肺炎吸入性肺炎34預(yù)防：頭抬高半臥位床傾斜30°重力滴注/蠕動(dòng)泵控制持續(xù)均勻輸注應(yīng)稀釋開始，逐步適應(yīng)檢查有無胃潴留表現(xiàn)上腹圍測(cè)定：比基礎(chǔ)>8-10cm吸入性肺炎預(yù)防：吸入性肺炎35診斷依據(jù)：①EN時(shí)，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留②EN時(shí)，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無法解釋的浸潤(rùn)影③染料證實(shí)④測(cè)定肺內(nèi)分泌物中含糖量治療：①停止EN②吸除胃內(nèi)容物③鼓勵(lì)咳嗽④如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗⑤支持療法，特別是機(jī)械通氣⑥激素⑦抗生素等吸入性肺炎診斷依據(jù)：吸入性肺炎36機(jī)械方面并發(fā)癥異位機(jī)械損傷堵塞鼻胃/十二指腸/空腸管：與管徑、材料、柔順度、放置時(shí)間等因素相關(guān)異位入氣管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染氣管食管瘺食管靜脈曲張破裂出血管道打結(jié)、不能拔出腸梗阻、穿孔機(jī)械方面并發(fā)癥異位鼻胃/十二指腸/空腸管：37代謝并發(fā)