開放性骨折的治療現狀及進展

開放性骨折的治療現狀及進展志,2開放性骨折是一類常因高能量損傷導致的骨折附近皮膚或黏膜破裂，骨折處與外界相通的骨折，也是創(chuàng)傷骨科中較為常見的具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的復雜損傷。骨折處與外部環(huán)境的溝通可能更易導致感染及骨折畸形愈合，如果得不到正確的評估和適當的治療，便會產生嚴重的后果。盡管在骨折處理和感染預防方面不斷取得進展，但支持目前針對開放性骨折的一些常用治療方法的證據級別仍良莠不齊[1,2,3,4。隨著社會進步，高速運輸工具所引發(fā)的開放性骨折也日趨嚴重復雜，治療的主要目的為盡最大可能保留受傷肢體的完整功能，對于開放性骨折的處理仍是一項極富挑戰(zhàn)性的工作。因此，針對開放性骨折治療中的一些具體問題，通過此次專題組稿，結合國內外開放性骨折治療方式以及此次刊發(fā)的相關論文，本文做一簡要回顧及評論。隨著治療要求的不斷提高，治療原則的不斷變化，開放性骨折的處理也需要專業(yè)化規(guī)范化。'誰來治療以及去哪里治療'這一問題的明確應作為接下來一系列開放性骨折治療的前提和統(tǒng)領。7年版英國《開放性骨折治療指南》指出，對于開放性骨折的患者，應該交由具有重建骨質缺損能力的骨科醫(yī)生及具有重建軟組織缺損能力的整形外科醫(yī)生聯(lián)合處理，即是應送往擁有骨科、整形外科的較大規(guī)模的創(chuàng)傷中心或骨科整形外科?？浦行模ǔ３Ｊ谴蟮膭?chuàng)傷單位）進行規(guī)范化合理治療[5。只有在多學科相互聯(lián)合，在具有相應資質的創(chuàng)傷中心中，開放性骨折患者才有更多機會得到規(guī)范化治療，獲得相對滿意的結果。救開放性骨折的急救對于患者的預后有著至關重要的影響，主要包括兩個方面：初始評估和初始處理。初始評估和處理應依照高級創(chuàng)傷生命支持)原則，在現場或急診室立刻同步進行。當接收到創(chuàng)傷患者時（包括開放性骨折），拯救生命是最為關鍵的第一要務。包括維持患者氣道、呼吸及循環(huán)通暢，保證生命體征平穩(wěn)?；颊咔闆r穩(wěn)定后對損傷進行全面評估和處理。對于開放性骨折需做出系統(tǒng)、仔細和重復的評估，以便在操作或手術之前發(fā)現已存在或進展中的肢體威脅情況，并詳實記錄肢體狀態(tài)[1。評估包括：開放傷口的尺寸、位置和軟組織受累程度，可通過繪圖或拍照的形式進行記錄；完整的神經血管檢查，對于可疑損傷的血管需進行必要的血管檢查；對于筋膜間室綜合征的發(fā)生需始終保持高度的警惕，特別是在高能量損傷的情況下。與Go分度關]為u靠傷口大小，沒有分別評價皮膚、骨骼、肌肉肌腱損傷嚴重程度等諸多B指導意義有限。而其他如O分型等分型系統(tǒng)又存在著過于復雜、不易。急診處理包括：可采用夾板或石膏固定等方式對傷肢進行臨時固定，在急診處理中，臨時外固定支架并不推薦；對于開放性出血傷口，予壓迫止血，應盡量避免使用止血帶（可能會加重缺血和組織損傷）。固定完成后去除傷口污染物，應用無菌輔料覆蓋包扎傷口，此過程應注意無菌操作，以預防院內感染，并不推薦在急診處理中進行對于傷口深部的探查與沖洗。對于所有類型開放性骨折，抗生素均應盡早使用X跨2的骨折[]。創(chuàng)傷口清創(chuàng)的關鍵主要集中在兩個方面：清創(chuàng)時機和清創(chuàng)程度。急診行傷口探查及清創(chuàng)僅當患者出現以下條件時進行：傷口嚴重污染、筋膜間室綜合征、肢體缺血及患者多發(fā)創(chuàng)傷。以搶救生命和搶救肢體為目的進行。當并未出現上述情況時，傷口的清創(chuàng)手術應按照術前計劃執(zhí)行，同時綜合考量患者一般情況，做充分術前準備，手術建議由有一定經驗的高年資醫(yī)生完成。許多文獻報道，臨床上根深蒂固的觀點6h則']在6h與6h計義(0)8,910,1]，于6h時這在h，遵循手術盡早的基本原則。早期、徹底的傷口清創(chuàng)是手術處理開放性骨折中最重要一環(huán)。術中需做到徹底清除除神經、血管外的所有失活組織?；贾枋紫扔璺试硭逑?，止血帶纏繞后暫不加壓，若術中需要立即止血或要求清晰視野再予加壓。當存在大面積皮膚脫套情況時，可予止血帶加壓，以期獲得良好手術視野，需仔細分辨可能移位的神經、血管組織，謹慎操作。沿筋膜張力方向逐層切開以探查深部組織結構，清創(chuàng)按照先外后里、由淺入深的順序，依次對皮膚、皮下、筋膜、肌肉組織、肌腱及骨骼徹底清創(chuàng)，清除所有失活組織。此時可由具有豐富經驗的高年資醫(yī)師對損傷情況做出評估，由骨科及顯微外科醫(yī)師聯(lián)合擬定肢體重建方案。清創(chuàng)效果存疑時應反復清創(chuàng)，不追求早期閉合傷口。術后常規(guī)放置引流。對于皮膚清創(chuàng)可采取相對保守原則，緣于骨組織清創(chuàng)，可保留有軟組織附著且伴出血的骨塊，盡量保留骨膜和關節(jié)面骨塊；對于肌肉，依照''原則，即張力()、顏色(r)、收縮性()和出血狀態(tài)(yob)判斷肌肉活力，同時遵循'有疑問時清除掉'原則予以積極清除。足量且合理的沖洗可有效的清除細菌及其他污染物，也是清創(chuàng)的重要環(huán)節(jié)?？梢酝扑]使用低動力沖洗系統(tǒng)進行，但過高的沖擊力會對骨及軟組織產生破險[。復開放性骨折如何獲得良好的骨折固定是治療的關鍵環(huán)節(jié)。良好的固定是維持骨折復位、促進骨折愈合、實現早期鍛煉及促進功能恢復的重要保證。對于開放性骨折而言除上述治療意義，骨折固定也是減少骨折端的二次損傷、減少污染擴散、便于重要血管、神經、肌腱修復及利于傷口閉合的重要手段。骨折類型和骨折的具體位置(關節(jié)內、干骺端或骨干)、軟組織損傷污染情況及患者一般情況決定了固定方式。在污染輕、骨缺損小能夠一期皮瓣覆蓋或關閉傷口的情況下，可選擇內固定方式，包括接骨板內固定和髓內釘內固定。但無論采用哪種內固定方式，均必須保證內固定物有良好的軟組織覆蓋。當在清創(chuàng)評估中發(fā)現，傷口污染嚴重、骨缺損多、軟組織情況不足以一期閉合創(chuàng)面，需二期行皮瓣治療或關閉傷口時，骨折的固定方式推薦選用外固定支架，這種方式不干擾骨折端，不會進一步增加皮膚軟組織張力，用于治療開放性骨折可降低感染率。用作臨時固定的外固定支架應有計劃轉為內固定，文獻中關于轉內固定的時間間隔尚無統(tǒng)一標準，一般認為5~14d全]議7d為應選擇終末型外固定支架作為終末固定。當傷口污染嚴重、骨質大面積缺損或是多段骨折時，推薦選用終末外固定支架固定，而環(huán)形外固定支架因固定穩(wěn)固、術后便于調節(jié)等優(yōu)點，在復雜開放性骨折中得到廣泛應用。對于肢體毀損嚴重的開放性骨折，常常面臨清創(chuàng)后大段骨缺損、術后并發(fā)骨髓炎、術后骨不連等問題，需二期乃至多次手術來重后2般6移植方式修復合適長度骨缺損。對于嚴重污染、軟組織損傷重、骨缺失的患者，可嘗試采用外固定支架固定、含抗生素骨粉填充加骨搬運方。閉，2017版開后h到軟組織的修復重建，要達到這一標準唯一的辦法就是和整形外科緊密合作[5。目前國內觀點也更傾向于對傷口行早期閉合。對于軟組織條件足以覆蓋創(chuàng)面、損傷較輕的骨折，在完成清創(chuàng)手術、骨折固定處理后，均應首先考慮在術中同時進行一期閉合傷口。目前已被越來越多學者所推薦聯(lián)合運用顯微技術一期皮瓣覆蓋無法直接縫合的創(chuàng)面，較傳統(tǒng)觀念，這種方式相對激進，但可有效地減少院內感染的發(fā)生。在皮瓣修復方式選用得當，血管縫合技術優(yōu)良的條件下，對不伴嚴重傷口污染，而軟組織尚不足以覆蓋創(chuàng)面的開放性骨折，一期行皮瓣修復的o型骨折通常一期使用生物材料進行臨時覆蓋，二期再進行傷口閉合。臨床證據表明，臨床上運用廣泛負壓創(chuàng)面治療技術(d,)臨時覆蓋技術可降低開放性骨折感染率并促進傷口愈合[14]。但需要說明的是技術尚未有確鑿證據證明其遠期療效，且C技過7不能作為替代徹底清創(chuàng)及最終皮瓣覆蓋的治療方式。筆者認為，對于開放性骨折傷口閉合，基本原則是'早期閉合傷口，將開放性骨折轉化為閉合性骨折'；當對早期閉合傷口存在質疑時，應敞開創(chuàng)面，二期關閉。治療始終綜合考量傷口情況、患者全身狀況，尤其是術者技術水。用對于所有類型的開放性骨折，對感染的預防和控制都是決定治療[ ]17版療后1h防感染。即便在轉送途中院前階段中存在因缺乏專業(yè)感控人員而帶來的抗生素使用風險，仍推薦盡早使用抗生素預防感染[5。大量研究證實，過3h后3h用抗生素[]。關于抗生素最佳選用方案，尤其是對于輕度損傷，是否有識[]。2017版英性骨折治療指南建議開放性骨折清創(chuàng)前使用克林霉素或拉維酸至清創(chuàng)術前；傷口清創(chuàng)及骨折處理手術時，建議術中使用拉維酸聯(lián)合慶大霉素或替考拉寧聯(lián)合慶大霉素；傷口關閉時，建議使用替考拉寧聯(lián)合慶大霉[5O對Gutilo第對o、阿莫西林-克拉維酸或氨芐西林-舒巴坦;對有潛在糞便污染的骨折，給予第三代頭孢菌素加甲硝唑、呱拉西三唑巴坦或碳青霉烯17。術后為3每次后額加用3d的抗治療[16,1,19,20除用素外，開放性骨折患者局部應用抗生素也成為近年研究熱點。局部抗生素應用類型包括抗生素鏈珠、抗生素涂層髓內釘、抗生素膠原海綿、含抗生素骨替代材料等。局部使用的抗生素需具備對熱穩(wěn)定、粉末結構、對病原維生素具敏感性等特點，目前應用較多的是慶大霉素、萬古霉素和妥布霉素。妥布霉素因相比慶大霉素未發(fā)現其對骨折愈合[ ]在不良影響，故而更推薦使用[21。全身加局部應用抗生素可明顯降低開放性骨折的感染率[22，但局部抗生素僅作為全身抗生素的補充，不能作為替代，在使用全身抗生素基礎上可加用局部抗生素，但不能僅。結對例GuiloⅢ小腿開放性骨折的患者一期行骨折固定，并利用游離股前外側皮瓣具有不產生新創(chuàng)面、不切取骨折周圍損傷軟組織、不會導致筋膜蒂或血管蒂扭轉及皮瓣表面平整的特點，對患者行游離股前外側皮瓣修復創(chuàng)面，均10結對15例GuⅢ型運用膜誘導技術、皮瓣技術一期重建小腿開放性骨折，靈活地將兩種技術有效結合，運用皮瓣技術解決傷口軟組織覆蓋問題，為膜誘導技術的運用創(chuàng)造條件，顯著縮短治療周期，降低感染率，取得了滿意的效的13保期Iv肢體，逐步推進對嚴重小腿毀損離斷傷的治療，預后滿意。針對開放性骨折對1者采用外固定支架行股骨一期截骨短縮骨延長術的治療方案，為開放性骨折術后并發(fā)癥的處理提出了自己的見解。此外，孫蘊舒從另一角度入手