心臟手術(shù)后并發(fā)急性腎功能損傷的研究進(jìn)展

心臟手術(shù)后并發(fā)急性腎功能損傷的研究進(jìn)展近年來(lái)伴隨著科學(xué)水平的提高心臟外科手術(shù)進(jìn)入了新的紀(jì)元由于手術(shù)理念的革新心臟外科手術(shù)適應(yīng)癥也逐步增寬隨著手術(shù)患者數(shù)量的增加不僅對(duì)外科醫(yī)生手術(shù)難度要求增加了更加對(duì)手術(shù)術(shù)后管理提出了不小的考驗(yàn)而體外（CPCPB力，，能（AK且集。Abtat：nrecntyrs，whteietofsiclvl，cadacsugryhseneedanwreaueofteinoaionfheonetfsrgrytheindicationsofcardiacsurgeryhavebeengraduallybroadened.Withtheincreaseinthenumerofpatintsunegngsugry，itnotonyicestherequirementofsndifficulty，butaloputsforwardthetestofpostoperativemangeen.CBisancayconditionfropenvisonccBsheatcoig，heoyaccns，ndcotnuusblodaclnseiearronandsoonallhaeanimpactontherecoveryofthebodyafteroperation.Therefore，cardiacsurgeryisaccompaniedbymanycomplicationuchasarhyhmaowcadiacotptsndomeacuterenalfunctioninjurandacuterenalfunctioninjur（AKisacommoncomplicationaftercarioulonrybypassBeaueofitshihrkandseecoon，itisonassoiatedwihmutipesytemorganfalureTherforethspperimsocllectandsumarzethercetrserchreorsnauternalinuryafercadiacsrgry.KywrsAeradacreyAcuterenalfunctioninjurCardiopulmonarybypass（eyy）的腎體段。1制因明CPB患者血力定，CPB過(guò)程中涉及到阻斷性病也可能影響腎臟血供（如主動(dòng)脈夾層累計(jì)腎動(dòng)脈開(kāi)口處，圍手術(shù)期大劑量血管活性藥物使用引起有效循環(huán)血量顯著減少腎血管收縮導(dǎo)致腎血流量減少腎（R功臟胞，。CPB術(shù)后患者由于術(shù)中體外循環(huán)機(jī)轉(zhuǎn)流對(duì)血液中紅細(xì)胞變形能力要求增加，而紅細(xì)胞在轉(zhuǎn)流過(guò)程中與人工循環(huán)通路生物材料等的接觸中所產(chǎn)生的不同方向的切向的剪切力增加紅細(xì)胞破裂的風(fēng)險(xiǎn)而手術(shù)本身所引起的應(yīng)激反應(yīng)刺激機(jī)體產(chǎn)生大量?jī)翰璺影啡梭w血液粘稠度升高引起紅細(xì)胞膜的彈性降低隨之變形能力下降，導(dǎo)致大量紅細(xì)胞破壞，大量炎性因子釋放入血，如腫瘤壞死因子α（T（I6或8（S質(zhì)膜受損，病變累及腎小管各段[1]。繼而引起不同程度重吸收和分泌功能減退，重吸收功能下降后腎臟保水保鈉能力下降循環(huán)血量減少腎臟有效灌注血量減少，加重腎臟損傷；而細(xì)胞長(zhǎng)期重吸收鈉能力下降誘發(fā)離子泵P，P酶）失靈和使細(xì)胞膜通透性增加，以上又致使細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留、細(xì)胞腫脹和細(xì)胞內(nèi)鈣超載形成惡性循環(huán)逐漸加重并引起細(xì)胞死亡2急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的急性腎衰竭是指腎小球?yàn)V過(guò)率突然或持續(xù)下降引起氮質(zhì)廢物在體內(nèi)著，原。沿：snyStageDisease）分層診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）和急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組ctenetwok，A在27年的N分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2）[2]。E標(biāo)準(zhǔn)中，R代表腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)I代表腎臟損傷F則代表腎功能衰竭、L代表腎功能喪失、而E則代表末腎病[3]。在臨床工作兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)有在不同的方面有各自的側(cè)重這兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)在心臟外科手術(shù)術(shù)后患者中都被廣泛的應(yīng)用但既往的臨床研究中發(fā)現(xiàn)兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)中存在較大的差異尤其是在一些腎損傷程度較斷AN標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)斷E準(zhǔn)R級(jí)，照AN標(biāo)及RILE標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)[4]，在輕度N中AKIN標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)納的數(shù)較斷E準(zhǔn)R驗(yàn)為AKN標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)和RE標(biāo)準(zhǔn)R級(jí)的患者遴選出來(lái)分為兩組，一組為同時(shí)符合AN標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)和RE標(biāo)準(zhǔn)R級(jí)的患者（AB組，合RE標(biāo)準(zhǔn)R級(jí)合AN準(zhǔn)1級(jí)的患者（AB。數(shù)（AB組）術(shù)前腎功能比（A-B組）稍好，血肌酐水平較后者低，術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)（-B組）血肌酐水平增幅速度及增長(zhǎng)量較（AB組）高，其余術(shù)后尿量及出入量情況兩組未見(jiàn)明顯差異，但在術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比中（AB組）的和U住院時(shí)間都較（AB組）明顯延長(zhǎng)。研究結(jié)論雖然輕度腎功能損傷臨床治療上沒(méi)有特殊干預(yù)[5]，但腎功能損傷的發(fā)展是復(fù)雜和涉及多系統(tǒng)功能如果疏于對(duì)該階段疾病的檢測(cè)和管理會(huì)造成醫(yī)療負(fù)擔(dān)的加重和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。且N準(zhǔn)1加3mdl即斷在AN早因利尿度法得N標(biāo)準(zhǔn)在腎功能損傷診斷的特異度這一方面較RE標(biāo)準(zhǔn)高而從患者預(yù)后角度和經(jīng)濟(jì)成本核算的角度AN標(biāo)準(zhǔn)都較E標(biāo)準(zhǔn)更值得推廣采用。但是RE標(biāo)準(zhǔn)診斷時(shí)間窗長(zhǎng)達(dá)1周，而AN標(biāo)有48h，急性腎損傷早期的表現(xiàn)往往不明顯E標(biāo)予更診而且對(duì)比AN標(biāo)準(zhǔn)中檢測(cè)血肌酐值和尿量的變化FE標(biāo)準(zhǔn)增加了腎小球?yàn)V過(guò)率（R下降程度對(duì)腎功的影響腎功能損傷患者終末期往往需要腎臟替代治療（T，對(duì)于腎臟替代治療的患者，N標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有給予一個(gè)明確的分期，而RIE標(biāo)所有如要T的AKI的患者無(wú)論血尿肌酐變化及尿量的變化，一律處于3級(jí)AKIN[6]。這兩種診斷準(zhǔn)都在床工作被廣泛應(yīng)，以上兩種斷標(biāo)準(zhǔn)較的使RIE標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中更容易被接受一些。3心臟外科手術(shù)后并發(fā)AKI的相關(guān)危險(xiǎn)因素心臟外科隨著體外循環(huán)技術(shù)的日趨成熟手術(shù)數(shù)量較前明顯增多術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較前大大縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較前降低，但術(shù)后合并AKI的發(fā)生率確持續(xù)呈升高趨勢(shì)。綜合臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后合并AKI的和以下因素具統(tǒng)心功能不全、術(shù)前腎功能不全；②術(shù)中因素：急診手術(shù)、多次手術(shù)、CPB過(guò)程中引起血液稀釋、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中低溫等、使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏P、紊發(fā)AKI是多因素的由于臨床研究由于涉及到不同地域參與研究個(gè)體差異研究側(cè)重面的不同，所得結(jié)果是復(fù)雜多樣性的。4影響心臟外科手術(shù)后并發(fā)AKI早期診斷的因素現(xiàn)在臨床工作中我們最常用到的檢驗(yàn)指標(biāo)多是血肌酐和尿素氮可是隨著對(duì)AKI認(rèn)識(shí)的改變，我們發(fā)現(xiàn)AKI早期較輕微，癥狀不明顯，SCr未出現(xiàn)有效變化，而臨床實(shí)驗(yàn)的不斷開(kāi)展，很多AKI早期診斷的生物學(xué)檢測(cè)指標(biāo)陸續(xù)被我們發(fā)現(xiàn)。4.1中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（neutrophilgelatinase-nssociatelipocalin，NGAL）是一個(gè)相對(duì)分子量為2500，由178個(gè)氨基酸組成的多肽鏈。它存在于粒細(xì)胞和某些上皮細(xì)胞（如腎小管上皮細(xì)胞所合成的微量蛋白當(dāng)腎臟缺血或腎毒性腎損傷時(shí)的刺激下腎小管上皮細(xì)胞被信號(hào)通路激活釋放大量NGAL入尿液血使尿和血中NGAL升高[7]。而腎損傷時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增加，使尿中NGAL升高，而近端腎小管的重吸收功能又使血NGAL升高[8]由于人NGAL還大量存在粒細(xì)胞中，所以當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或者某些特殊癌癥時(shí)，血NGAL也會(huì)升高。研究顯示心臟外科手術(shù)后并發(fā)AKI患者中血和尿NGAL在術(shù)后2～3h內(nèi)比SCr卻在術(shù)后1～3d且NGAL也適用于腎功能并未發(fā)育完善的兒童raweeski等在他們的研究中374例心臟外科手術(shù)的患兒術(shù)后有30并發(fā)AK，而血、尿NGAL術(shù)后2h就有明顯升高。該指標(biāo)對(duì)于診斷AKI的特異性和敏感性都比較高，它可以作為預(yù)測(cè)早期AKI的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)[9]。4.2miR-21小RNA（miRNA）是一類(lèi)內(nèi)源性小分子單鏈RNA，在組織和細(xì)胞中特異性表達(dá)，臨床研究中發(fā)現(xiàn)miR-21幾乎在所有的瘤中高表達(dá)[10]miR-21在疾病的不同階段發(fā)揮著重要作]于miR-21與AKI的聯(lián)系的臨床實(shí)驗(yàn)較少，唯一公布結(jié)果的試驗(yàn)中由于該研究中的患者病情較重，術(shù)后多合并無(wú)尿或少尿，尿液標(biāo)本無(wú)法提取，試驗(yàn)關(guān)于尿中miR-21標(biāo)本較少。而那些miR-21明顯升高的患者28d死亡率明顯升高，目前雖不能完全闡述miR-21與AKI之間的關(guān)系，但miR-21可作為AKI死亡預(yù)測(cè)的檢測(cè)指1]。4.3鐵調(diào)素（n）是肝合并的含胱的菌多，傷感炎刺可烈起Hepcdin基因表達(dá)的增加，進(jìn)而影響機(jī)體鐵的吸收Haase-Fielitz臨床試驗(yàn)顯示CPB術(shù)后的患者在早期沒(méi)有發(fā)生AKI的患者尿中Hepcidin濃度大量升高而CPB術(shù)后合并AKI的患者術(shù)前與術(shù)后尿中Hepciin未見(jiàn)明顯變化[13]。通這特者可將Hepciin作為除術(shù)合并AKI的檢測(cè)指標(biāo)OJ和澳利的Pre等的果也與似但Hepciin這一試結(jié)果并有明的試?yán)碚撝С諿14]。4.4I-18I-8作為一種炎癥細(xì)胞因子近年越來(lái)越多被證實(shí)與CB后并發(fā)KN研究顯示術(shù)后在感染缺血毒素等刺激下腎小管大量分泌I8中8在心臟手術(shù)患者術(shù)后2～4h即開(kāi)始增長(zhǎng)，12h達(dá)到頂[15]為8可作為早期預(yù)測(cè)AKI究示8與AKI并無(wú)特殊聯(lián)系[16]。4.5P（CVP）升高會(huì)增加術(shù)后AKI的發(fā)生率試驗(yàn)提示術(shù)后高CVP的患者無(wú)論是呼吸機(jī)使用時(shí)間患者平均住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率都較低CVP患者的發(fā)生率高。研究認(rèn)為心臟手術(shù)患者循環(huán)功能較差，當(dāng)高CVP時(shí)，心輸出量較前減少，腎臟有效灌注量較前減少，發(fā)生N質(zhì)細(xì)死[17]CVP檢查經(jīng)成較低、操作單且臟手患術(shù)多留有心脈管，測(cè)量CVP還可以了解全身組織關(guān)注，評(píng)估心臟功能等諸多優(yōu)1]，術(shù)后測(cè)CVP可作臟手術(shù)術(shù)規(guī)查[19]。以上些是年研較的關(guān)起KI的相關(guān)因素，除此之外還有很多生物學(xué)指標(biāo)和AKI聯(lián)系的研究報(bào)道，例如腎損傷因子-1（KIM-1、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatinC、-1在AKI的早期有明顯的變化，但是否可以成為心臟手術(shù)術(shù)后AKI患者的早期診斷的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)還需進(jìn)一步的驗(yàn)證。5治療心臟手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)AKI的研究進(jìn)展對(duì)于術(shù)后AKI的治療方法，最新的ADQI研究已經(jīng)闡述的很細(xì)致，臨床上肽療[20]T預(yù)。具予AKI一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，對(duì)于影響AKI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期規(guī)避和干預(yù)，針對(duì)早期AKI進(jìn)行正確分級(jí)和分期并予以嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)同時(shí)針對(duì)患者個(gè)體化的治療盡可能降低心臟手術(shù)術(shù)后合并AKI的病發(fā)率，降低臨床病死率，改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)：iR，MacGregorH，RagnoG，etal.Effectsofcentrifu-galandrollerpumpsonsurvivalofautologousredcellsincar-diouoaybypasssugr[]Pefson，2006，21（5：2126.[2BlooRRnoCKellumJAetal.Acuterenalfailure-definitiooutcmemausamloesfideayndifmtnthogyestheSecodIneratonlonenusCofeenefheActeDilsisQaltyIntitie（ADQ）Group[J].CriticalCar，2004，8（4：R204.gAnDeMtlsfmcrainneprdctprognosisinpatiensaftercardiothoracicsurger：apecrtuJJAmocpl，24，15（6：70.[4]MehtaRKellumJAShahSVetal.AcuteKidneyInjuryNetworrpotofaniiitietoipoveucoesinctekdnyijuyJ.CiiclCre071（2：R31[5]idnyDiseae：AcuteKideyIyklpracticeguidelineforacutekidneyinjury[J].KidneyIntSupp，2012（2：1-138.[6]UchinoSBelooRGlsmthDeta.AnasssentofheRILEcrtriaforauternlaiurenositlidatensJ]CrtialCreMeicne20063（7：1913-1917.[7]DentC，MaQ，DastralaS，etal.Plasmaneutrophilgelatinase-associatedlipocalinpredictsacutekidneyinjury，morbidityandmortalityafterpediatriccardiacsre：aprospectiveuncontrolledcohortstudy[J].CriticalCare，200，1（6：.[8]MishraJDntCiRtldn（NGAasabioarkerforacuerealaftrcrdiact365（9466：1231123.NiKDupuisJYetal.Derivationandvalidationofadpeforealrecetafrcdc[10]等.物測(cè)[J]檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)201，2（1：.oMZgJgMt2nianditsfunctioninTGF-beta-inducedcollagenviainhibitionofrrss]rctlAdiSA，207，104（9：3432-3437.[12]