食管支架的臨床應(yīng)用

第四章食管支架第一節(jié)食管支架的種類60年代，外科醫(yī)生在食管內(nèi)置入塑料管或樹膠管以解除食管梗阻，開始了食管支架的臨床應(yīng)用。早期的置管治療因塑料管內(nèi)徑小、彈性差，經(jīng)常發(fā)生堵管、移位和穿孔等并發(fā)癥，已經(jīng)放棄使用。80年代出現(xiàn)了鎳鈦合金網(wǎng)狀食管支架，其簡便的操作、良好的自膨能力得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可。近年來隨著覆膜支架、防反流支架和可回收支架等新型食管支架的出現(xiàn)，進(jìn)一步擴(kuò)大了食管支架的應(yīng)用范圍，特別是對于良性食管狹窄和各種食管瘺口的治療解決了許多難題，取得了顯著效果。一、食管支架的分類和特性根據(jù)制作材料的不同可分為兩大類：①硬質(zhì)食管支架，由無毒硬塑料或樹膠管制成，常用的有Celestin管、Atkinson管等。此類支架存在許多缺陷，臨床已經(jīng)很少應(yīng)用。②金屬食管支架，主要有兩種，一種是由鎳鈦合金編制而成的自膨式網(wǎng)狀支架，由于鎳鈦合金具有穩(wěn)定的形態(tài)記憶效應(yīng)，因此又稱記憶合金支架，目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛(圖4-1-1)。另一種是以Z型不銹鋼絲做骨架的自膨式覆膜食管支架（圖4-1-2），其特點(diǎn)是全覆膜、無溫度記憶，支架呈節(jié)段性軟連接結(jié)構(gòu)，變形性好，有回收和防返流裝置，臨床應(yīng)用范圍和安全性均優(yōu)于記憶合金支架，但費(fèi)用較高。根據(jù)功能的不同可分為：普通型支架、防返流支架（圖4-1-3）、套接型支架和特型支架等。其中防返流支架是在支架的下端增加一個管狀薄膜防返流瓣，該裝置不僅能有效防止胃液的返流，而且當(dāng)胃內(nèi)壓增高時，防返流瓣膜可反向打開，從而不影響噯氣或嘔吐，臨床應(yīng)用效果良好；套接型支架主要用于套接于普通型支架，可分為：上套接支架和下套接支架；特型支架主要根據(jù)臨床需求制作的各型支架，如兒童支架（圖4-1-4）、桶形支架、大喇叭口支架等根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)不同分為：硬連接支架、軟連接支架；無覆膜支架、部分覆膜支架和完全覆膜支架；無回收功能支架、短期回收功能支架和長期回收功能支架。其中，CZES-III型(防反流食管支架)具有顯著防反流作用，且呈雙向閥門作用，仿賁門生理功能作用，且經(jīng)24小時食管PH值測量完全具有賁門生理功能作用（圖4-1-5）。臨床工作中應(yīng)該根據(jù)病情和治療目的，選擇合適類型的食管支架。支架選擇的正確與否，直接關(guān)系到治療結(jié)果和預(yù)后的好壞。操作者必須對各種不同類型支架的特性和適應(yīng)癥有充分的了解，才能避免治療的失誤或失敗。第二節(jié)食管支架的置入方法一、適應(yīng)癥早期的支架主要應(yīng)用于無手術(shù)指征的食管惡性狹窄。隨著食管支架材料和技術(shù)的不斷進(jìn)步，其臨床應(yīng)用指征不斷擴(kuò)大。特別是覆膜支架和可回收支架的出現(xiàn)，逐漸應(yīng)用于各種食管良性狹窄和瘺口的治療，取得了很好的治療效果，解決了許多臨床上棘手的難題。臨床適應(yīng)癥為：1.惡性食管狹窄，包括無法切除的食管癌或賁門癌，食管切除術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)和食管癌放療后狹窄，以食管支架置入為首選；2.各種原因引起的食管氣管瘺、食管縱隔瘺、食管癌術(shù)后吻合口瘺和食管破裂，置入覆膜食管支架可迅速封閉瘺口，明顯改善癥狀，75%的患者術(shù)后即可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，其他治療方法均難以替代；3.各種原因引起的良性食管狹窄，主要是食管切除術(shù)后吻合口瘢痕性狹窄和化學(xué)性燒傷后瘢痕性狹窄，先行食管擴(kuò)張術(shù)，再置入可回收覆膜食管支架，利用支架良好的自膨力量持續(xù)擴(kuò)張狹窄的食管。4～6個月后，狹窄的食管穩(wěn)定于一定口徑時，回收置入的食管支架；4.賁門失弛緩癥。二、禁忌癥1.嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重衰竭病人；2.無自主吞咽功能，宜易引起誤吸造成窒息者；3.有嚴(yán)重食管靜脈曲張或癌腫侵及大血管，食管擴(kuò)張術(shù)易引起大出血者；4.食管腫瘤侵蝕或壓迫氣管，致氣管中、重度狹窄者應(yīng)慎重放置食管支架，有加重氣管狹窄和引起窒息的可能。三、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)1.術(shù)前6小時禁食，術(shù)前半小時肌注阿托品0.5mg，松弛食管平滑肌，減少消化液分泌，以1%丁卡因作咽部噴霧麻醉，去除義齒，放置牙托。2.術(shù)后2小時進(jìn)食，1周內(nèi)流質(zhì)飲食，而后正常飲食。進(jìn)食完畢后飲水，防止食物于支架內(nèi)存留。四、手術(shù)方法食管支架的置入主要有放射下置入法和內(nèi)鏡下置入法，兩種方法均能完成各種類型支架的置入，術(shù)者可根據(jù)技術(shù)熟練情況來掌握。（一）內(nèi)鏡下置入法1.觀察和測量病變情況：對食管狹窄者需要先行狹窄段食管擴(kuò)張，方能通過胃鏡測量病變長度和位置，并保證支架輸送器的順利插入和退出。一般要求食管擴(kuò)張至1.1~1.5cm，同時測量病變上緣距門齒的距離（L1），病變下緣距門齒的距離（L2），以此算出病變長度L=L2-L1。對食管瘺或食管破裂者，應(yīng)準(zhǔn)確測量瘺口上、下緣距門齒的距離（L1、L2），并對食管內(nèi)徑進(jìn)行初步評測。完成測量后，通過胃鏡活檢孔插入導(dǎo)引導(dǎo)絲，通過病變段食管送達(dá)遠(yuǎn)端胃內(nèi)，退出胃鏡。2.選擇合適食管支架：根據(jù)已測量的病變長度L，食管狹窄者上下各加2.5～3.0cm，食管瘺者上下各加5cm，即為選擇的支架長度。食管支架內(nèi)徑的選擇應(yīng)結(jié)合病人身高、病變部位和病情，食管狹窄者一般選擇內(nèi)徑1.5~1.8cm，食管瘺者選擇內(nèi)徑略大的支架，封堵瘺口效果較好，一般選擇內(nèi)徑1.7~2.0cm。兒童患者應(yīng)選擇兒童支架。3.放置食管支架：各種不同類型支架輸送器的結(jié)構(gòu)不同，對輸送器插入食管深度均有其不同的計算公式，要求術(shù)者對輸送器的原理和結(jié)構(gòu)有充分了解，方能正確放置支架。以山東德爾曼公司生產(chǎn)的DZAS型食管支架為例，其輸送器表面有刻度，內(nèi)外套管上有雙重支架固定插銷（圖4-2-1），并有定位器協(xié)助釋放支架（圖4-2-2），保證支架釋放過程中的準(zhǔn)確和穩(wěn)定。其計算輸送器插入深度的方法較為簡單，只需確定支架下緣在食管的位置（L2+2.5～3.0cm）即為輸送器插入的深度。術(shù)中將輸送器沿導(dǎo)引導(dǎo)絲插至計算的深度，將定位器卡住輸送器，前端頂住牙墊，拔除輸送器外管固定銷，后退外管，拔出支架內(nèi)固定銷，釋放支架，緩慢退出輸送器和導(dǎo)絲（圖4-2-3），再次進(jìn)鏡觀察支架定位情況，必要時調(diào)整支架位置達(dá)滿意為止。4.調(diào)整支架位置：對有可回收裝置的食管支架調(diào)整較為簡單，鏡下可通過支架回收鉤鉤住回收線上調(diào)支架，若支架位置偏高可取出支架，重新裝配后置入。對無回收裝置的支架調(diào)整較為困難。（二）放射下置入法放射下置入支架要求在電視監(jiān)視器下進(jìn)行，其過程與內(nèi)鏡下相似，對置入支架的定位更為準(zhǔn)確和方便。先將導(dǎo)引導(dǎo)絲插入食管并通過病變段食管至遠(yuǎn)端胃內(nèi)，插入導(dǎo)管推注少量造影劑，確定病變位置并于體表相應(yīng)位置鉛塊標(biāo)記定位，將輸送器沿導(dǎo)絲插入食管，因?yàn)橹Ъ芸娠@影，因此，可觀察支架釋放過程并調(diào)整支架位置，定位準(zhǔn)確。五、并發(fā)癥總體來講，目前食管支架置入術(shù)的成功率在90%以上，手術(shù)死亡率<3%。但食管支架置入后存在許多近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有些并發(fā)癥不僅給病人帶來了很大痛苦而且處理十分困難，其中多數(shù)與術(shù)者缺乏對所選食管支架特性和病情的了解有關(guān)。1.術(shù)中并發(fā)癥常見的有食管出血、穿孔和撕裂，多見于晚期食管癌食管狹窄擴(kuò)張術(shù)過程中，術(shù)者應(yīng)注意擴(kuò)張中食管狹窄的阻力大小，若阻力較大可采用分次擴(kuò)張的辦法，避免使用暴力擴(kuò)張。內(nèi)鏡下插入導(dǎo)引導(dǎo)絲通過食管狹窄段時，若難以確定導(dǎo)絲是否到達(dá)遠(yuǎn)端胃內(nèi)，應(yīng)在放射下確定導(dǎo)絲位置后再置入支架，以避免食管穿孔或輸送器插至食管腔外等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備好吸引設(shè)備，避免大量胃液返流并誤吸入氣管造成窒息。2近期并發(fā)癥主要有支架移位或脫落、胸、腹部疼痛、反流性食管炎或吸入性肺炎等。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，各型食管支架的移位率5~25%，其中以全覆膜食管支架為多，并與選擇支架的長度和內(nèi)徑是否合適有關(guān)。近端食管對支架的敏感性較高，當(dāng)支架上緣接近食管入口時，常造成明顯吞咽疼痛等不適癥狀，應(yīng)放置內(nèi)徑較小的桶形支架為宜。對反流癥狀嚴(yán)重的病人，可應(yīng)用防反流支架，以減輕反流癥狀。3．遠(yuǎn)期并發(fā)癥支架長期置入均能造成程度不同的食管肉芽組織增生，多見于支架的上、下端口，肉芽增生的程度與支架端口對食管粘膜機(jī)械刺激大小有關(guān)，同時與食管壁受支架的壓力大小有關(guān)，機(jī)械刺激越大和壓力越大，肉芽反應(yīng)增生越明顯，嚴(yán)重者可造成管腔再狹窄和堵塞（圖4-2-4）。因此，長期帶架病人必須每月復(fù)查胃鏡或鋇劑造影，發(fā)現(xiàn)肉芽增生明顯者應(yīng)及時調(diào)整支架位置，或通過電灼、冷凍等方法處理增生肉芽組織，必要時應(yīng)取出支架或更換支架。對置入部分覆膜支架病人，因支架端口裸露金屬絲的磨損，極易造成食管穿孔，出現(xiàn)食管氣管瘺（圖4-2-5）、食管主動脈瘺或食管縱隔瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。故長期帶架病人應(yīng)慎用部分覆膜支架?？傊?，嚴(yán)格掌握支架應(yīng)用適應(yīng)癥，正確選擇合適類型、長度和內(nèi)徑的支架，并熟練掌握操作技術(shù)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。食管支架在食管疾病中的應(yīng)用一、食管支架在食管惡性狹窄中的應(yīng)用食管支架在食管惡性狹窄中的應(yīng)用可分為兩種目的：一是晚期食管腫瘤造成食管梗阻，置入支架以解除食管梗阻，讓病人能夠恢復(fù)正常進(jìn)食。另一種目的是放射治療前食管梗阻癥狀較重的病人，預(yù)先置入食管支架以避免放療過程中出現(xiàn)食管完全梗阻，保證放射治療的順利進(jìn)行。兩種不同治療目的對支架的要求和選擇應(yīng)不同。1．晚期食管腫瘤置入的支架一般無需取出，可選擇多種類型支架，以記憶合金支架為主。但對于主動脈弓處和食管下段及賁門部晚期腫瘤病人，應(yīng)選擇軟連接型支架，因?yàn)槠渥冃文芰?，順?yīng)性強(qiáng)，可避免損傷主動脈和減輕食管刺激癥狀（圖4-3-1、2）。吻合口復(fù)發(fā)的晚期病人可置入防反流支架，減輕反流癥狀。2．放療前預(yù)置入此種情況下有些放療效果良好的病人，放療后需將支架取出，因此，應(yīng)選擇可回收支架。以金屬覆膜支架為優(yōu)，因?yàn)闄z測表明，該型支架對放射線的影響較小。二、食管支架在食管良性狹窄中的應(yīng)用食管良性狹窄常見于下例疾?。菏彻芮谐g(shù)后吻合口瘢痕性狹窄（圖4-3-3-7），食管腐蝕性狹窄（圖4-3-8-11），反流性食管炎造成的瘢痕性食管狹窄和食管醫(yī)源性損傷或外傷性狹窄。支架在此類疾病中的應(yīng)用，主要是通過食管擴(kuò)張后置入支架的持續(xù)擴(kuò)張作用，使病變段食管穩(wěn)定于一定口徑后，取出支架，達(dá)到治療目的。因此，要求必須使用可回收全覆膜支架。不能使用無回收功能支架或部分覆膜支架，否則可出現(xiàn)再狹窄和食管壁損傷、穿孔等諸多并發(fā)癥。此類教訓(xùn)至今臨床仍時有發(fā)生。支架的置入時間根據(jù)狹窄的病因、程度和范圍來決定，一般為3~6個月，時間過長，支架端口肉芽組織增生常難以控制。但對于腐蝕性食管狹窄病人，支架置入時間常需要6個月以上，個別需要1~2年。治療中需要經(jīng)常調(diào)整和更換支架，特別是對狹窄段較長和較重的病人，應(yīng)先置入內(nèi)徑較小的桶形支架，三個月后逐步更換內(nèi)徑較大的桶形支架，并注意控制和處理增生的肉芽組織。我們治愈的腐蝕性食管狹窄病人最長帶架時間達(dá)28個月。對合并喉、咽或全食管腐蝕狹窄的病人，應(yīng)選擇手術(shù)治療。三、食管支架在食管瘺口和食管破裂中的應(yīng)用食管瘺口包括：食管氣管瘺（圖4-3-12-15），食管吻合口瘺和食管縱隔瘺；食管破裂包括：自發(fā)性食管破裂（圖4-3-16-19），外傷性或醫(yī)源性食管損傷外漏（圖4-3-20-22）。食管支架在封堵食管瘺口治療中有創(chuàng)傷小、效果迅速和安全簡便的優(yōu)點(diǎn)，特別是對于身體條件差，病程時間長的病人更顯優(yōu)勢，是其它治療手段難以替代的有效治療方法。對支架的要求是：支架與食管壁的帖附性良好，全覆膜和可回收。首選金屬覆膜可回收支架。支架的長度應(yīng)超出瘺口或破裂口上、下緣5cm，食管破口接近賁門時，支架下緣應(yīng)低于賁門下2~3cm，支架的內(nèi)徑略大于食管內(nèi)徑。支架置入后瘺口封堵不滿意時，應(yīng)調(diào)整或更換支架型號，多次調(diào)整仍不能達(dá)到完全堵瘺者，可同時放置鼻腸營養(yǎng)管于十二指腸或空腸內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)。支架的置入時間根據(jù)病情和瘺口的大小，一般應(yīng)置入3~4個月后回收支架，食管破裂口較大病人可延長至6個月。食管腫瘤放療后出現(xiàn)食管氣管瘺病人，其瘺口愈合十分困難，常需要長期帶架。因此，對于有手術(shù)指征病人，應(yīng)首選手術(shù)治療。第四節(jié)食管支架的調(diào)整和回收放置食管支架后，部分病人因?yàn)閲I吐、食管蠕動和進(jìn)食的影響而出現(xiàn)支架移位或脫落，此時應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整。當(dāng)支架向上移位時，應(yīng)將支架取出重新放置；向下移位或脫落時應(yīng)將支架上提至相應(yīng)位置。上提時，經(jīng)胃鏡活檢孔插入回收鉤，勾取支架的回收線，此時支架上口聚攏（圖4-4-1），緩