壓瘡的分期與預防課件

壓瘡的分期與預防骶尾部的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡足底的不明確分期壓瘡骶尾部的不明確分期壓瘡骶尾部的Ⅳ期壓瘡足底的可疑深部組織損傷期壓瘡背部的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡

預防壓瘡命名的更新及臨床意義

“褥瘡”

9.33kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷壓瘡（壓力性潰瘍）壓瘡是一種形象的命名，醫(yī)學界多采用“壓力性潰瘍”一詞壓瘡命名的更新壓瘡產生的方程式概念壓瘡：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。摘自：基礎護理學.第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.2007新加坡衛(wèi)生部壓瘡預測和預防臨床護理實踐指南工作組將壓瘡的定義作了修正，由原來的“由于局部組織受壓后發(fā)生缺血性壞死”改變?yōu)椤坝捎谇懈?、摩擦和壓迫骨性隆起而造成的局部皮膚、肌肉和肌肉下層組織的損壞”美國國家壓瘡專家組將壓瘡的定義又更新為“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。有很多相關因素或影響因素與壓瘡有關，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索”2001發(fā)病特點12壓瘡的發(fā)生與年齡成正比：隨著年齡的增加發(fā)生壓瘡系數(shù)也增加，年齡預警值為>54.44歲；70歲以上患者壓瘡發(fā)生率可達70％壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥之一，一直是醫(yī)療和護理領域的難題，具有發(fā)病率高、病程發(fā)展快、難以治愈和治愈后易復發(fā)四大特點發(fā)病特點34呂式瑗在基礎護理學中提到，壓瘡的好發(fā)部位：骶尾部、髖部、肩胛部、肘部、膝關節(jié)的內外側、內外踝部、足根部、耳廓、枕骨內科患者發(fā)生壓瘡比例大于外科患者，排在前4位的疾病有：呼吸系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病、糖耐量異常、低蛋白血癥，合并2項以上疾病診斷的患者發(fā)生壓瘡高于61．74％各種不同體位壓瘡的好發(fā)部位

形成機制代謝障礙學說缺血性損傷學說再灌注損傷學說壓瘡是生理學、病理學、組織學、形態(tài)學等多學科共同的關注焦點，因不同研究存在學科側重和研究方向等差異細胞變形學說影響壓瘡的外在因素1壓力受力面上所承受的垂直作用力，是最重要的致病因素，并與受壓時間密切相關,當壓力超過毛細血管平均4.27kPa(32mmHg)時，會使皮膚血流停頓2剪切力施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應，因此它比垂直方向的壓力更具危害3摩擦力是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時在兩個接觸面上就會產生阻礙物體運動的力。摩擦力作用于上皮組織，能去除外層的保護性角化皮膚，增加對壓瘡的易感性壓瘡的三作用力影響壓瘡的外在因素4潮濕由大小便失禁、出汗等引起，導致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力摩擦力所傷。Allman指出：大便失禁時由于有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。5吸煙發(fā)生壓瘡的重要危險因素，現(xiàn)在吸煙者壓瘡的危險性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍。如果吸煙者停止吸煙，其壓瘡危險性就顯著減低，因為香煙內的尼古丁會抑制血液循環(huán)，減少組織血供，使末梢血管痙攣，引起局部營養(yǎng)不良。影響壓瘡的內在因素年齡皮膚情況活動力營養(yǎng)組織灌注內在因素正常組織結構示意圖

皮膚結構示意圖國內壓瘡分期方法淤血紅潤期（一

）炎性浸潤期（二

）淺度潰爛期（三

）壞死潰瘍期（四

）2007年美國NPUAP壓瘡分期臨床表現(xiàn)：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊，有黏糊狀的滲出、潮濕，發(fā)熱或冰冷進一步描述：在膚色較深的部位，深部組織損傷可能難以檢測出。厚壁水皰覆蓋下的組織損傷可能更重，可能進一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋。這時即使輔以最適合的治療，病變也仍會迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織補充說明：1：膚色較深的個體不易被檢測出2：足跟部是常見的部位3：這樣的傷口惡化很快1234可疑深部組織損傷期Ⅲ期壓瘡Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡5Ⅳ期壓瘡6不明確分期2007年美國NPUAP壓瘡分期臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同進一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個體，Ⅰ壓瘡期可能難以鑒別，但提示個體處于壓瘡發(fā)生的危險中補充說明：連續(xù)受壓后當壓力解除時，局部會出現(xiàn)反應性毛細血管充血而發(fā)紅，在解除壓力30—40min后，發(fā)紅區(qū)皮膚會褪色恢復正常，此種情況應與I期壓瘡相鑒別。1234可疑深部組織損傷期Ⅲ期壓瘡Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡5Ⅳ期壓瘡6不明確分期2007年美國NPUAP壓瘡分期臨床表現(xiàn)：表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的傷口床，完整的或開放／破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍進一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉。此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。1234可疑深部組織損傷期Ⅲ期壓瘡Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡5Ⅳ期壓瘡6不明確分期2007年美國NPUAP壓瘡分期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道進一步描述：Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻根部、耳廓、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此這些部位的Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，在脂肪明顯過多的區(qū)域，則Ⅲ期壓瘡可能非常深，但未見或不能觸及骨和肌腱補充說明：1：足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，Ⅲ期壓瘡也可表現(xiàn)為表淺潰瘍；2：壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準確判斷，需在清創(chuàng)后再進行分期。1234可疑深部組織損傷期Ⅲ期壓瘡Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡5Ⅳ期壓瘡6不明確分期2007年美國NPUAP壓瘡分期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織．伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道進一步描述：Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻根部、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和(或)支撐結構例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊，可導致骨髓炎。可以看見或直接觸摸到外露的骨或肌腱補充說明：足跟、踝部等皮下組織缺乏，即使?jié)儽頊\，也會累及肌肉和肌腱，應評估為Ⅳ期壓瘡。1234可疑深部組織損傷期Ⅲ期壓瘡Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡5Ⅳ期壓瘡6不明確分期2007年美國NPUAP壓瘡分期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂(包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和(或)痂皮(黃褐色、褐色或黑色)覆蓋。進一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能確定真正的深度和分期補充說明：如果踝部或足跟的焦痂是穩(wěn)定的(干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動)，可以作為身體自然的(或生物學的)屏障，不應去除。1234可疑深部組織損傷期Ⅲ期壓瘡Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡5Ⅳ期壓瘡6不明確分期壓瘡的預防當皮膚組織在承壓9.33kPa下持續(xù)受壓大于2h就可能發(fā)生不可逆損害！33.3%的患者外傷后48h可以發(fā)生壓瘡；17.9%的患者6h內發(fā)生急性病、體形肥胖的患者有88.3%可在6-20h內發(fā)生壓瘡硬膜外麻醉下5h和術后14h可發(fā)生壓瘡壓瘡可以預防嗎？是否所有的壓瘡都可避免，一直是護理學上爭論的話題。中國護理老前輩林菊英先生在1986年出版的《醫(yī)院護理管理學》一書中提出壓瘡的標準為0%,除特殊病人不許翻身外，一律不得發(fā)生壓瘡，帶入院者不許擴大。美國臨床研究顯示：使用壓瘡風險評估表以及采取相對應的預防護理措施可以使壓瘡發(fā)生率下降50-60%，從而節(jié)省國家醫(yī)療開支早期干預是關鍵，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決是極其困難的。理想的評估工具：預測性好、靈敏度高、特異度高、評分簡便等特征。統(tǒng)一培訓，標準一致。使用要求：—入院時進行、病情變化時—觀察所有受壓部位皮膚情況壓瘡的預防—評估工具壓瘡危險性評估表(RAS)是用來預測壓瘡發(fā)生危險性的評估工具，可系統(tǒng)地評估各種危險因素，目前國內外臨床使用的壓瘡RAS有l(wèi)0多種，應用比較普遍的評估量表有Braden量表Norton量表、Waterlow量表等評估量表BradenScale評估表Braden評估表是1987年以來美國健康保健政策研究機構(AHCPR)推薦使用的一種預測壓瘡危險的工具。該量表包含6個危險因素，即感知、活動力、潮濕、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力，總分6分～23分，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高BradenScale評估表

18分可作為預測壓瘡發(fā)生危險的診斷界值

輕度危險：15—18分中度危險：13—14分高度危險：10—12分極度危險：≤9分壓瘡預防措施—加強營養(yǎng)了解營養(yǎng)狀況注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥補充維生素和微量元素壓瘡預防措施—加強營養(yǎng)壓瘡預防措施—健康教育降低壓瘡的發(fā)生率：有研究表明通過教育項目可使壓瘡的發(fā)生率由23.2%降至4.7%所以應與病人和家屬一起作出共同的評估，制訂個人壓瘡預防方案，選擇合適的支撐面，讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理壓瘡預防措施—健康教育預防壓瘡的誤區(qū)氣墊圈

使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩

使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。壓瘡預防措施—皮膚護理按摩：研究表明，對壓紅的皮膚進行按摩無助于防止壓瘡皮膚溫度每增加1℃，會導致組織細胞的代謝及氧需要量增加10%，進而造成細胞缺血或使細胞的缺血情況更加惡化按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，解除壓力后一般30—40分鐘褪色，不會形成壓瘡，無需按摩。如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷。預防壓瘡的誤區(qū)壓瘡預防措施—皮膚護理尸檢證明，凡經按摩的組織顯示浸漬和變性，未經按摩的組織無撕裂現(xiàn)象因此不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位預防壓瘡的誤區(qū)預防壓瘡的誤區(qū)使用堿性肥皂徹底擦洗皮膚：以為皮膚越干燥越有利于預防壓瘡,實際去除了有利的皮膚保護層使用爽身粉保持皮膚干燥：爽身粉堵塞毛孔現(xiàn)代護理的發(fā)展方向—防治結合“預防壓瘡發(fā)生”被認為是最經濟的壓瘡護理手段預防勝于治療！理念的轉變愈合理論愈合環(huán)境創(chuàng)面處理以往認為創(chuàng)面清潔干燥有利于傷口愈合，20世紀60年代初Winter提出濕潤環(huán)境更有利于創(chuàng)面愈合

以往認為封閉的環(huán)境會加快細菌生長繁殖，導致傷口感染。20世紀80年代Lawrence等人提出閉合環(huán)境愈合理論。對壓瘡創(chuàng)面是否使用消毒藥物一直存在不同的觀點。在傷口上涂抹抗生素：以為可以抗感染，實際增加了耐藥菌株的機會暴露傷口使其結痂：導致痂下積液感染使用烤燈：使皮膚干燥，導致組織細胞代謝及氧需要量增加造成細胞缺血，壞死2000年8月美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業(yè)指南中指出：保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境是標準的傷口處理方法濕潤環(huán)境愈合理論在我國醫(yī)療界尚存爭議，更多的人采用折中的辦法：半暴露療法。敷料

美皮康有邊型是一種自粘性柔軟可吸收性軟聚硅酮泡沫敷料規(guī)格7.5×7.5cm,10×10cm,15×15cm優(yōu)點：提供濕性愈合環(huán)境，保護創(chuàng)面，減輕疼痛，促進肉芽組織生長，溶解壞死組織，吸收滲液等缺點：不透明，不方便觀察傷口使用范圍：有中到大量滲液的傷口二、三期壓瘡及壓瘡的預防等敷料

美皮康超薄型規(guī)格：6×8.5cm,10×10cm,15×15cm優(yōu)點:可裁剪缺點：需要二級敷料覆蓋敷料

納米銀離子敷料作用：

—釋放銀離子殺菌，控制感染

—保護創(chuàng)面，減輕疼痛—促進肉芽組織生長—吸收滲液缺點：

—不能用于生長良好的肉芽組織上

—可能過敏

—不能用于MRI檢查及放療病人敷料

水凝膠類敷料—美諾佳優(yōu)點：—保持傷口濕潤，促進自體清創(chuàng)—無粘性、容易清除缺點：—不能涂抹過多—不能涂抹于正常組織上—需要二級敷料固定傷口的評估傷口的位置傷口的形狀傷口的大小：長、寬、深以及潛行和竇道組織類型：上皮、肉芽組織、壞死組織滲出液：顏色、氣味、量、性狀

測量傷口的方法測量傷口表面：用厘米尺測量表面的最長和最寬處測量傷口的深度：用生理鹽水浸濕的無菌棉簽放入傷口最深處，食指放在棉簽上方與皮膚表面平齊處潛行和竇道用鐘表及方向表示：以頭為頂部﹣12點，腳為底部﹣6點，面對病人左為9點，右為3點方向，然后按時間點數(shù)描述例如：左下方3cm或6—7點間3cm滲出液的描述性狀：血性、漿液性、膿性。顏色：褐色、黃色、淡紅色、淡黃色、黃綠色氣味：腥臭、惡臭、腐臭等量：少量﹤5ml／24h

中量5～10ml／24h大量﹥10ml／24h治療治

療措

施處理有多種手段和方法，在實際應用中使用單一的方法一般不能奏效，多采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護理措施清潔創(chuàng)面敷料的使用全身輔助治療

各級壓瘡的處理可疑深部組織損傷期：

保護局部，防止受壓，觀察發(fā)展趨勢

完全減壓皮，無血皰、黑硬的，選擇大于病變面積2—3cm的透明貼，(最好選用泡沫敷料如美皮康）有血皰、黑軟的，剪開皰皮徹底引流，2—3天更換敷料；惡化的按3—4期處理。各級壓瘡的處理Ⅰ期壓瘡整體減壓局部保護透氣性薄膜、薄的水膠