俯臥位通氣病人護(hù)理課件

俯臥位通氣病人護(hù)理1

俯臥位通氣病人護(hù)理1精讀張曉春.俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展.護(hù)理研究.2014,28(4)：1281-1282.[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組.急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）.中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,6.[2]2精讀張曉春.俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展.護(hù)理研究.2014,2

俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣。主要用于改善ARDS患者的氧合。概念3

俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使俯臥位改善氧合的可能機(jī)制促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張改善通氣血流比值氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流

減少心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫4俯臥位改善氧合的可能機(jī)制促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張改善通氣血流比值4[2]問(wèn)：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：重癥ARDS患者（氧合指數(shù)＜100mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）5[2]問(wèn)：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥適應(yīng)癥氧合障礙的病人，急性ALI和ARDS病人無(wú)論任何原因的肺水腫，合理使用呼氣末正壓仍需要較高的吸入氧濃度6適應(yīng)癥氧合障礙的病人，急性ALI和ARDS病人6

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高、急性出血、脊柱損傷、骨科手術(shù)、骨盆骨折、胸骨骨折、近期腹部手術(shù)、妊娠等不宜采用俯臥位通氣。

連續(xù)胸膜漏氣（尤其是雙側(cè)）PP下通氣益處不多。禁忌癥7

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高、急性出血、脊柱損傷、骨科手術(shù)一些RCT（隨機(jī)對(duì)照）研究中俯臥位通氣與仰臥位通氣

常見并發(fā)癥的比較[2]并發(fā)癥俯臥位通氣組（%）仰臥位通氣組（%）壓瘡4234氣管插管堵塞1610動(dòng)靜脈內(nèi)導(dǎo)管的脫出96非計(jì)劃性拔管109插管進(jìn)入主支氣管21心動(dòng)過(guò)緩/過(guò)速1716呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2125心臟驟停1418氣胸67氣切套管脫出/打折348一些RCT（隨機(jī)對(duì)照）研究中俯臥位通氣與仰臥位通氣

常見并發(fā)[2]表格中的結(jié)果可能與研究成員均為俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)診療中心有關(guān)，因此，臨床醫(yī)師在決定實(shí)施俯臥位通氣之前一定要考慮到本單位實(shí)際的臨床操作經(jīng)驗(yàn)9[2]表格中的結(jié)果可能與研究成員均為俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)[1]據(jù)Mounier等2409例大樣本報(bào)道體位改變不能降低機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生率，不能改變28d的生存率，但能明顯延遲住院病人死亡時(shí)間（2010年）Guerin等研究也證實(shí)兩種不同體位病人進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP的發(fā)生率無(wú)差異10[1]據(jù)Mounier等2409例大樣本報(bào)道體位改變不能降低護(hù)理翻轉(zhuǎn)方法翻轉(zhuǎn)頻率氣管導(dǎo)管管理預(yù)防壓瘡預(yù)防神經(jīng)損傷眼部的保護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜急救11護(hù)理翻轉(zhuǎn)方法眼部的保護(hù)11翻轉(zhuǎn)方法一名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士總指揮，6-8人將病人移動(dòng)到遠(yuǎn)離呼吸機(jī)側(cè)床的邊緣翻轉(zhuǎn)病人直接讓病人的腹側(cè)接觸床調(diào)整成俯臥位胸部和骨盆處墊軟枕腹部不受壓把病人翻轉(zhuǎn)成仰臥位時(shí)程序恰好相反12翻轉(zhuǎn)方法一名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士總指揮，6-8人將病人移動(dòng)到遠(yuǎn)離呼吸翻轉(zhuǎn)頻率關(guān)于俯臥位保持時(shí)間的研究比較多但研究結(jié)論不完全一致，最短的翻轉(zhuǎn)時(shí)間是俯臥位保持６ｈ后即進(jìn)行翻轉(zhuǎn)最長(zhǎng)可以持續(xù)20-22h。比較一致的結(jié)論是俯臥位保持的時(shí)間長(zhǎng)對(duì)氧合的改善是有效的。ＡＲＤＳ的指南中有Ｃ級(jí)推薦意見：俯臥位超過(guò)１８ｈ能夠有效改善氣體交換13翻轉(zhuǎn)頻率關(guān)于俯臥位保持時(shí)間的研究比較多但研究結(jié)論不完全一致，氣管導(dǎo)管的管理固定口鼻分泌物的清理：翻轉(zhuǎn)體位后頭部處于較低的位置，痰液及分泌物易于流出需增加清理氣道分泌物次數(shù)避免導(dǎo)管堵塞，保持局部清潔基礎(chǔ)護(hù)理：根據(jù)病人體位翻轉(zhuǎn)間隔時(shí)間調(diào)整基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)間，基礎(chǔ)護(hù)理安排在仰臥位時(shí)間段進(jìn)行14氣管導(dǎo)管的管理固定14預(yù)防壓瘡小范圍的挪動(dòng)，避免局部受壓15預(yù)防壓瘡小范圍的挪動(dòng)，15預(yù)防神經(jīng)損傷眶上神經(jīng)面神經(jīng)腭神經(jīng)受損，可能與牽拉擠壓所致的缺血有關(guān)臂叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)為肩胛區(qū)疼痛上臂活動(dòng)受限等護(hù)理：手臂擺放位置、定時(shí)變換手臂位置可以將手臂與身體平行放置也可以略外展將手臂與頭部平行放置16預(yù)防神經(jīng)損傷眶上神經(jīng)面神經(jīng)腭神經(jīng)受損，可能與牽拉擠壓所致的缺眼部的保護(hù)預(yù)防眼鼻部受壓，護(hù)理不當(dāng)可能出現(xiàn)角膜擦傷、眼眶水腫也有視力喪失的報(bào)道17眼部的保護(hù)預(yù)防眼鼻部受壓，護(hù)理不當(dāng)可能出現(xiàn)角膜擦傷、眼眶水腫營(yíng)養(yǎng)支持Peter等報(bào)道病人胃殘余量的大小與體位變換無(wú)關(guān),長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥可以導(dǎo)致胃殘余量增加,在體位翻轉(zhuǎn)前0.5-1.0h暫時(shí)停止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),翻轉(zhuǎn)前需要檢測(cè)胃殘余量,避免在翻動(dòng)過(guò)程中因反流嘔吐等導(dǎo)致誤吸窒息等并發(fā)癥的發(fā)生18營(yíng)養(yǎng)支持Peter等報(bào)道病人胃殘余量的大小與體位變換無(wú)關(guān),長(zhǎng)鎮(zhèn)靜適當(dāng)加深鎮(zhèn)靜程度，必要時(shí)使用肌肉松弛劑，翻轉(zhuǎn)后根據(jù)治療需要調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，俯臥位期間需要反復(fù)評(píng)估病人鎮(zhèn)靜深度，較淺階段需要密切觀察病情，防止意外發(fā)生，慎重使用間斷喚醒19鎮(zhèn)靜適當(dāng)加深鎮(zhèn)靜程度，必要時(shí)使用肌肉松弛劑，19急救Ｍiranda等報(bào)道：一病人在俯臥位狀態(tài)下手術(shù)因高鉀血癥出現(xiàn)心室顫動(dòng)，