乙型肝炎的中醫(yī)藥治療

乙型肝炎的中醫(yī)藥治療第1頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝臟的主要生理功能(1)一、造血功能二、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝功能三、合成膽汁四、免疫功能胎兒時(shí)期：免疫系統(tǒng)形成的場(chǎng)所免疫細(xì)胞：枯否細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、儲(chǔ)脂細(xì)胞、抗體分泌：IgA、IgG、IgM的分泌第2頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝臟的主要生理功能(2)五、內(nèi)分泌功能APUD細(xì)胞生長(zhǎng)介素（SM）的合成其它調(diào)節(jié)因子的合成：5-羥色胺前體、血管緊張素原等六、生物合成功能血漿蛋白：白蛋白、脂蛋白、球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等凝血因子（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII）及抗凝物質(zhì)七、生物轉(zhuǎn)化功能（解毒功能）第3頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝臟生理功能的調(diào)節(jié)一、肝功能的神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)分布：肝動(dòng)脈、膽囊和膽管功能：調(diào)節(jié)肝血流量；調(diào)節(jié)膽汁生成；興奮時(shí)促進(jìn)糖原分解引起血糖升高。迷走神經(jīng)分布：門靜脈、膽囊及膽管功能：促進(jìn)膽汁的生成和分泌；促進(jìn)肝糖原合成。二、肝功能的體液調(diào)節(jié)：通過(guò)激素完成調(diào)節(jié)膽汁分泌：促胰液素、胰高血糖素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等影響肝臟處理膽紅素的能力：促胰液素、胰多肽等調(diào)節(jié)肝臟的物質(zhì)代謝功能：胰島素、胰高血糖素、腎上腺素等第4頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝臟的代謝學(xué)(1)一、肝臟是糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝，三者相互轉(zhuǎn)化及維持正常血糖水平保證各組織正常生理功能的重要場(chǎng)所

糖代謝

糖原的合成與分解糖異生轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存能量

脂肪代謝甘油三酯、脂肪酸的合成與分解代謝

第5頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝臟的代謝學(xué)(2)蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)合成：血漿蛋白、蛋白酶等氨基酸代謝：脫氨基作用谷胱甘肽的合成與消耗：抗自由基損傷二、膽汁酸代謝膽汁酸的合成：膽汁酸的肝腸循環(huán)三、微量元素的代謝鐵、銅、鋅、錳的代謝調(diào)節(jié)鉀、鈉的分布第6頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝臟的代謝學(xué)(3)四、生物轉(zhuǎn)化氨轉(zhuǎn)化為尿素：鳥氨酸循環(huán)

其它有害物質(zhì)的轉(zhuǎn)化步驟：氧化、還原、水解等反應(yīng)各種結(jié)合反應(yīng)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2

NH3H2OH2O尿素第7頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月核酸DNA病毒：B RNA病毒：C，D，E，F(xiàn)，G傳播腸道外傳播：B，C，D，G

腸道傳播：A，E肝炎病毒第8頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5種病毒性肝炎特點(diǎn)比較第9頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是乙型肝炎？由乙肝病毒(HBV)引起的感染性疾病。是世界上最常見的感染性疾病之一，具全球死因的第九位。第10頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝的流行病學(xué)全球有超過(guò)20億人口，曾感染過(guò)HBV目前約有3.5億為HBV攜帶者我國(guó)HBV攜帶者約有1.3億第11頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBsAgPrevalence(%)8: 高流行去

2-7: 中流行區(qū)

<2: 低流行區(qū)HBV全球流行情況350millionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsian第12頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)HBV流行狀況全國(guó)，HBV流行率為50%～60%全國(guó)，HBsAg陽(yáng)性率9.75%廣東,HBsAg陽(yáng)性率 17%)HBeAg陽(yáng)性率31.94%乙型肝炎病人約2800萬(wàn)HBV相關(guān)疾病年死亡人數(shù)27.3萬(wàn)第13頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月母嬰傳播同性醫(yī)源性：針刺意外經(jīng)血和血制品靜脈藥癮HBV、HCV傳播途徑醫(yī)源性：器官移植第14頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙型肝炎的病因—HBVHBV顆粒，又稱Dane顆粒，直徑42nm。抵抗力：耐受60℃4小時(shí)及一般消毒劑；100℃10分鐘，65℃10小時(shí)可滅活。30～32℃可保存6個(gè)月，-20℃可保存15年。第15頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV復(fù)制和致病機(jī)理第16頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV是如何致病的？HBV通過(guò)刺激宿主免疫系統(tǒng)攻擊肝細(xì)胞而間接造成肝臟受損。免疫系統(tǒng)對(duì)肝細(xì)胞持續(xù)攻擊可導(dǎo)致肝細(xì)胞的損壞及死亡第17頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙型肝炎的自然病程第18頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝的臨床表現(xiàn)早期：無(wú)任何臨床癥狀；或有不適、厭食、黃疸、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀疾病晚期：黃疸、厭食、乏力、惡心、嘔吐以及右上腹疼痛等經(jīng)典表現(xiàn)第19頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哪些病毒學(xué)指標(biāo)可提示慢性HBV感染？慢性HBV感染可通過(guò)血液中HbsAg存在達(dá)6個(gè)月以上而獲得確診。血清HBVDNA與HBeAg可用以評(píng)價(jià)病毒復(fù)制的程度第20頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝病毒血清標(biāo)志物（HBVM）抗原 抗體 表面抗原（HBsAg） 表面抗體（HBsAb）

現(xiàn)癥感染 現(xiàn)無(wú)感染，保護(hù)性

e抗原（HBeAg） e抗體（HBeAb）

病毒高復(fù)制 病毒低或無(wú)復(fù)制

核心抗體（HBcAb） IgM近期感染

IgG現(xiàn)在或既往感染

第21頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大三陽(yáng)病毒標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果：HbsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)疾病情況:HBV現(xiàn)癥感染、病毒高復(fù)制小三陽(yáng)病毒標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果：HbsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)疾病情況:HBV現(xiàn)癥感染、病毒低或無(wú)復(fù)制注意與前C區(qū)變異區(qū)分第22頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月 嚴(yán)格的定義HBeAg由(+)轉(zhuǎn)為(-)，HBeAb出現(xiàn)(+)，同時(shí)HBVDNA為(-)乙型肝炎HBeAg血清轉(zhuǎn)換的定義第23頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通常(80%)HBVDNA得到持久抑制 (血清中測(cè)不到HBVDNA)HBsAg可能陰轉(zhuǎn)ALT正?；?；炎癥壞死指數(shù)下降肝功能改善；顯著降低肝功能衰竭或肝移植

的危險(xiǎn)性對(duì)發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)的影響尚不明確乙型肝炎HBeAg血清轉(zhuǎn)換的意義第24頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何診斷慢性乙肝？病毒學(xué)檢測(cè)-評(píng)估感染的程度HBVDNA(+)HBeAg(+)肝功能檢查-判斷肝臟損害的程度ALT、AST堿性磷酸酶肝組織學(xué)超聲第25頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他對(duì)肝病評(píng)估的重要指標(biāo)對(duì)肝細(xì)胞受損的檢測(cè)白蛋白膽紅素凝血酶原時(shí)間第26頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是HBV變異？在HBV感染過(guò)程中，有時(shí)會(huì)因?yàn)樽园l(fā)的病毒基因突變而出現(xiàn)病毒變異，也可由于藥物的自然選擇作用而出現(xiàn)變異。部分變異沒(méi)有臨床意義，但某些類型的HBV變異可影響藥物的療效與疾病的進(jìn)程第27頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前C區(qū)變異的慢性乙型肝炎乙肝病毒前C區(qū)發(fā)生變異，產(chǎn)生HBeAg(-)的慢 性乙型肝炎臨床特點(diǎn)：不能產(chǎn)生e抗原，即HBeAg(-);但HBVDNA仍為陽(yáng)性干擾素對(duì)于前C區(qū)變異患者的療效不佳但賀普丁對(duì)前C區(qū)變異患者仍有療效

第28頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月YMDD變異在乙肝的慢性感染過(guò)程中，HBV會(huì)出現(xiàn)一些天然變異的亞種，YMDD就是其中一種，變異株多聚酶催化活性部位對(duì)賀普丁的親和力減低。此變異并非直接由賀普丁造成變異株不象野生株那樣有效地復(fù)制，毒力較野生株弱第29頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Y=

酪氨酸M=

蛋氨酸V=

纈氨酸D=

天冬氨酸第30頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月YMDD變異株的臨床結(jié)局如何？YMDD變異株的出現(xiàn)并非總與藥物失效相關(guān)，絕大多數(shù)出現(xiàn)YMDD變異的病人堅(jiān)持賀普丁的治療仍可獲益，部分病人仍可出現(xiàn)肝病的改善和HBeAg的血清轉(zhuǎn)換。在某些病人中，這些益處會(huì)降低第31頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)肝臟的生理功能乙肝的流行病學(xué)及傳播途徑乙肝病毒血清標(biāo)志物慢性乙型肝炎的診斷乙型肝炎病毒變異前C區(qū)變異YMDD變異第32頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2適應(yīng)證及給藥途徑

適應(yīng)癥拉米夫定片適用于伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高和病毒活動(dòng)復(fù)制的、肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊叩闹委?/p>

劑量和給藥途徑每日一次每次100mg，口服第33頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)指標(biāo)及檢測(cè)方法（1）

生化學(xué)指標(biāo)ALT總膽紅素等其他生物化學(xué)指標(biāo)病毒核酸測(cè)定HBVDNASFDA批準(zhǔn)的試劑和檢測(cè)方法治療前后在同一實(shí)驗(yàn)室采用同一檢測(cè)方法第34頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)指標(biāo)及檢測(cè)方法(2)

病毒血清標(biāo)志物指標(biāo)組織學(xué)指標(biāo)按《2000年病毒性肝炎防治方案》制訂的標(biāo)準(zhǔn)參照Knodell的HAI指數(shù)治療前后的肝臟炎癥活動(dòng)度和纖維化分級(jí)分期HBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBe抗-HBcREF:中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2000，8：324-329第35頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3療效評(píng)價(jià)

生化學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答:2次監(jiān)測(cè)ALT均復(fù)常(間隔1個(gè)月)無(wú)應(yīng)答：ALT未復(fù)常應(yīng)排除其他藥物或疾病對(duì)ALT升高或下降的影響第36頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3療效評(píng)價(jià)

病毒學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答:HBVDNA<105拷貝/ml或斑點(diǎn)雜交法陰性部分應(yīng)答:為未達(dá)完全應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)但HBVDNA載量下降大于2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)無(wú)應(yīng)答:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)第37頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3療效評(píng)價(jià)

血清免疫學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答:HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答:HBeAg陰轉(zhuǎn)但未出現(xiàn)抗-HBe；無(wú)應(yīng)答：為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)血清免疫學(xué)應(yīng)答時(shí)應(yīng)考慮是否為不能產(chǎn)生HBeAg的HBV變異株；有條件進(jìn)行HBeAg定量檢測(cè)，觀察治療前后動(dòng)態(tài)變化；HBeAg陰性的患者不進(jìn)行血清免疫學(xué)應(yīng)答評(píng)價(jià)第38頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4療程療程至少1年，應(yīng)根據(jù)患者的治療應(yīng)答形式不同確定個(gè)體化療程REF：1.LokAS,etal.ChronichepatitisB.Hepatology2001;34(6):1225-12412.LiawYF,etal.Asian-Pacificconsensusupdateon“ThemanagementofchronichepatitisB”.(inpress)第39頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3療效評(píng)價(jià)

綜合療效評(píng)價(jià)完全應(yīng)答：療程結(jié)束時(shí)，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)所有指標(biāo)均達(dá)到完全應(yīng)答；部分應(yīng)答：為療程結(jié)束時(shí)，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)指標(biāo)介于完全應(yīng)答和無(wú)應(yīng)答之間；無(wú)應(yīng)答：療程結(jié)束時(shí)，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)指標(biāo)均為無(wú)應(yīng)答。HBeAg陰性伴HBVDNA活躍復(fù)制的慢性乙型肝炎患者不進(jìn)行血清免疫學(xué)應(yīng)答評(píng)價(jià)，但應(yīng)進(jìn)行生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)的療效評(píng)價(jià)。第40頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4療程

治療前HBeAg陽(yáng)性患者治療1年時(shí)綜合療效達(dá)到完全應(yīng)答者建議至少繼續(xù)用藥6個(gè)月期間每3個(gè)月1次復(fù)查ALT、HBVDNA、HBeAg/抗-HBe，仍持續(xù)完全應(yīng)答者可停藥觀察治療1年時(shí)綜合療效達(dá)到部分應(yīng)答者建議繼續(xù)用藥直至達(dá)到完全應(yīng)答后,再繼續(xù)用藥至少6個(gè)月期間每3個(gè)月1次復(fù)查ALT、HBVDNA、HBeAg/抗-HBe，仍持續(xù)完全應(yīng)答者可停藥觀察治療1年時(shí)綜合療效仍無(wú)應(yīng)答可停藥觀察，或改用其他有效的抗病毒藥治療病情進(jìn)展合并肝功能失代償或肝硬化患者，不宜輕易停藥，并應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥保肝治療第41頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4療程

HBeAg陰性伴HBVDNA活躍復(fù)制綜合療效完全應(yīng)答者療程至少2年；對(duì)于完成1年治療仍無(wú)應(yīng)答者可改用或加用其他有效治療方案。第42頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5監(jiān)測(cè)和隨訪無(wú)論是治療過(guò)程中還是治療結(jié)束后，定期監(jiān)測(cè)和隨訪是不可缺少的重要組成部分；監(jiān)測(cè)和隨訪的時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同和變化來(lái)確定。REF：LiawYF,etal.Asian-Pacificconsensusupdateon“ThemanagementofchronichepatitisB”.(inpress)第43頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝功能包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白治療開始前應(yīng)測(cè)定基線水平治療開始后每月1次、連續(xù)3次以后隨改善情況延長(zhǎng)到每3個(gè)月1次5監(jiān)測(cè)和隨訪

治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和隨訪（一）第44頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病毒學(xué)標(biāo)志治療開始前測(cè)定HBeAg和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平；治療開始后每3個(gè)月1次監(jiān)測(cè)HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA；盡可能做到在治療開始后每月1次、連續(xù)3次定量檢測(cè)HBVDNA。5監(jiān)測(cè)和隨訪

治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和隨訪（二）第45頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5監(jiān)測(cè)和隨訪

治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和隨訪（三）根據(jù)病情需要檢測(cè)血常規(guī)、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指標(biāo)；肝組織學(xué)：有條件的單位治療前和治療后各行肝組織檢查1次；觀察臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)；了解患者用藥順應(yīng)性，督促患者配合治療和正規(guī)用藥，告誡患者不能擅自停藥。第46頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5監(jiān)測(cè)和隨訪

治療結(jié)束后隨訪無(wú)論有否治療應(yīng)答，都應(yīng)對(duì)患者定期隨訪停藥后前3個(gè)月每月1次、以后每3-6個(gè)月1次檢測(cè)ALT、AST、HBV血清標(biāo)志物和HBVDNA檢測(cè)以及臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)隨訪至少6-12個(gè)月如隨訪中復(fù)發(fā)，按以下“停藥-復(fù)發(fā)-再治療”方法處理第47頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6療效影響因素機(jī)體的免疫狀態(tài)是重要因素之一，ALT水平高低是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，治療前ALT水平越高患者對(duì)抗病毒治療的應(yīng)答越好REF：1.ChienRN,etal.PretherapyalaninetransaminaselevelasadeterminantforhepatitisBeantigenseroconversionduringlamivudinetherapyinpatientswithchronichepatitisB.AsianHepatitisLanivudineTrialGroup.Hepatology.1999;30:770-7742.PerriloRP,etal.PredictorsofHBsAgseroconversioninchronichepatitisBpatientstreatedwithlamivudine(abstract).Hepatology1999;30:317A評(píng)價(jià)基線ALT水平時(shí)要排除藥物等因素的影響，基線ALT水平以近1個(gè)月內(nèi)檢測(cè)的最高水平為準(zhǔn)第48頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7治療過(guò)程中ALT升高的處理

查找ALT升高原因有無(wú)合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒有無(wú)合并細(xì)菌感染有無(wú)酗酒有無(wú)合并酒精性或非酒精性脂肪肝有無(wú)同時(shí)使用其他導(dǎo)致肝臟損害的藥物或食品及偽劣藥物是否按規(guī)定服藥、有無(wú)非正規(guī)用藥是否是疾病本身的波動(dòng)或正處HBeAg血清轉(zhuǎn)換期如排除以上原因，療程6個(gè)月以上則應(yīng)注意是否出現(xiàn)YMDD變異第49頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7治療過(guò)程中ALT升高的處理

ALT升高處理（代償性肝?。?lt;5×ULN 低于治療前水平 可繼續(xù)使用拉米夫定， 并密切觀察病情變化， 加強(qiáng)保肝治療<5×ULN 治療6個(gè)月后，高 可停用拉米夫定或改用 于治療前水平或持 其他有效治療。

續(xù)不降≥5×ULN 高于治療前水平或 加用其他有效抗病毒治或伴有膽紅 持續(xù)不降 療和支持治療或停用素等生化指 拉米夫定并且密切隨訪標(biāo)異常 ALT水平 HBVDNA水平 處理第50頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7治療過(guò)程中ALT升高的處理

ALT升高處理（失代償性肝?。┤鏏LT≥5×ULN、或伴有膽紅素等生化指標(biāo)異常，出現(xiàn)肝臟失代償跡象者不宜輕易停藥，應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥保肝治療。肝臟失代償表現(xiàn)血清總膽紅素>5mg/dL（85.5μmol/L）血清白蛋白<35g/L凝血酶原活動(dòng)度<60%（或較正常對(duì)照延長(zhǎng)4秒）明顯厭食、乏力、惡心和嘔吐、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、黃疸進(jìn)行性加深、皮膚粘膜出血傾向、肝臟進(jìn)行性縮小、肝性腦病及上消化道出血等。第51頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8停藥-復(fù)發(fā)-再治療慢性乙型肝炎治療困難，持續(xù)應(yīng)答率低、復(fù)發(fā)率較高，常需“再治療”拉米夫定治療有效的患者停藥復(fù)發(fā)后再次治療仍然有效建議對(duì)停藥后復(fù)發(fā)的患者可使用拉米夫定再治療，也可改用其他有效治療方法

第52頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8停藥-復(fù)發(fā)-再治療

HBeAg陰性患者停藥復(fù)發(fā)的處理對(duì)于HBeAg陰性的患者，經(jīng)拉米夫定治療2年后HBVDNA陰轉(zhuǎn)和ALT復(fù)常，可繼續(xù)治療如果患者由于各種原因要求停藥，應(yīng)按上述原則同樣處理第53頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9治療期間YMDD變異株的

出現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及處理發(fā)生率：常發(fā)生在治療6個(gè)月以后，1年時(shí)發(fā)生率為14%-32%，并隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增高臨床表現(xiàn)：HBVDNA水平升高，或伴ALT水平輕度升高，但常低于治療前水平，繼續(xù)拉米夫定治療大多數(shù)仍可獲益YMDD變異株出現(xiàn)后發(fā)生的肝炎加重偶有報(bào)道，應(yīng)引起重視，但其因果關(guān)系尚不明確處理：可參照本共識(shí)“治療過(guò)程中ALT升高的處理”REF：1.KobayashiS,etal.DetectionofYMDDmotifmutationsinsomelamivudine-untreatedasymptomatichepatitisBviruscarriers.JHepatol2001;34:584-5862.DienstagJL,etal.LamivudineasinitialtreatmentforchronichepatitisBintheUnitedStates.NEngJMed1999;341:1256-12633.LaiCL,etal.Aone-yeartrialoflamivudineforchronichepatitisB.AsiaHepatitisLamivudineStudyGroup.NEngJMed1998;339:61-684.SchalmWE,etal.LamivudineandalphainterferoncombinationtreatmentofpatientswithchronichepatitisBinfection:arandomisedtrial.Gut2000;46:562-5685.LiawYF,etal.EffectsofextendedlamivudinetherapyinAsianpatientswithchronichepatitisB.Gastroenterology2000;119:172-1806.MelegariM,etal.HepatitisBvirusmutantsassociatedwith3TCandfamcicloviradministrationarereplicationdefective.Hepatology1998;27:628-6337.ChayamaK,etal.EmergenceandtakeoverofYMDDmotifmutanthepatitisBvirusduringlong-termlamivudinetherapyandre-takeoverbywildtypeaftercessationoftherapy.Hepatology.1998;27:1711-1716第54頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9治療期間YMDD變異株的

出現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及處理

YMDD變異株與耐藥實(shí)驗(yàn)證實(shí)變異株對(duì)拉米夫定的耐藥性增強(qiáng)，可能與對(duì)拉米夫定親和力下降有關(guān)，但并不一定等同于臨床耐藥發(fā)生YMDD變異后繼續(xù)拉米夫定治療，部分患者病情仍可繼續(xù)改善，可能與拉米夫定抑制殘余野生病毒株有關(guān)某些核苷類似物，如阿德福韋(Adefovir)、恩替卡韋(Entacvir)等對(duì)YMDD變異株有抑制作用美國(guó)FDA和歐洲已經(jīng)批準(zhǔn)阿德福韋治療拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎，國(guó)內(nèi)正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)關(guān)于YMDD變異的診斷，目前檢測(cè)方法較多，以國(guó)家SFDA批準(zhǔn)的檢測(cè)方法為準(zhǔn)。第55頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11聯(lián)合治療（一）拉米夫定＋干擾素拉米夫定＋其他核苷類似物拉米夫定＋胸腺肽α1國(guó)外用阿德福韋或恩替卡韋治療YMDD變異患者REF:1.SchalmSW,etal.LamivudineandalphainterferoncombinationtreatmentofpatientswithchronichepatitisBinfection:arandomisedtrial.Gut2000;46:562-5682.SchiffER,etal.Aplacebocontrolledstudyoflamivudineandinterferonalpha-2binpatientswithchronichepatitisBwhopreviouslyfailedinterferontherapy(abstr).Hepatology1998;28:388A3.BarbaroG,etal.Long-termefficacyofinterferonalpha-2bandlamivudineincombinationcomparedtolamivudinemonotherapyinpatientswithchronichepatitisB.AnItalianmulticenter,randomizedtrial.JHepatol2001;35:406-4114.LeungYK,etal.TreatmentofchronichepatitisBusingthymosinalpha1andccombinationoftwonucleosideanalogs,lamivudineandfamciclovir[Abstr].Hepatology1998;28:216A

第56頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11聯(lián)合治療（二）聯(lián)合治療是值得進(jìn)一步研究的課題；阿德福韋(Adefovir)和恩替卡韋(Entacvir)，正在國(guó)內(nèi)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，尚未批準(zhǔn)上市；應(yīng)有組織地遵照GCP的原則按照循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行設(shè)計(jì)，操作和評(píng)估，以作出確切評(píng)價(jià)。第57頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10.4兒童患者的治療治療經(jīng)驗(yàn)有限，尚無(wú)治療后長(zhǎng)期隨訪的報(bào)道；有臨床研究證實(shí)，療效與成年人相似；美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)，“亞太共識(shí)”（新版）也提出可用于治療兒童慢性乙型肝炎

拉米夫定溶液尚未被SFDA批準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)上市，對(duì)兒童患者治療目前不宜實(shí)行。REF:1.SokalEM,etal.Aninternationaldouble-blindplacebo-controlledtrialoflamivudinein286childrenwithchronichepatitisB(CHB).JHepatol2001;34(suppl):23A2.JonasMM,etal.ClinictrialoflamivudineinchildrenwithchronichepatitisB.NEngJMed2002；346:1706-17133.SokalEM.DrugtreatmentofpediatricchronichepatitisB.PaediatrDrugs2002;4:361-369第58頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)藥的整體觀辨治病位——在肝，傷于脾腎，兼及心肺病邪特點(diǎn)——毒、濕、熱、瘀治療原則——祛濕解毒，健脾益腎第59頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解毒祛濕法之應(yīng)用（一）白花蛇舌草、虎杖、土茯苓垂盆草、雞骨草旱蓮草、蚤休魚腥草苦參穿心蓮山豆根第60頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解毒祛濕法之應(yīng)用（二）苦參堿注射液肝炎靈注射液乙肝解毒膠囊復(fù)方穿心蓮片第61頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝病健脾法之應(yīng)用（一）理論——見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾代表藥——黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓健脾益氣增強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞吞噬活性，提高T細(xì)胞免疫水平第62頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝病健脾法之應(yīng)用（二）陳夏六君丸烏雞白風(fēng)丸玉屏風(fēng)散顆粒小柴胡片靈芝膠囊第63頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝補(bǔ)腎法之應(yīng)用（一）理論—肝腎同源，精血互生，榮枯共存治則——助腎化氣，調(diào)陰補(bǔ)陽(yáng)機(jī)理研究——增強(qiáng)機(jī)體免疫反應(yīng)，促進(jìn)體內(nèi)病毒清除擴(kuò)張肝毛細(xì)血管改善微循環(huán)促進(jìn)肝細(xì)胞再生抗肝纖維化第64頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝補(bǔ)腎法之應(yīng)用（二）桑寄生、何首烏、桑椹————對(duì)HBsAg有較強(qiáng)抑制作用生地、何首烏、枸杞子、女貞子、黃精———作用于核酸cAMP改善免疫功能，增強(qiáng)單核細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生肉桂、仙茅、菟絲子、鎖陽(yáng)————促進(jìn)抗體形成第65頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝病毒攜帶者（ASC）認(rèn)識(shí)細(xì)胞活體穿刺證實(shí)——SAC：90%以上肝內(nèi)存在炎癥活動(dòng)——自然發(fā)展部分患者直接進(jìn)入纖維化——正氣不足可直接轉(zhuǎn)化為乙型肝炎——患肝硬化、肝癌的機(jī)會(huì)大大增多及時(shí)干預(yù)ASC，有效清除或有力抑制HBV，盡早阻斷肝臟功能與結(jié)構(gòu)損害第66頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASC—體質(zhì)壯實(shí)型—龍虎湯稍有口渴，尿黃，舌偏紅苔薄黃清熱解毒，佐以健運(yùn)脾胃方藥：龍膽草、虎杖、白花蛇舌草、黃柏、半枝蓮，山豆根，重樓，金銀花、絞股藍(lán)、板藍(lán)根、薏苡仁，白術(shù)，山楂，甘草第67頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASC—偏肝郁氣滯型舒肝理氣，輔以燥濕解毒柴胡疏肝散加減。方藥：柴胡，枳殼，佛手，郁金，陳皮，川芎，白芍，梔子，連翹，茵陳，田基黃，野菊花，麥芽，甘草第68頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASC—偏肝膽濕熱型清熱祛濕，疏肝利膽茵陳四苓湯合茵陳蒿湯加減方藥：——基本方加白花蛇舌草，金錢草，薏苡仁，龍膽草，赤芍。第69頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASC—偏脾胃氣虛型補(bǔ)中益氣，佐以祛濕解毒參苓白術(shù)散加減方藥：————土茯苓，白花蛇舌草（苦參），第70頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASC—偏肝腎陰虛型舌質(zhì)偏紅少苔，脈沉細(xì)微數(shù)治則——滋養(yǎng)肝腎一貫煎合龜鹿二仙丹加減方藥：——枸杞子，麥冬，沙參，熟地，當(dāng)歸，白芍，山茱萸，何首烏，女貞子，酸棗仁，龜膠，鱉甲，鹿角霜，旱蓮草，五味子，甘草第71頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASC—偏腎陽(yáng)虛型溫腎通陽(yáng)右歸丸加減藥物：杜仲，肉蓯蓉，巴戟天，肉桂，鹿角霜，當(dāng)歸，附子，淫羊藿，菟絲子，紫河車，鎖陽(yáng)，五味子，枸杞子，熟地，雞內(nèi)金，甘草。第72頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASC—從濕熱疫毒伏邪論治祛邪解毒，疏肝利膽，健脾補(bǔ)腎基本方——龍蛇湯藥物：——龍膽草，白花蛇舌草，重樓，薏苡仁，虎杖，雞骨草，土茯苓——柴胡，郁金，——白術(shù)，靈芝，黃芪，黨參，甘草——鹿角霜，龜甲第73頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV感染的疾病與治療學(xué)特征

之一HBV是較穩(wěn)定的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA結(jié)構(gòu)一般中西藥不易完全將它清除一旦停止抗HBV治療，HBV又可以重新復(fù)制第74頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV感染的疾病與治療學(xué)特征

之二HBV具有較強(qiáng)的變異性由于HBV在逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程中缺乏校正功能同時(shí)受人體免疫和抗HBV藥物的影響HBV容易變異通過(guò)改變其DNA上的部分結(jié)構(gòu)而使原來(lái)較有效的藥物作用大大下降第75頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV感染的疾病與治療學(xué)特征

之三HBV具有泛嗜性除在肝組織細(xì)胞中存在和復(fù)制外還廣泛地在膽囊、淋巴、胰腺、胃等器官存在和復(fù)制第76頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV感染的疾病與治療學(xué)特征

之四HBV感染者常對(duì)HBV產(chǎn)生免疫耐受或出現(xiàn)免疫功能低下使抗HBV藥物療效明顯下降第77頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)第一個(gè)病變特征的對(duì)策據(jù)傳統(tǒng)和現(xiàn)代中藥藥理篩選抗HBV中藥代表藥：苦參、虎杖、山豆根、貫眾、柴胡、板藍(lán)根、重樓、大青葉、甘草例如一：苦參和山豆根中都含有苦參堿和氧化苦參堿例如二：虎杖中的虎杖甙和黃酮類例如三：甘草甜素第78頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)第二個(gè)病變特征的對(duì)策通過(guò)大量臨床觀察探索HBV變異時(shí)機(jī)采取抗HBV中藥分組循序給藥即在HBV開始對(duì)抗病毒中藥產(chǎn)生變異時(shí)，就更換另一組抗HBV中藥不給HBV以足夠的變異時(shí)間使之連續(xù)處于中藥有效抗HBV的環(huán)境中第79頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)第三個(gè)病變特征的對(duì)策據(jù)歸經(jīng)理論與活血中藥對(duì)血循環(huán)的影響選擇與HBV特別嗜好的臟器有較好親和力的抗HBV的中藥采用行氣活血法，改善各臟器血循環(huán)使抗HBV的藥物和相關(guān)因子