ADV療效欠佳患者的優(yōu)化治療策略-韓英

1主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師現(xiàn)任第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院肝病科主任中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會副主委中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會委員中華醫(yī)學(xué)會藥物臨床研究評價委員會委員中華醫(yī)學(xué)會消化分會肝膽疾病協(xié)作組委員國家自然科學(xué)基金特邀評審專家，中華肝臟病雜志編委。獲國家自然科學(xué)基金面上項目3項，參與多項國家自然科學(xué)基金的合作研究，發(fā)表論文30余篇。

韓英教授阿德福韋酯治療欠佳患者的優(yōu)化治療策略:聯(lián)合替比夫定SEB1066812在中國,大量CHB患者使用阿德福韋酯治療卻無法實現(xiàn)有效地控制病毒復(fù)制1.Datasource:IMSNationalsalesdata

2012年5月2.P.Marcellinet.al.NEnglJMed2003;348:808-16*病毒學(xué)完全應(yīng)答:HBVDNA＜400copies/mlSEB10668123.HadziyannisSJ,etal.Gastroenterology.2006;131:1743-1751.HBVDNA病毒載量

48周時

(log10copies/mL)6490%20%40%60%80%100%<3>3N=124,HBeAg-192周時發(fā)生耐藥百分比ADV治療至48周病毒載量>3Log10copies/ml，192周耐藥率顯著提高SEB1066812阿德福韋酯治療欠佳的患者應(yīng)及時處理SEB1066812無應(yīng)答、部分應(yīng)答、病毒學(xué)突破的定義4.LokAS,etal.Hepatology.2007;45:507-539.1log0-1.0-2.0-3.0-4.01.0Nadir抗病毒藥物6012181log2logHBVDNA改變(log10IU/mL)月病毒學(xué)突破原發(fā)無應(yīng)答應(yīng)答欠佳SEB1066812患者的依從性與治療成功具有密切關(guān)系HBVDNA<400cop/ml患者%1006255064817070-8080-9090-95>95依從性%90807060504030201005.Preterson,etal.6thCoferenceROI1999abstract#92SEB1066812調(diào)查189例接受口服抗病毒藥物(ADV和ETV)治療的E抗原陰性的慢性乙型肝炎患者的依從性(adherence)結(jié)果顯示：隨著治療時間延長，依從性不佳患者比例也隨之增加，兩組比例相仿ADV組 82745844ETV組107997846美國長期抗病毒治療依從性調(diào)查：

治療時間越長，依從性越差6.NghiemB.Haetal.DigDisSci.2011;56:2423-2431.SEB1066812對于療效欠佳的病人，要反復(fù)了解患者對藥物的依從性，對于依從性不好的病人，首先要提高患者的依從性，對于依從性好的病人，立即改變治療方案。SEB1066812阿德福韋酯應(yīng)答不佳的優(yōu)化策略阿德福韋酯應(yīng)答不佳換用替諾福韋換用恩替卡韋加用替比夫定加用拉米夫定SEB1066812阿德福韋酯應(yīng)答不佳的優(yōu)化策略阿德福韋酯應(yīng)答不佳換用替諾福韋換用恩替卡韋加用替比夫定加用拉米夫定SEB10668127.ReijndersJGet.alJournalofHepatology2010vol.52j493–500SEB1066812對于ADV治療欠佳的病人，無論是否

使用過拉米夫定，轉(zhuǎn)換成恩替卡韋后血清學(xué)應(yīng)答較低這項隊列研究，納入7個大型歐洲轉(zhuǎn)診中心2005年至2008年5月接受恩替卡韋單藥治療的所有慢性HBV感染成人患者。進一步的納入標(biāo)準(zhǔn)為：啟動恩替卡韋單藥治療時HBVDNA病毒載量≥2000IU/mL，接受恩替卡韋單藥治療至少3個月接受恩替卡韋治療的核苷初治患者（n=104）曾接受ADV治療者（n=36）曾接受LAM（n=24）未接受LAM（n=12）基線HBVDNA6.3±1.76.1±1.85.7±2.0中位隨訪（月）11（3-23）12（3-31）14（6-25）病毒學(xué)應(yīng)答82/104（79%）10/24（42%）9/12（75%）基因型耐藥0/104（0%）4/24（17%）0/12（0%）HBeAg轉(zhuǎn)陰6/32（19%）1/19（5%）1/7（14%）HBsAg轉(zhuǎn)陰0/104（0%）0/24（0%）0/12（0%）7.ReijndersJGet.alJournalofHepatology2010vol.52j493–500SEB10668128.ReijndersJG,etal.JHepatol2009;50(4):674-683.SEB1066812試驗設(shè)計至少6個月先前接受拉米夫定治療中位20個月（范圍12-70）（n=8）未接受拉米夫定治療（n=6）阿德福韋酯恩替卡韋1mg（1次/天）2名病人恩替卡韋2mg/天至少12個月該研究納入14例患者，6例患者未接受拉米夫定治療，8例患者先前接受拉米夫定治療中位20個月（范圍12-70），其中6例患者出現(xiàn)耐藥。所有患者接受阿德福韋酯治療至少12個月后，病毒載量均＞5log10copies/mL，隨后改為恩替卡韋治療至少6個月。為了獲得更好的抗病毒應(yīng)答，將2例患者的恩替卡韋劑量增加為2mg。中位隨訪15個月（范圍8-23）8.ReijndersJG,etal.JHepatol2009;50(4):674-683.n=14

患者人群

HBeAg陽性慢乙肝患者接受阿德福韋酯治療≥12個月，病毒載量＞5log10copies/mLSEB1066812阿德福韋酯*BL36912ADV108642BL3691215恩替卡韋0治療時間（月）0246810ETVHBVDNAALT中位HBVDNA（log10c/mL)88888888884觀察到的患者數(shù)量*1例患者接受LAM/ADV聯(lián)合治療8.ReijndersJG,etal.JHepatol2009;50(4):674-683.結(jié)果-1：阿德福韋酯及序貫

恩替卡韋治療期間的中位HBVDNA和ALT水平接受過拉米夫定治療的8例患者情況SEB1066812結(jié)果-2：阿德福韋酯及序貫

恩替卡韋治療期間的中位HBVDNA和ALT水平阿德福韋酯BL36912ADV108642BL3691215恩替卡韋0治療時間（月）治療時間（月）0246810ETVHBVDNAALT中位HBVDNA（log10c/mL)66666666664觀察到的患者數(shù)量沒有接受過拉米夫定治療的6例患者情況8.ReijndersJG,etal.JHepatol2009;50(4):674-683.SEB10668128.ReijndersJG,etal.JHepatol2009;50(4):674-683.結(jié)果-3：換用恩替卡韋后

沒有患者實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換SEB1066812阿德福韋酯應(yīng)答不佳的優(yōu)化策略阿德福韋酯應(yīng)答不佳換用替諾福韋換用恩替卡韋加用替比夫定加用拉米夫定SEB1066812替諾福韋對阿德福韋酯治療欠佳患者的療效研究設(shè)計：患者：160例ADV治療24-96周時HBVDNA＞400copies/mL（101例HBeAg+;

23%拉米夫定經(jīng)治;7例拉米夫定耐藥）患者替諾福韋治療至96周基線

最長時間96周N=160TDF治療組ADV治療24-96周時HBVDNA＞400copies/mL9.Manns,Metal,J.ofhepatology2010vol.52S393SEB1066812結(jié)論：TDF治療ADV療效欠佳患者96周時，約3/4患者獲得完全病毒抑制,但HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率只有10%患者比例HBeAg+患者96周療效患者比例9.Manns,Metal,J.ofhepatology2010vol.52S393HBeAg+患者SEB1066812整體患者人群阿德福韋酯應(yīng)答不佳的優(yōu)化策略阿德福韋酯應(yīng)答不佳換用替諾福韋換用恩替卡韋加用替比夫定加用拉米夫定SEB106681210.ChenEQ,etal.AntiviralTherapyinpressSEB1066812研究設(shè)計和入組標(biāo)準(zhǔn)HBVDNA水平>3log10copies/ml不考慮HBeAg狀態(tài)和ALT水平.入組標(biāo)準(zhǔn):排除標(biāo)準(zhǔn):已證明ADV耐藥(rtA181VorrtN236T);HCV或HIV抗體呈陽性哺乳期,妊娠期或準(zhǔn)備懷孕的患者合并其他肝臟疾病或其他嚴(yán)重疾病進展性的肝臟疾病(包括,失代償性肝硬化,重癥肝炎,肝癌)ADV治療超過12個月HBVDNA＞3log10copies/mL(n=109)其他治療方法治療（n=29）分析1年的臨床結(jié)果LAM+ADV（n=40）繼續(xù)治療繼續(xù)治療完成1年的治療療程（n=37）隨訪丟失或轉(zhuǎn)向其他方法治療（n=3）LdT+ADV（n=40）隨訪丟失或轉(zhuǎn)向其他方法治療（n=5）完成1年的治療療程（n=35）患者流程圖10.ChenEQ,etal.AntiviralTherapyinpressSEB1066812兩組患者的基線情況具有可比性10.ChenEQ,etal.AntiviralTherapyinpressSEB1066812ADV+LdT組的HBeAg轉(zhuǎn)陰率高于ADV+LAM組HBeAg轉(zhuǎn)陰率2/2810/26P=0.006結(jié)果:12個月時，ADV+LdT組的累計血清學(xué)應(yīng)答率顯著高于ADV+LAM組10.ChenEQ,etal.AntiviralTherapyinpressHBeAg/抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換率ADV+LdT組的HBeAg/抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高于ADV+LAM組1/287/26P=0.022SEB1066812生化學(xué)應(yīng)答率生化學(xué)應(yīng)答率相似病毒學(xué)應(yīng)答率病毒學(xué)應(yīng)答率相似結(jié)果:12月時兩治療組的生化學(xué)和病毒學(xué)應(yīng)答相似19/2518/2030/3731/35P=0.269P=0.37710.ChenEQ,etal.AntiviralTherapyinpressSEB1066812ADV+LAM組有2例患者分別發(fā)生rtM204V/I變異和rtL180M變異，1例患者發(fā)生rtN236T變異。ADV+LdT組有2例患者發(fā)生rtM204V/I+rtL180M變異。病毒學(xué)突破率3/372/35耐藥10.ChenEQ,etal.AntiviralTherapyinpressSEB1066812阿德福韋酯療效欠佳患者改變治療方案時除了考慮改善療效外還應(yīng)同時降低腎臟損害風(fēng)險SEB1066812方法:使用eGFR評估腎功能.在排除急性腎損傷的情況下,連續(xù)兩次檢測eGFR低于正常值,定義為腎功能損害.結(jié)果:阿德福韋酯治療患者,5年GFR下降發(fā)生率累計達34.7%,輕度中度重度腎損害的嚴(yán)重程度輕度，較基線下降20%~30%；中度，30%~50%；重度，＞50%020406080(%)24364860426068662.6%7.9%14.8%22.9%34.7%數(shù)量累計發(fā)生率(%)治療時間（月）腎損害累計發(fā)生率00.20.40.6累計發(fā)生率11.KimYJ.Et,alJGastroenterolHepatol.2012Feb;27(2):306-1234.7%阿德福韋酯治療可引起部分患者腎小球濾過率（GFR）降低SEB1066812在ADV治療的病人中ADV是腎功能惡化獨立預(yù)測因素GRF估計值從基線下降>20％的預(yù)測因素患者特征風(fēng)險比

(95%CI)P-值年齡>503.02

(1.42–6.44)0.004男性0.46

(0.25–0.86)0.14高血壓與/或糖尿病1.47(0.77–2.80)0.246基線的輕度腎功能不全0.43(0.21–0.88)0.021阿德福韋酯2.30(1.16–4.59)0.018*模型當(dāng)中已包括年齡、性別、高血壓和/或糖尿病病史、基線輕度腎功能不全病史（50mL/min<GFR估計值≥80mL/min)，以及有否服用阿德福韋作治療。12.HaN,etal.Hepatology2009;50:727-734.阿德福韋酯是腎功能惡化的重要獨立預(yù)測因素因此，對于使用阿德福韋酯患者，需密切監(jiān)測腎功能SEB1066812APASL指南關(guān)于ADV/TDF治療的患者安全性觀察的建議*應(yīng)至少每3個月監(jiān)測1次ALT、HBeAg和/或HBVDNA（IA）*若使用替諾福韋酯或者阿德福韋酯，還應(yīng)監(jiān)測腎功能（IA）*若使用用替比夫定治療時應(yīng)監(jiān)測有無肌力減弱(IIIA)*在應(yīng)用干擾素為基礎(chǔ)治療期間，必須強制性監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)和

其他的不良反應(yīng)（IA）13.APASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB

presentedin2012APASLSEB1066812替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯可改善CHB患者腎功能SEB1066812阿德福韋酯和替比夫定

單藥治療慢性乙型肝炎對腎臟功能影響的比較t治療/周圖1.ADV和LdT治療各個訪視點CR平均水平圖2.ADV和LdT治療過程中各個訪視點eGFR水平t治療/周14.李小溪等,南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（JSouthMedUniv）2012;32(6)0.880.890.890.800.920.92024520.60.70.80.91.0平均肌酐水平（mg/dl）ADV（N=46）LDT（N=55）102.13103.850245280100120130中位eGFR水平（ml·min-1·1.73m2）11090104.2999.59110.28119.96SEB1066812LdT+ADV聯(lián)合治療改善GFR數(shù)據(jù)LDT單藥治療組,基線GFR在60-90的患者中,76.2%在76周GFR>90

LDT+ADV優(yōu)化治療且,基線GFR在60-90的患者中,64.0%在76周時GFR恢復(fù)正常15.JHou,etal.JHepatol,2012;56(S2):S203-204.EFFORT研究：LdT或LdT+ADV聯(lián)合治療76周，患者GFR改善情況基線(N)76周(N)<6060-90>90<60000060-90421932<60000060-90250916N:患者人數(shù)替比夫定替比夫定+阿德福韋酯SEB1066812總結(jié)對于阿德福韋酯治療欠佳的病人應(yīng)及時調(diào)整治療方案聯(lián)合替比夫定可獲得高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，顯著優(yōu)于聯(lián)合拉米夫定同時，替比夫定長期治療可以提高患者的GFR（腎小球濾過率）聯(lián)合替比夫定是ADV療效欠佳患者的最佳配伍SEB1066812謝謝!MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用107預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用108需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用114術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用116ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好118六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強