梅毒母嬰傳播預防資料課件

妊娠合并梅毒

母嬰傳播的預防重慶市預防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播工作辦公室妊娠合并梅毒

母嬰傳播的預防重慶市預防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳妊娠合并梅毒

母嬰傳播的預防妊娠合并梅毒

母嬰傳播的預防妊娠合并梅毒母嬰傳播預防概述臨床分期及癥狀實驗室檢查梅毒/先天梅毒的診斷妊娠期梅毒的治療及隨訪先天梅毒的治療及隨訪新生兒的隨訪梅毒與艾滋病妊娠合并梅毒母嬰傳播預防概述梅毒定義梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病蒼白螺旋體，屬致密螺旋體（Treponema）不易著色。肉眼看不到，光鏡暗視野下，能看到折光性，活動較強。厭氧菌，體內(nèi)可長期生存繁殖，梅毒定義梅毒(Syphilis)梅毒螺旋體(Tre-ponemapalidum)

抵抗力很弱，化學藥品很敏感，體外不易生存煮沸、干燥、肥皂水和升汞、石碳酸、來蘇水、酒精、1∶1000的高錳酸鉀液等易殺死，陽光照和干燥都能使它死亡梅毒螺旋體(Tre-ponemapalidum)梅毒螺旋體(Tre-ponemapalidum)

在人體外生存一般超不過1～2個小時，缺氧的環(huán)境下它能生存數(shù)天，潮濕的衣服上能存活數(shù)小時，血庫中一般能存活24小時梅毒螺旋體不耐高溫，40℃～60℃時2～3分鐘就能死亡，100℃時則即刻死亡。梅毒螺旋體(Tre-ponemapalidum)傳染方式：性接觸傳播占95%性傳播:1年、4年母嬰傳播（胎盤、產(chǎn)道）：4年少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等傳染方式：性接觸傳播占95%性傳播:1年、4年易感性和抵抗力：一般認為梅毒無先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染。梅毒患者血清中能產(chǎn)生對梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動免疫。

梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病。易感性和抵抗力：一般認為梅毒無先天免疫，后天免疫也很危害梅毒螺旋體在各妊娠期均可進入胎兒區(qū)域發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡，活產(chǎn)兒嚴重后遺癥增加對HIV的易感性危害梅毒螺旋體在各妊娠期均可進入胎兒區(qū)域我國

許艷等2001年中華婦產(chǎn)科雜志治療組未治療組死胎

5.6%

40.0%早產(chǎn)11.1%

23.3%死產(chǎn)

0%

10.0%新生兒死亡

5.6%

54.5%先天梅毒17.6%

72.7%我國治療組未治療組死胎5.6%40.0%早產(chǎn)11.臨床分期及癥狀早期梅毒感染在2年以內(nèi)，包括一期、二期和早期潛伏梅毒晚期梅毒病期＞2年,也稱三期梅毒,約30%

患者NTrAT轉陰,TrAT幾乎100%陽性臨床分期及癥狀早期梅毒感染在2年以內(nèi)，包括一期、二期潛伏梅毒（只有血清學異常，沒有臨床癥狀和體征）可以在很長時期沒有臨床表現(xiàn)，但NTrAT、TrAT血清反應陽性，腦脊液正常，又稱隱性梅毒。孕期主要查這部分人群潛伏梅毒（只有血清學異常，沒有臨床癥狀和體征）孕期主要查梅毒臨床表現(xiàn)多樣性

頭頂部白發(fā)轉診而來的白癜風患者，白斑，有蟲蝕狀脫發(fā)，高度懷疑為梅毒患者。經(jīng)血清學試驗檢查，RPR陽性臉上痤瘡用藥二年久治不愈，RPR陽性，滴度l：16，確診為以痤瘡樣膿皰疹為主要表現(xiàn)的二期梅毒。

容易被誤診誤治梅毒臨床表現(xiàn)多樣性多數(shù)女性患者沒有一期癥狀，但二期梅毒疹卻出現(xiàn)了。無一期、二期臨床表現(xiàn)卻出現(xiàn)癡呆(神經(jīng)梅毒)。

妊娠合并梅毒大多為潛伏梅毒，沒有臨床表現(xiàn)，只能通過篩查發(fā)現(xiàn)多數(shù)女性患者沒有一期癥狀，但二期梅毒疹卻出現(xiàn)了。先天梅毒（congenitalsyphilisCS）梅毒螺旋體在妊娠的任何時期均可感染細胞滋養(yǎng)層胎兒宮內(nèi)感染梅毒后，可導致流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎，新生兒先天梅毒。先天梅毒（congenitalsyphilisCS）實驗室檢查一、梅毒螺旋體檢查二、梅毒血清學檢查重點實驗室檢查一、梅毒螺旋體檢查重點兩種實驗的意義

NTrAT（+）TrAT（+）NTrAT（-）TrAT（+）NTrAT（-）TrAT（-）1.現(xiàn)癥感染2.治愈的晚期梅毒1.極早期梅毒或治愈的早期梅毒2.晚期梅毒3.合并萊姆病、雅司、品他等感染1.未感染梅毒2.極早期梅毒或極晚期梅毒3.梅毒合并HIV感染兩種實驗的意義NTrAT（+）NTrAT（-）NTr兩種實驗的意義梅毒孕婦分娩的嬰兒，應參考先天梅毒危險因素和母體完整的追蹤結果加以評估反之則可能為非梅毒螺旋體抗體血清學試驗假陽性。兩種實驗的意義梅毒孕婦分娩的嬰兒，應參考先天梅毒危險診斷病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合分析各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒應了解生母梅毒史每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染。診斷病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合分析梅毒潛伏期10-90d，多數(shù)在6周梅毒感染時間不足2-3周者，血清學可以是陰性所以高危者應在孕早期、孕28周和分娩前復查。梅毒潛伏期10-90d，多數(shù)在6周孕婦梅毒初篩試驗陽性者，必須作確診試驗，陽性，立即給予青霉素治療。如初篩試驗陽性，確診試驗陰性，無臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學假陽性，4周后復查。孕婦梅毒初篩試驗陽性者，必須作確診試驗，陽性，立即給對出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或無神經(jīng)癥狀，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗體血清試驗長期異常的病人，要進行腦脊液檢查，除外神經(jīng)梅毒。潛伏梅毒：非梅毒螺旋體抗原血清試驗+確診試驗（梅毒螺旋體抗原血清試驗）HIV合并潛伏梅毒者應常規(guī)查CSF對出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或無神經(jīng)癥狀，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗體孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務流程孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務流程RPR或TRUSTTP抗體試驗快速試驗

皆可為初篩并互為確診試驗

RPR或TRUST妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點：診斷明確，未確診不能隨便治療早期診斷，及時治療劑量足夠，療程規(guī)則嚴格定期隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療治療期間不應有性生活。妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點：治療目標的特殊性治療孕婦的同時妊娠早期治療：使胎兒不受感染妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分娩前治愈禁止使用四環(huán)素治療目標的特殊性治療孕婦的同時母體治療梅毒可影響先天梅毒的進展而一旦發(fā)展至胎兒肝腫大和腹水階段，則母體治療對先天梅毒進展影響不大母體治療梅毒可影響先天梅毒的進展妊娠期梅毒治療方案：藥物所有階段梅毒的治療首選青霉素G。應根據(jù)不同階段及不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療。普魯卡因青霉素G

芐星青霉素G

水劑青霉素G

目前尚無對青霉素耐藥的報告妊娠期梅毒治療方案：藥物所有階段梅毒的治療首選青霉素對于青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好。替代藥物四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素）孕婦禁用大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）頭孢三嗪（頭孢曲松）對于青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效欠佳，伴有肝損害，耐藥頭孢三嗪生物利用度高，易于進入各種組織和器官內(nèi)，特別是對腦脊液（CSF）的穿透性較強，半衰期長，美國CDC已推薦為梅毒的替代藥物大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效欠佳，伴有肝損害，耐藥妊娠期梅毒治療方案：一切非青霉素治療的梅毒復發(fā)率較高。青霉素可通過胎盤預防98％以上的先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作用。是預防先天梅毒的理想抗生素藥物。紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對胎兒的治療無效妊娠期梅毒治療方案：妊娠合并梅毒孕婦的治療普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)10-15天要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復發(fā)或再感染。芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共2-3次。療程、監(jiān)測同上?，F(xiàn)已不用青霉素脫敏妊娠合并梅毒孕婦的治療普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注紅霉素500mgqidpox15天。療程、監(jiān)測同上。早期梅毒連服15天二期復發(fā)及晚期梅毒連服30天紅霉素500mgqidpox15天。孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦應立刻給予2個療程的抗梅毒治療

2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周）第2個療程應在孕晚期進行對臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦應立即給予治療。請注意！孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦請注意！在隨訪中，若發(fā)現(xiàn)孕婦再次感染或復發(fā)，應立即再開始一個療程的梅毒治療在隨訪中，若發(fā)現(xiàn)孕婦再次感染或復發(fā)，應立即再開始一個療青霉素治療注意梅毒螺旋體繁殖周期30－33h，如用水劑青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效芐星青和普魯青血有效濃度維持分別為2周和24h青霉素治療注意梅毒螺旋體繁殖周期30－33h，如用水劑青霉素治療注意首選，至今無耐藥報告。血藥濃度須持續(xù)大于0.03ug/ml，以保證殺滅螺旋體，如低于此濃度，并超過18-24小時，梅毒螺旋體增殖，故應選長效青霉素。青霉素劑量不宜加大。吉海氏反應青霉素治療注意首選，至今無耐藥報告。在晚期梅毒中，螺旋體處于相對靜止狀態(tài)，分裂繁殖一代需要更長的時間，只有延長療程，才能達到有效的治療目的。在晚期梅毒中，螺旋體處于相對靜止狀態(tài)，分裂繁殖一代需吉海反應吉海反應（Jarisch-Herxheimerreaction)梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。吉海反應吉海反應（Jarisch-Herxheimerre首次治療初次給藥的4小時發(fā)生，8小時達高峰，24小時內(nèi)消退表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細胞增高、血管擴張伴有輕度低血壓，一般在24小時緩解心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。首次治療初次給藥的4小時發(fā)生，8小時達高峰，24一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅毒發(fā)生率較低，但后果嚴重。妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。治療前一天開始口服強的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要時住院。一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學試驗。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如3個月內(nèi)血清反應素滴度不下降2個稀釋度(如1：16到1：4，即4倍)，應復治。請注意！妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨分娩后血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復查一次，隨訪3年。分娩后血清RPR檢測：妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學滴度下降越慢。妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間早期先天梅毒診斷有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅毒螺旋體出生時RPR/TRUST滴度是母親最近滴度的4倍或以上FTA-ABS-19s-IgM陽性腦脊液VDRL陽性、非其他原因引起WBC>5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl活體請注意！早期先天梅毒診斷有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅條件有限的單位，建議加作胎盤病理，胎盤滋養(yǎng)層梅毒螺旋體侵犯感染的跡象。早期從病損處取標本在顯微鏡下找到梅毒螺旋體是最直接可靠的方法。條件有限的單位，建議加作胎盤病理，胎盤滋養(yǎng)層梅毒螺旋體己用有效約物治療而影響檢測結果。梅毒螺旋體IgM抗體蛋白印跡試驗(TP-IgM-WB)陽性或梅毒螺旋體明膠凝集試驗(19s-IgM-TPPA)陽性，可作為先天梅毒的早期確診試驗。己用有效約物治療而影響檢測結果。

TP—IgM陽性提示TP的活動性感染，是進行治療的指標

TP—IgM陰性時不能排除先天梅毒的可能TP—IgM陽性提示TP的活動性感染，是進行治療的指早期先天梅毒治療原則癥狀消失，血清轉陰。當病兒內(nèi)臟損害多并嚴重時，首先立足于搶救生命，小心謹慎地進行治療，避免發(fā)生嚴重的吉海反應。早期先天梅毒治療原則早期先天梅毒治療腦脊液異常者–水劑青霉素G：出生七日以內(nèi)新生兒5萬單位/kg/次，q12h靜滴，連續(xù)10-14天。出生7天以后的嬰兒，每8小時1次，連續(xù)10～14日。–普魯卡因青霉素G5萬單位/kg/日，肌注，1次/日連續(xù)10-14天。早期先天梅毒治療腦脊液異常者腦脊液正常者–芐星青霉素G5萬單位/kg/d，1次，分兩側，肌注–無條件做腦脊液者按腦脊液異常處理腦脊液正常者早期先天梅毒治療芐星青霉素既不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中達到殺菌的濃度，也不能殺滅隱藏的梅毒螺旋體如中斷治療一天以上，則整個療程必須重新開始早期先天梅毒治療芐星青霉素既不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中達到殺嬰兒出生7周后的先天梅毒診斷應檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒。腦脊液異常，或無條件檢查腦脊液水劑青霉素G7．5萬u／kg，每天4次，靜脈給藥，連用10天；嬰兒出生7周后的先天梅毒診斷應檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅如果先天梅毒治療時青霉素肌注不可取或不能忍受(如嬰兒營養(yǎng)不良致注射部位肌肉太少)，腸道外氨芐西林或頭孢曲松給藥可作為替代治療藥物。缺乏上述替代治療藥物的有效性評價資料，需要進行嚴格的臨床和血清學隨訪。如果先天梅毒治療時青霉素肌注不可取或不能忍受(如嬰兒嬰兒預防性治療孕婦未經(jīng)充分治療或無條件隨訪1.孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個月內(nèi)才進行抗梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生兒童進行預防性治療2.對出生時非梅毒螺旋體抗體試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍也需要進行預防性治療嬰兒預防性治療孕婦未經(jīng)充分治療或無條件隨訪嬰兒預防性治療芐星青霉素G5萬單位/公斤體重，單次，雙臀，肌肉注射。嬰兒預防性治療隨訪流程隨訪流程嬰兒隨訪隨訪1.

嬰兒按出生后1周內(nèi)、1，3，6，12和18月齡隨訪，至少連續(xù)2次RPR和TPPA均陰性可排除TP感染。新生兒靜脈血嬰兒隨訪隨訪1.隨訪2.

如果未感染TP(非TP抗體來源于母體)，則非TP抗體滴度常在3個月后下降，6個月時轉陰。母體來源的TP特異性抗體可在15％未感染的嬰兒體內(nèi)存留12～15個月之久隨訪2.隨訪3.

出生時非TP抗體試驗陰性或非TP抗體試驗陽性、滴度低于母親分娩前滴度4倍的兒童，隨訪中非TP抗體試驗由陰轉陽、滴度上升且有臨床癥狀（如感染，一般生后4個月滴度上升），立即治療隨訪至18月齡時TP抗體試驗仍持續(xù)陽性診斷為先天梅毒隨訪3.隨訪4.

先天梅毒治療后1、2、3、6、12個月應隨訪加以評價非TP抗體血清試驗應每隔2～3個月重復檢測直至其轉陰或下降≥4倍為止。如果其滴度在6～12個月保持不變甚至上升，則必須對患兒臨床癥狀及實驗室檢測給予重新評價(包括腦脊液檢查)，并給予青霉素G10天一療程的方案。隨訪4.隨訪5.

治療6個月后，若CSF-VDRL仍陽性，或CSF的其它指標異常，應對患兒進行再次治療。患兒CSF檢查有異常者，應每隔6個月檢查一次腦脊液，直到正常。隨訪5.上報梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童經(jīng)隨訪追蹤，明確診斷先天梅毒后上報請明確診斷后再上報上報請明確診斷后再上報先天梅毒，特別是新生兒用青霉素驅梅以后，幾乎有近100%的臨床治愈，生后6個月以內(nèi)的新生兒梅毒血清試驗可轉陰，出生6個月以后用青霉素驅梅治療，其梅毒血清試驗陰轉率明顯降低。先天梅毒，特別是新生兒用青霉素驅梅以后，幾乎有近10梅毒與艾滋病硬下疳(一期梅毒)時由于黏膜或皮膚屏障缺損為HIV提供了進人人體的門戶，大量巨噬細胞和T細胞涌入為HIV提供了受體環(huán)境，螺旋體脂蛋白促使巨噬細胞釋放細胞因子，有利于HIV的復制。梅毒與艾滋病硬下疳(一期梅毒)時由于黏膜或皮膚屏障缺合并感染艾滋病對梅毒的影響

(1)梅毒的臨床病程發(fā)生改變，皮損愈合延遲，早期梅毒發(fā)展為神經(jīng)梅毒

合并感染艾滋病對梅毒的影響(1)梅毒的臨床病程發(fā)生改變由于HIV導致細胞免疫抑制，因缺乏免疫應答，早期梅毒可不出現(xiàn)皮損。皮膚表面無皮損，內(nèi)在處于活動性階段。二期梅毒出現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、潰瘍性皮損的惡性梅毒。神經(jīng)梅毒發(fā)病率升高，常發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦膜血管炎和眼梅毒。加速了早期梅毒發(fā)展為神經(jīng)梅毒。由于HIV導致細胞免疫抑制，因缺乏免疫應答，早期梅毒

(2)HIV感染導致免疫功能低下，無免疫應答，梅毒血清試驗可呈陰性由于T淋巴細胞功能紊亂，可通過抑制B細胞，或通過激活多克隆B細胞而使梅毒血清反應呈假陰性或前帶現(xiàn)象，稀釋后陽性，其血清反應的結果變?yōu)椴豢煽?。HIV陽性的非梅毒病人心磷脂血清試驗可能會出現(xiàn)假陽性或假陰性。(2)HIV感染導致免疫功能低下，無免疫應答，梅毒血

(3)影響青霉素治療梅毒的效果合并HIV感染的早期梅毒的治療效果較差，治療時必須與抗病毒藥物聯(lián)合用藥。(3)影響青霉素治療梅毒的效果所有HIV感染者應做梅毒血清學篩查

梅毒患者均須接受HⅣ檢測，對合并HⅣ感染的梅毒病人的檢查、診斷與治療，都要格外注意，若臨床皮損為梅毒的表現(xiàn)，血清陰性應作其他試驗如免疫熒光，皮損滲出液暗視野鏡檢等，治療后要定期追蹤觀察。所有HIV感染者應做梅毒血清學篩查合并HIV感染的梅毒孕婦治療合并HIV感染的梅毒孕婦應接受>3周的驅梅治療芐星青霉素G240萬單位/次，1次/周，肌注，共3次（除外神經(jīng)梅毒時）。如腦脊液異常按神經(jīng)梅毒治療。合并HIV感染的梅毒孕婦治療合并HIV感染的梅毒孕婦隨訪治療