頭暈腦供血不足診斷誤區(qū)

頭暈/眩暈與“腦缺血或腦供血不足”高山北京協(xié)和醫(yī)院神經內科------神經科醫(yī)生的某些診斷誤區(qū)腦缺血/供血不足頭暈/眩暈與病因之間復雜的關系

頭暈/眩暈外周前庭性

/其他

腦缺血/供血不足？

焦慮/抑郁高山?

觀念的落后與概念的混亂?

TCD被誤用和濫用?

臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系腦缺血/腦供血不足診斷中某些問題的探討高山?

觀念的落后與概念的混亂?

TCD被誤用和濫用?

臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系腦缺血/腦供血不足診斷中某些問題的探討高山頸動脈供血不足腦供血不足椎基底動脈供血不足

(VBI)后循環(huán)缺血（PCI）認識的歷史提出新概念（1950s）高山1970年--，沒有了頸動脈供血不足1990年--，國際分類也不再使用VBI2000年--，Caplan建議統(tǒng)稱PCIVBI：既非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)國內現(xiàn)狀后循環(huán)缺血（PCI）認識的歷史國際動態(tài)高山2006年中國后循環(huán)缺血專家共識，中華內科雜志

后循環(huán)缺血（PCI）只包括

后循環(huán)TIA

后循環(huán)腦梗死號召不再使用：

椎基底動脈供血不足

(VBI)后循環(huán)缺血

（PCI）VBI與PCI的不同之處缺血性頭暈/眩暈

XX

椎基底動脈

供血不足（VBI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死

高山高山?

觀念的落后與概念的混亂?

TCD被誤用和濫用?

臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系腦缺血/腦供血不足診斷中某些問題的探討高山頭暈或眩暈輔助檢查神經科門診內科門診TCD椎基底動脈

供血不足高山TCD被濫用和誤用?

在神經科被誤用和濫用的檢查方法之最是TCD?

而TCD在中國所犯最嚴重的錯誤也是根

據(jù)血流速度的改變作出“腦供血不足”

的診斷高山TCD被濫用和誤用?

從外地轉來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當一部分做過TCD?

病人常常已經被頭暈/眩暈折磨很久了，就診時坐下

的第一句話：“大夫我頭暈”，第二句話：“我有腦供

血不足”?

然后就拿出TCD診斷報告，上面往往赫然寫著“椎基

底動脈供血不足”，有了這樣的診斷報告不容病人不

相信自己有腦供血不足高山TCD被濫用和誤用?

TCD能診斷腦供血不足嗎？–不能?

但麻煩的是–

有很多神經科醫(yī)生不知道?

而更嚴重的問題是–

寫腦供血不足TCD報告的操作者不知道高山血流速度減慢提示腦供血不足為什么不對至少模糊了三個概念：動脈內血流速度動脈內血流量腦血流量高山TCD?

1982

年,

挪威學者Rune

Aaslid–

2MHz的低頻–

脈沖多普勒支架支架后血流量反而減少？

高山面積速度面積速度支架前支架后高山血流速度通過血管內

的血流量腦血流量血流速度腦血流量常規(guī)檢查中高山這真的是我們中國的悲哀

檢索1994年1月---2009年1月

（15年期間，CHKD）TCD診斷或研究VBI的文章

430篇高山?

觀念的落后與概念的混亂?

TCD被誤用和濫用?

臆斷某些異常檢查結果與頭暈/眩暈之間的關系腦缺血/腦供血不足診斷中某些問題的探討高山被臆斷的三個主要檢查結果頸椎骨質增生腔隙性梗死灶腦動脈狹窄高山頭暈或眩暈輔助檢查神經科門診內科門診頸椎片TCD椎基底動脈

供血不足高山第一：頸椎骨質增生?

從外地轉來，到門診就診的頭暈/眩暈病人中，有相當一部分拍過頸椎-X片，尤其是老年人?

頸椎-X片報告上常出現(xiàn)的診斷有：–

頸椎曲度變直、椎間隙變窄、骨質增生等?

這些病人自己都會問：“大夫，我腦供血不足是不是頸椎病引起的？”高山

頸椎檢查對診斷VBI有價值嗎??

研究組：32例臨床診斷繼發(fā)于頸椎骨質增

生的VBI?

對照組：32例同年齡同性別無癥狀患者?

平均年齡：77歲?

結果：

?

椎間隙狹窄和骨質增生的程度無差別?

結論：

?

沒有理由將頸椎-X片檢查作為常規(guī)檢查KR

Adams.

Age

&

Ageing,

1986;

15,

57-59高山高山頸椎骨質增生壓迫椎動脈少見且不是頭暈/眩暈及后循環(huán)缺血的主要原因比例極低高山

轉頸試驗中，顱外椎動脈機械性受

壓?

1,108病人，血管病危險因素（HT、DM、

心臟病等）

–

136人有不明原因后循環(huán)癥狀：頭暈、眩暈、

意識喪失、跌倒、視物模糊?

全部做了轉頸試驗Mechanical

compression

of

the

extracranial

vertebral

artery

during

neck

rotation.Neurology

2003；61：845-847高山轉頸前轉頸中超聲檢測椎動脈結果?

ECVA受壓：5%?

有無后循環(huán)癥狀比較

–

136例有癥狀者：9.6%

–

972例無癥狀者：4.3%

沒有一例是頭暈/眩暈！頸椎機械性壓迫椎動脈

不是頭暈或眩暈的主要原因

高山?

20例僅頭暈/眩暈

沒有一例ECVA受壓！?

轉頭出現(xiàn)癥狀的28例中

–

5例ECVA受壓（2例跌

倒，3例視物模糊）高山1.頸椎骨質增生無差別（X-片）2.骨質增生壓迫椎動脈少見（CTA）3.與轉頸后椎動脈受壓無關（Duplex）總結：頸椎骨質增生與頭暈/眩暈頸椎骨質增生與頭暈/眩暈關系???骨質增生曲度變直椎間隙窄

高山頭CT/MRI頭暈或眩暈輔助檢查神經科門診內科門診頸椎片TCD椎基底動脈

供血不足

第二：腔梗?

另一個現(xiàn)象，病人就診時的第一句話是“大夫我頭

暈”，第二句話就是

“我有腦?！被颉拔矣星还！薄?

然后就會迫不及待地拿出頭顱CT片要給醫(yī)生看。

病人的意思很明白，我的頭暈/眩暈是腦部的腔梗

引起的，大夫你看看怎么通過治療我的腔梗來治

療我的頭暈/眩暈吧。這句話一定不是病人自己想出來的，應該是醫(yī)生告訴他的！

高山高山腔梗與頭暈/或眩暈無關?

一個老年人，如果有高血壓、高血脂、

糖尿病或吸煙等危險因素中的某一項或

某幾項，頭顱CT或者MRI上有幾個小的

梗死灶或缺血灶并不奇怪高山會引起腦供血不足嗎？與頭暈/眩暈有關嗎？高山腔梗的臨床表現(xiàn)?

純運動性卒中?

純感覺性卒中?

共濟失調性輕偏癱?

感覺運動性卒中?

構音不全手笨拙綜合征沒有一條寫著單純頭暈或眩暈高山頭暈或眩暈輔助檢查頭CT/MRI超聲MRACTADSATCD椎基底動脈

供血不足曲度變直椎間隙窄頸椎片

骨質增生神經科門診內科門診腔梗高山第三：腦動脈狹窄?

現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有腦動脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈/眩暈呢？這里很容易又會走入另一個誤區(qū)大動脈粥樣硬化50%

后循環(huán)缺血的病因穿支小動脈病變

15%心源性

20-30%

高山美國新英格蘭醫(yī)學中心后循環(huán)登記

其他

10-15%高山椎動脈開口椎動脈顱內段基底動脈鎖骨下動脈后循環(huán)大動脈粥樣硬化好發(fā)部位高山不會出現(xiàn)PCI不容易出現(xiàn)PCI高山簡單病史?

女性，66歲，?

主訴：發(fā)作性眩暈一年余。?

現(xiàn)病史：–

一年前開始，發(fā)作性眩暈，一躺下轉，一起來恍，持

續(xù)幾十秒，不伴耳鳴。此后頻繁發(fā)作，不敢快躺。–

半年前不發(fā)作的時候也頭暈，整天頭不舒服，與睡眠不好有關，用安定后睡眠改善，頭暈能減輕?

輔助檢查：–

頸椎MRI，曲度稍變直–

頭顱CT，右側基底節(jié)區(qū)小梗死灶一直被診斷為腦供血不足，但用藥無效高山

焦慮和抑郁問診?

失眠多年，50歲（16年前）更年期

時曾有三個月整夜不能入睡，后有

改善?

從去年頭暈發(fā)生后睡眠一直不好?

平時有耳鳴，但發(fā)生眩暈時耳鳴無

加重非常焦慮，到底有沒有腦供血不足？CTA：正常你都沒有導致腦供血不足的基礎，當然沒有腦供血不足。我告訴她，高山眩暈發(fā)作特點：發(fā)作性眩暈?頻繁發(fā)作、躺下易誘發(fā)、持續(xù)幾十秒?無耳鳴，無聽力下降持續(xù)頭暈?與睡眠不好有關，用安定后頭暈能改善診斷：1、外周性眩暈，可能為BPPV（發(fā)作性眩暈）2、焦慮/抑郁（半年后持續(xù)不緩解的頭暈）不仔細問診，誤診為腦供血不足，導致1、漏診外周性眩暈，使病人長期得不到治療2、因眩暈長期不緩解，致精神障礙問什么？1、問眩暈/頭暈特點2、問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀/其他高山頭暈/眩暈與病因之間復雜的關系外周前庭

庭性

/其他頭暈/眩暈焦慮/抑郁詳細問診腦缺血/供血不足第三種情形?

臨床特點–

頭暈持續(xù)存在–

有睡眠和/或情緒障礙，有其他軀體癥狀或體征–

頭暈與睡眠或情緒有關

高山高山簡單病史?

患者，男性，51歲，外地病人，掛了1號，通宵排隊了。?

主訴：頭暈、站不穩(wěn)、腿發(fā)沉2-3年?

現(xiàn)病史：–

開始時整天頭暈暈乎乎，后來逐漸發(fā)展到躺著坐著不暈，站起來活動頭暈，無眩暈，暈時走路不穩(wěn)，腿發(fā)軟，有時發(fā)硬。–

眼睛發(fā)脹，但視物清楚。脖子不適。經常氣短心慌，但每次心電圖均未見異常。–

一直被診斷為腦供血不足，每年輸兩次液，每次輸10天，但輸液不

緩解任何癥狀。–

有時胃脹不適。?

既往史：–

否認HTN，否認DM，是否有血脂高不知道，不吸煙，否認卒中家族史。高山兩次頸動脈超聲未見異常高山超聲心動圖：左室舒張功能減低，主動脈瓣關閉不全高山頸椎片：骨質增生高山腦電圖：輕度異常高山肌電圖：雙下肢肌電圖未見異常高山體感誘發(fā)電位：未見異常高山腰椎片：L4-5椎間盤中央型突出高山胃鏡：慢性淺表性胃炎高山頸椎磁共振：椎間盤突出壓迫硬脊膜高山頭顱CT：未見異常高山頭MRI：未見異常高山整理一下病人做的檢查?

ECG、超聲心動----心血管系統(tǒng)?

消化系統(tǒng)----胃鏡?

中樞神經系統(tǒng)----EEG、頭顱CT、頭MRI?

頸椎病變----頸椎片、頸椎MRI?

肢體---EMG、誘發(fā)電位還有哪項相應的無創(chuàng)檢查沒有做？高山焦慮和抑郁問診?

睡眠可，但做惡夢。?

近幾年來情緒郁悶，高興不起來，沒興趣

看電視，不愿與人交流，容易緊張，等等。問什么？1、問頭暈/眩暈特點2、問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀

高山

頭暈特點：?

持續(xù)存在?

有睡眠和情緒障礙，有其他軀體癥狀?

頭暈與睡眠或情緒有關診斷：焦慮抑郁狀態(tài)不仔細問診，一直誤診為腦供血不足，導致

1、漏診精神障礙，使病人長期得不到治療

2、無謂地為病人做很多檢查，輸很多液體/其他頭暈/眩暈與病因之間復雜的關系

頭暈/眩暈外周前庭

庭性

/其他焦慮

抑郁

焦慮

抑郁缺

不

腦缺血/供血不足

詳細問診慮/抑郁

高山高山第四種情形?

臨床特點–

發(fā)作性頭暈/眩暈–

伴隨腦干或小腦體征–

后循環(huán)動脈嚴重狹窄簡單病史???????男，62歲主訴：頭暈4天，言語不利1天現(xiàn)病史：5月20日：在家里休息時無明顯誘因突發(fā)頭暈，走路不穩(wěn)，走路不穩(wěn)持續(xù)約10分鐘，但頭暈持續(xù)存在，嘔吐兩次，未到醫(yī)院就診5月22日：安靜狀態(tài)下突發(fā)2次一過性偏側肢體無力，左側、右側各1次，每次持續(xù)數(shù)十分鐘左右緩解，遺留肢體活動欠穩(wěn)準。就診第一家醫(yī)院

–

頭顱CT：多發(fā)腔梗。

–

給予脫水降顱壓、輸液治療

高山高山病史-續(xù)?

5月23日：?

出現(xiàn)言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難，癥狀逐漸加重，就診第二家醫(yī)院–

再次頭顱CT：多發(fā)腔隙性腦梗死–

給予阿司匹林、脫水降顱壓、輸液等治療，癥狀持續(xù)加重?

5月24日上午：?

出現(xiàn)嗜睡、排尿障礙，就診第三家醫(yī)院–

頭DWI：多發(fā)后循環(huán)分布區(qū)梗死–

治療：脫水降顱壓、輸液、導尿?

5月24日晚10時：–

轉至我院急診–

緊急DSA高山既往史?

高血壓10年，近兩年才開始規(guī)律服用降壓藥?

糖尿病8年，近兩年應用胰島素，未監(jiān)測血糖?

未服用阿司匹林高山2008年6月24日，外院DWI

BA未顯影

RPICA

RVARVARVA造影：RVA止于小腦后下動脈

高山動脈早期動脈晚期高山LVALVALVA造影：LVA顱內段多發(fā)狹窄高山LVA重度狹窄高山畫圖說明在幾家醫(yī)院都有一個很嚴重的錯誤甘露醇脫水高山診斷和治療策略?

診斷–

腦梗死?

病因：動脈粥樣硬化血栓形成（AT）–