靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理制度

靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理制度一、靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）評(píng)估時(shí)機(jī)1.新入院患者需要在2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估與記錄，入院行急癥手術(shù)的患者返回后完成評(píng)估，搶救等情況下可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。2.低風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次。3.中度風(fēng)險(xiǎn)患者至少每周評(píng)估2次。4.高風(fēng)險(xiǎn)及以上患者每日評(píng)估。5.患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等需要隨時(shí)評(píng)估。6.出院時(shí)也需要進(jìn)行評(píng)估。（二）記錄護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，將評(píng)估分?jǐn)?shù)記錄于評(píng)估欄內(nèi)，并填寫日期、時(shí)間并簽名。二、VTE的護(hù)理管理流程完成患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，護(hù)士依據(jù)護(hù)理管理流程對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者采取針對(duì)性的處理措施。1.低?；颊撸罕M早活動(dòng)，進(jìn)行健康宣教，可以進(jìn)行物理預(yù)防。2.中危及以上患者：向醫(yī)生匯報(bào)評(píng)估情況，關(guān)注患者D二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。3.發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓，需要遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。三、VTE預(yù)防護(hù)理措施（一）警示標(biāo)識(shí)評(píng)估高?；驑O高危患者需要在床邊或其他醒目位置放置VTE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。（二）環(huán)境保持病室安靜、整潔，空氣清新，使患者保持良好的精神狀態(tài)。（三）基礎(chǔ)預(yù)防1.術(shù)中和術(shù)后需要適度補(bǔ)液、飲水，避免脫水。2.抬高患肢：抬高下肢20~30°（略高于心臟水平），禁止胭窩及小腿下單獨(dú)墊枕。3.改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂。4.規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液。5.早期活動(dòng)，盡早下床。（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于因疾病原因或手術(shù)要求等雙下肢不能自主活動(dòng)的患者，需要給予按摩比目魚肌、腓腸肌并給予踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。人工擠壓腓腸肌，應(yīng)避開傷口，從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩，每次10~30分鐘，每日6~8次；足踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每組10秒*10~30次，至少每日8組。（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)臥床、清醒后或麻醉作用消失后，需要指導(dǎo)患者主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（用力、最大限度、反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)），每組10秒*10-30次，至少每日8組；如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)術(shù)后患者行深呼吸，每小時(shí)10~20次，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流。（四）物理預(yù)防遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。1.梯度壓力襪（1）準(zhǔn)確測(cè)量腿部尺寸。步驟如下：腳后跟到臀彎的長(zhǎng)度、小腿肚圍長(zhǎng)、腳后跟到膝蓋彎的長(zhǎng)度（膝長(zhǎng)型）、大腿根圍長(zhǎng)。2.間歇性充氣加壓裝置可用于預(yù)防深靜脈血栓形成。該裝置通過(guò)從足部到小腿和大腿的序貫加壓，可使血流增加200%至240%。臨床上通常使用足底和小腿聯(lián)合氣囊加壓泵，每次使用時(shí)間為30分鐘，每日使用2-4次。但是，該裝置存在禁忌癥，包括充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎、肺栓塞、下肢局部情況異常、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、其他缺血性血管病變及下肢嚴(yán)重畸形。3.梯度壓力襪是一種非常安全、方便、非侵入性的預(yù)防方案，能夠增加靜脈回流，減少血流在小腿的瘀滯。護(hù)士應(yīng)該根據(jù)患者的情況注意查看梯度壓力襪的穿戴是否正確，以及肢體血運(yùn)情況。選擇正確尺寸的梯度壓力襪也是非常重要的。4.藥物預(yù)防是預(yù)防深靜脈血栓形成的另一種方式?？鼓幬锸浅Ｓ玫乃幬镱A(yù)防手段，但是對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。在用藥前，應(yīng)該了解患者是否有出血性疾病，并指導(dǎo)患者正確服藥。對(duì)于服用抗血栓藥物的患者，應(yīng)該指導(dǎo)其在刷牙時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免摳鼻，防止跌倒等，以避免出血情況的發(fā)生。5.健康宜教是預(yù)防深靜脈血栓形成的重要手段之一?；拘贪ń錈煶删?、適當(dāng)飲茶、保證充足的液體攝入、每周泡澡1次、衣服、鞋襪不要太緊等。飲食上應(yīng)該宜清淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物，多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢?；顒?dòng)方面，應(yīng)該加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)于偏癱和自主活動(dòng)不便的病人，應(yīng)該進(jìn)行被動(dòng)按摩和足踝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于手術(shù)病人，應(yīng)該在術(shù)前充分評(píng)估，做好健康宣教，并在術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防鍛煉。此外，心理指導(dǎo)也是非常