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文檔簡介

心房顫動行射頻消融術

的治療與護理

233病區(qū)鄭麗麗心房顫動的定義指規(guī)則有序的心房電活動喪失,代之以快速無序的顫動波,是最嚴重的心房電活動紊亂,也是常見的快速性心律失常之一。心房由于顫動失去了有效的收縮與舒張,進而導致泵血功能下降或喪失,加之房室結(jié)對心房激動的遞減傳導,可致心室律(率)極不規(guī)則。因此,室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點。房顫的心電圖表現(xiàn)心電圖找不到P波,代之以細小的鋸尺波R-R間期絕對不等QRS波群形態(tài)通常正常,心室率過快,發(fā)生室內(nèi)差異性傳導,QRS波群增寬變形。房顫的發(fā)病率在人群中房顫的發(fā)生率為0.15%~1%,隨年齡增大而發(fā)生率急劇性增加55~64歲6%85~94歲76%在心臟病人中,房顫發(fā)生率為4%心衰病人(尤伴心臟擴大)房顫發(fā)生率為40%心房顫動的臨床表現(xiàn)

心悸―感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快體力疲乏或者勞累眩暈――頭暈眼花或者昏倒胸部不適――疼痛、壓迫或者不舒服氣短――在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難雖然一些病人可能沒有任何癥狀,但危害仍然存在!(血栓栓塞并發(fā)癥)房顫的主要原因心血管系統(tǒng)病變(風濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛,三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒:酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%房顫的發(fā)生機制

多發(fā)子波學說

雙重機制學說

心房電重構多發(fā)子波折返學說心房基質(zhì)的不均一性,引起多子波折返激動,

要求:心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)。發(fā)病機制-誘因房顫的誘發(fā)因素:

快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變發(fā)病機制發(fā)放沖動的心房局部病灶:

肺靜脈內(nèi)(90%以上) 其他部位 上腔靜脈, 界嵴, 冠狀靜脈竇, 右心房后游離壁, Marshall韌帶靜脈。發(fā)病機制-折返環(huán)的大小折返環(huán)(波長)的大?。?/p>

波長=不應期傳導速度。長期房顫 心房電重構(不應期縮短)。

折返環(huán)(蘋果)變小,

心房(藍子)能容納多個微折返環(huán)。

發(fā)病機制-心房的大小心房越大,易發(fā)生房顫哺類動物中: 體積大者,心房大,房顫發(fā)生率高變化發(fā)病機制發(fā)生房顫的條件:

心房(如同藍子)擴大,能同時容納3個以上的折返環(huán)。

折返環(huán)(如同蘋果)小,正常的心房能容納3個以上的小折返環(huán)發(fā)病機制房顫時的血流動力學:

——失去房室順序——不規(guī)則的心室率:CO下降9%——不適當?shù)目焖傩氖衣剩盒膭舆^速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥:——48小時即可形成——危險因素:高血壓,血栓栓塞史,老年(>75歲),心衰,瓣膜病,左房擴大(食道超聲有左房血栓)心房顫動的臨床分類心房顫動的治療方法

藥物治療1

、

凝治療(預防血栓栓塞并發(fā)癥)2

、心律失常治療(轉(zhuǎn)復竇性心律或控制心室率)主要非藥物治療1、電轉(zhuǎn)復(轉(zhuǎn)復竇性心律)2、

外科手術治療(迷宮手術)3、

消融治療(徹底根治房顫)房顫的治療最佳目標消除房顫,恢復并長期維持竇性心律重建并維持房室同步活動恢復心房傳輸功能;降低或消除血栓栓塞風險;

房顫的導管根治治療絕大多數(shù)病人房顫的發(fā)生與肺靜脈及左房后壁有關,因此導管消融根治房顫主要是在左心房圍繞肺靜脈進行。該方法應用特殊的導管經(jīng)過靜脈插入到心臟,然后將這些導管送至肺靜脈發(fā)放射頻或采用其它能源,從而根治房顫。導管根治治療與以往的藥物治療不同。藥物治療只是控制房顫的發(fā)作或減慢心室率。而導管根治治療是消除房顫產(chǎn)生和維持的機制。射頻消融術(RFCA)慢性房顫的導管射頻迷宮術(線性消融)陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融術(點狀消融)線性消融術基于外科迷宮術的原理,采用RFCA的方法模仿迷宮術的線形消融,分別對左右心房(右房3條線,左房4條線,房間隔1條線)做劃線消融根治慢性房顫。這種方法X線照射時間長、操作難度大、臨床應用困難。即刻成功率低且復發(fā)率高。其方法學尚不成熟點狀消融術房顫發(fā)生的局灶性機制是局灶性房顫行射頻消融術的理論基礎。自1994年報道用點狀消融(Diacreteablation)治療陣發(fā)性房顫取得較滿意效果以來,陣發(fā)性房顫的RFCA已成為一個新熱點。已發(fā)現(xiàn)的局灶性房顫發(fā)生的關鍵部位大多在肺靜脈入口或入口內(nèi)1—4mm,尤其上肺靜脈更常見。可能與該部位組織的胚胎發(fā)育異常有關,也稱為肌袖心律。用于房顫的消融策略肺靜脈(大靜脈)隔離(PVI)環(huán)肺靜脈左房線性消融合并應用的其他策略神經(jīng)節(jié)消融復雜碎裂電位消融MASHALL韌帶、左房頂及二尖瓣峽部消融等用于房顫的消融策略陣發(fā)房顫→首選CPVA、次選局灶消融慢性房顫→首選CPVA+CFAE消融有房撲病史者→加線性消融除非有房顫起源于SVC的證據(jù)→不建議常規(guī)隔離SVC左心房肺靜脈肺靜脈節(jié)段性電隔離術

由法國Haissagurre等最先提出,只需消融肺靜脈開口部或(和)開口近端一個或多個節(jié)段,而無需連續(xù)環(huán)狀消融肺靜脈開口,其對陣發(fā)性房顫成功率約60%,但其對持續(xù)性房顫效果不佳及較高的肺靜脈狹窄發(fā)生率使其應用受限。房顫消融

——肺靜脈節(jié)段性電隔離LASSO導管肺靜脈電學隔離的消融終點消融部位以遠所有的肺靜脈電位(PVP)均消失節(jié)段性消融的嚴重并發(fā)癥節(jié)段性消融的嚴重并發(fā)癥以環(huán)PV隔離為核心的消融策略迄今房顫消融成功率最高的三組報道來自應用這一消融策略的三個中心Pappone(Milan)CARTO指導下環(huán)PV左房線性消融Natale(Cleveland)ICE+Lasso指導下隔離PV前庭(PVantrum)Kuck(Hamburg)CARTO+雙Lasso指導下環(huán)PV左房線性消融左心房線性消融術

左心房線性消融術由意大利Pappone最提出,主要是在三維標測系統(tǒng)指導下對兩側(cè)肺靜脈口外的左心房壁進行環(huán)狀消融,把心房內(nèi)膜分割為幾個獨立的線性損傷,使折返無法形成。CARTO指導下環(huán)PV左房線性消融(米蘭)6442例房顫ACC2005冷鹽水導管消融(45oC/50W)消融終點?電壓標測:消融線內(nèi)電壓<0.1mV?激動標測:局部激動時間(LAT)>30ms成功率?陣發(fā)性房顫91%?慢性房顫88%CARTO指導下環(huán)PV左房線性消融(米蘭)改良左房線性消融(LACA)隔離肺靜脈肺靜脈節(jié)段性電隔離VS.左房線性消融成功率:67%VS.88%射頻消融治療安全性總的并發(fā)癥發(fā)生率

5.9%嚴重并發(fā)癥圍術期死亡

0.05%腦卒中

0.28%肺靜脈狹窄

0.74%設備要求射頻儀多導生理記錄儀程序刺激儀

X線透視設備EnSite3000(CARTO系統(tǒng))等三維標測系統(tǒng)

并發(fā)癥

心臟壓塞迷走神經(jīng)反射肺靜脈狹窄心房食管瘺房性心律失常房性早搏、房性心動過速、心房撲動等其他氣胸、血胸、假性動脈瘤、動靜脈瘺、瓣膜損傷治療前準備用藥監(jiān)護一般停用抗心律失常藥物2周,以免治療中因藥物作用不能誘發(fā)房顫,影響治療后判斷患者服用華法令3~4周,常規(guī)華法林抗凝維持INR達標1個月,于治療前3d改為低分子肝素,治療前12h停用。治療前準備做好宣教工作穿刺部位備皮

食管超聲排除左房血栓,行全胸x線片、肝腎功能、凝血功能、血尿糞常規(guī)等常規(guī)檢查排除手術禁忌。

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