保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)

保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)展期直腸癌近年來

生存率有所改善ExtendedLymphadenectomyTotalMesorectalExcision(TME)第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月TME及廣泛淋巴結(jié)

清掃術(shù)的問題泌尿系統(tǒng)功能障礙性功能障礙肛門括約肌失調(diào)第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Tsuchiya(1983)PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)AutonomicNerve-sparingSurgery(NSS)第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸的淋巴引流和神經(jīng)支配直腸中下段瘤直腸上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹主動(dòng)脈旁側(cè)方淋巴引流直腸側(cè)韌帶（直腸中血管）髂總和髂內(nèi)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP與根治性廣泛

淋巴結(jié)清除術(shù)低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)受侵犯高于高位直腸癌直腸上血管腹主動(dòng)脈旁低位直腸癌的淋巴結(jié)直腸中動(dòng)脈及髂內(nèi)髂總血管分布第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月植物神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)

分布內(nèi)臟，心血管系和腺體分為感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維植物神經(jīng)植物神經(jīng)交感部---中樞位于胸腰副交感---中樞位于腰骶部

第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月下腹神經(jīng)特征粗大位置固定，腹主動(dòng)脈分叉處呈網(wǎng)狀聯(lián)系分叉后左右下腹神經(jīng)還有較大分支射精功能第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月骨盆內(nèi)臟神經(jīng)特征細(xì)小，發(fā)自骶前孔2—4在側(cè)韌帶處應(yīng)注意細(xì)小叢狀纖維與直腸中動(dòng)脈交叉的細(xì)小纖維應(yīng)保護(hù)側(cè)韌帶附近盡量貼近直腸側(cè)壁骨盆內(nèi)臟神經(jīng)司陰莖勃起第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月男性生殖功能勃起（Erection)--骨盆內(nèi)臟神經(jīng)射精（Ejaculation)--下腹神經(jīng)第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

NVB

血管分支和神經(jīng)纖維相伴行形成神經(jīng)血管束（

NVB）極細(xì)纖維與供應(yīng)前列腺，精囊，膀胱頸部及尿道血管伴行共同鑲嵌于致密的纖維脂肪結(jié)締組織中第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月生殖功能障礙勃起射精第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP對(duì)泌尿功能的影響尿失禁尿潴留尿頻殘余尿---可測(cè)量第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP的分型（Moriya,1995)Ⅰ型：全部保留自主神經(jīng)（TPAN)Ⅱ型：全部保留骨盆神經(jīng)。切斷交感神經(jīng)（CPPN)Ⅲ型：部分保留骨盆神經(jīng)（PPPN)第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP的分型(Sugihara,1996)Ⅰ型：全部保留自主神經(jīng)Ⅱ型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留雙側(cè)骨盆神經(jīng)叢Ⅲ型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留單側(cè)骨盆神經(jīng)叢IV型：完全切斷骨盆神經(jīng)第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP的適應(yīng)證Age<60yrs,,maleI型：腫瘤僅侵犯粘膜及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移II型：腹膜返折以上的腫瘤，穿出腸壁，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP的適應(yīng)證III型：腹膜返折以下腫瘤，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（限于單側(cè)）IV型：腹膜返折以下環(huán)行生長(zhǎng)腫瘤穿透腸壁，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP的術(shù)前準(zhǔn)備EndorectalUltrasonography(EUS)CTBUS第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月III型較易完成III型僅保留單側(cè)預(yù)保留神經(jīng)的一側(cè)盡量在完整切除病灶前題下貼近直腸側(cè)韌帶以下應(yīng)注意第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP術(shù)后泌尿生殖功能的判斷術(shù)前及手術(shù)半年后進(jìn)行（術(shù)后6--12個(gè)月）問卷形式面談缺乏有效的生理指標(biāo)第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月泌尿功能障礙(-）功能正常，無泌尿功能障礙(+)輕度功能障礙，尿頻，殘余尿<=50ml(++)中度功能障礙，尿頻，殘余尿>50ml(+++）嚴(yán)重功能障礙，因失禁和尿潴留而置尿管第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PatientFollow-upAssaystumormarker(CEA,CA19-9)Liverultrasonographyevery3monthsAbdominal-pelvicCTscansChestroentgenographyevery6-12months第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP的療效評(píng)價(jià)Mortya306例PANP復(fù)發(fā)21%，多為DukesC期病人DukesA、B期病人復(fù)發(fā)率低，與廣泛淋巴結(jié)清掃手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率并不高第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)根治手術(shù)泌尿功能低下30--70%陽痿18--34%無射精19--59%第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP保留泌尿及生殖功能Moriya（1995）17例雙下腹神經(jīng)保留，僅1例陽痿PANPI型11例中僅1例射精障礙多數(shù)患者的泌尿及生殖功能得到保護(hù)第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月*Saito術(shù)前放療+PANP

5年生存80.9%，局部復(fù)發(fā)6.7%*Hajo廣泛淋巴結(jié)廓清術(shù)

5年生存DukesB88%DukesC61%

局部復(fù)發(fā)6%第33頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP與根治性廣泛淋巴結(jié)清除術(shù)

Yamakoshi(1997)28例直腸癌，先行PANP，再將盆腹全部自主神經(jīng)及附近淋巴結(jié)切除（知情同意）腸系膜下叢LN(+)70.4%腹主動(dòng)脈叢LN(+)66.7%上下腹神經(jīng)叢LN(+)50.0%右側(cè)下腹神經(jīng)LN(+)35.7%第34頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月PANP并發(fā)癥吻合口瘺0-17.4%傷口裂開6.3%麻痹性腸梗阻11%尿路感染