兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案

兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案寶寶媽共享回復(fù)該話題發(fā)表話題1樓中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會上世紀(jì)80年月中期,,目前兒童各型肺結(jié)核有增多趨勢,而且病情也有加重趨勢。為削減兒童肺結(jié)核的誤診和誤治,提高早期診斷率和治療成功率,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會制定了《兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案》,供參考。【臨床診斷依據(jù)】一、臨床表現(xiàn)病癥:輕者可無病癥,往往因結(jié)核菌素試驗陽性或經(jīng)胸部X線檢查覺察。有病癥者,主要表相稱。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核腫大的淋巴結(jié)可壓迫氣道,消滅喘息、嗆咳、氣促等病癥。體格檢查:肺部體征多不明顯,,可有相應(yīng)的體征。淺表淋巴結(jié)可輕度或中等度腫大。肝脾可輕度腫大。此外,應(yīng)留意有無高度過敏表現(xiàn),如結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎和瘰疬性面容等。二、胸部影像學(xué)檢查X線:肺內(nèi)病灶因不同的肺結(jié)核類型(原發(fā)綜合征、粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎和結(jié)核性胸膜炎)而異。肺內(nèi)有典型的密度、大小、分布三均勻的粟粒結(jié)節(jié)陰影,提示急性粟粒性肺結(jié)核?？v隔或肺門有腫大淋巴結(jié)對原發(fā)性肺結(jié)核的診斷有重要意義陰影,其內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)空洞。浸潤性肺結(jié)核病變性質(zhì)多樣或伴支氣管播散灶。CT檢查:有助于覺察縱隔腫大淋巴結(jié)和常規(guī)胸部X線片不易覺察的結(jié)核病灶早期粟粒影。三、結(jié)核病接觸史兒童肺結(jié)核多由成年患者傳染而來,與活動性肺結(jié)核的患者尤其家庭成員有親熱接觸史有助于診斷。要特別詢問和留意父母親結(jié)核垂直傳染的可能性。四、結(jié)核菌素試驗?zāi)壳俺Ｒ?guī)以5單位PPD(結(jié)核桿菌純蛋白衍生物):硬結(jié)平均直徑5～9mm為陽性反響(+),10～19mm為(++),≥20mm為(+++)、如有雙圈反響或水泡、淋巴管炎則屬(++++)。對于原發(fā)或繼發(fā)免疫功能低下、養(yǎng)分不良、重癥結(jié)核病者,結(jié)核菌素試驗(+),而其他一般人群,結(jié)核菌素試驗(++)以上,同時能除外卡介苗(BCG)接種后的免疫反響,是臨床診斷兒童肺結(jié)核的重要依據(jù)。但結(jié)核菌素試驗陰性,不能除外結(jié)核病。結(jié)核自然感染與卡介苗接種后結(jié)核菌素試驗的區(qū)分見表1。全血特異性IFN2γ檢測:與PPD試驗有同樣的診斷意義。目前已有試劑盒(QuantiFERON2TBIFN2γ kit)出售。五、細(xì)菌學(xué)檢查不僅是確診兒童肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn),,不易查到。結(jié)核合并支氣管播散時,胃液或痰液涂片及培育結(jié)核桿菌陽性率較高。由于結(jié)核桿菌陽性是確診兒童肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn),對于疑難病例的診斷至關(guān)重要,并且能供給藥敏結(jié)果,因此,強調(diào)常規(guī)進展細(xì)菌學(xué)檢查。方法:3次以上,取早晨空腹胃液或痰液。2023-12-1616:45回復(fù)共享到：寶寶媽2樓六、支氣管鏡檢查觀看到支氣管結(jié)核病變包括潰瘍、穿孔、肉芽組織、干酪壞死時,對支氣管結(jié)核的診斷有很大幫助。同時留取支氣管肺泡灌洗液進展結(jié)核菌檢查。必要時鉗取病變組織進展病理檢查。七、活體組織檢查對特別或疑難病例,可進展肺活檢或淋巴結(jié)活檢等病理檢查。八、其他檢測方法:(1)聚合酶鏈反響(PCR):爭論認(rèn)為PCR對排菌量少的病例具有早期診斷意義;(2)核酸雜交(NAA)技術(shù):2023FDA推出兩種NAA系統(tǒng),已投入市場。免疫學(xué)檢測分抗原和抗體檢測,對兒童肺結(jié)核的診斷可能有肯定意義。但這些檢測方法目前僅限于兒童肺結(jié)核的爭論階段,應(yīng)用于臨床診斷,尚需要對方法進展標(biāo)準(zhǔn)化以及大規(guī)模的臨床驗證。【鑒別診斷】或肺畸形、間質(zhì)性肺疾病等進展鑒別。鑒別診斷要點:1.臨床表現(xiàn);2.X線特點;結(jié)核病感染依據(jù):包括親熱的結(jié)核病接觸史、結(jié)核菌素試驗陽性、結(jié)核桿菌檢查陽性;抗結(jié)核治療反響?！九R床診斷標(biāo)準(zhǔn)】臨床表現(xiàn):2周以上,或喘息等;胸部X線檢查:有各型肺結(jié)核的征象;活動性結(jié)核病接觸史;結(jié)核菌素試驗陽性;痰液、胃液或支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌涂片或培育陽性;抗結(jié)核治療有效;除外肺部其他疾病,如各種緣由的肺炎、肺腫瘤、肺囊腫、間質(zhì)性肺疾病等;肺組織病理檢查符合肺結(jié)核特征。12項,3、4、6、72項,12項,58項者,屬于確診病例?！局委煛恳弧⒖菇Y(jié)核藥物的作用特點抗結(jié)核藥物的抗菌作用取決于:(1)群存在:,pH屬中性,鏈霉素殺菌作用最強,其次是異煙肼及利福平。②閉合干酪病灶內(nèi)的細(xì)菌,數(shù)量很少,,異煙肼次之,其他抗結(jié)核藥,數(shù)量少,僅間或分裂生殖,這種幾乎處于不分裂狀態(tài)的結(jié)核菌,稱休眠菌。因細(xì)胞內(nèi)環(huán)境為酸性,吡嗪酰胺對這類結(jié)核菌群有特別的滅菌作用。利(2)藥物濃度:一般認(rèn)為抗結(jié)核藥物濃度到達試管內(nèi)最小抑菌濃度(MIC)10倍以上時,發(fā)揮殺菌作用;10倍以下,則起抑菌作用。異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)、外濃度都可到達MIC的10倍以上,所以對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌均可殺滅,稱全殺菌藥。鏈霉素在細(xì)胞外濃度可達MIC的10倍以上,MIC10倍以上,可殺死細(xì)胞內(nèi)菌,二者稱半殺菌藥。其他藥如乙胺丁醇、對氨水楊酸鈉、氨硫脲等都是抑菌藥。二、治療原則早期治療:早期病變中的細(xì)菌多,生長生殖快速,代謝活潑,藥物最易發(fā)揮作用;劑量適宜:既能發(fā)揮最大殺菌或抑菌作用,同時患兒也能耐受,毒性反響不大;聯(lián)合用藥:聯(lián)合用藥可針對不同代謝狀態(tài)的細(xì)菌,以到達強化療效的目的,聯(lián)合用藥也可防止耐藥性產(chǎn)生;規(guī)律用藥:用藥不能隨便連續(xù);堅持全程:化療要堅持全程,目的在于消滅持存菌,防止復(fù)發(fā);分段治療:(1)強化階段:用強有力的藥物聯(lián)合治療,目的在于快速消滅生長分裂活潑的細(xì)菌。一般為2～3個月,是化療的關(guān)鍵階段。強化階段一般聯(lián)合使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或鏈霉素。(2)穩(wěn)固(連續(xù))階段:目的在于消滅持存菌,穩(wěn)固治療效果,6～9個月。穩(wěn)固階段一般使用異煙肼、利福平。2023-12-1617:04回復(fù)寶寶媽3樓三、主要抗結(jié)核藥物主要抗結(jié)核藥物的劑量、用法和副作用見表2。留意事項:小兒聯(lián)合使用異煙肼、利福尋常,10mg/(kg·d),以免損害肝臟功能。使用SM時,需履行告知義務(wù)并進展聽力監(jiān)測,家族中有藥物性耳聾的患兒應(yīng)禁用。劑量以20mg/(kg·d)為宜,0.75mg/d。四、短程化療方案和療程短程化療方案見表3。注:阿拉伯?dāng)?shù)字指用藥月數(shù),H代表異煙肼,R代表利福平,Z代表吡嗪酰胺,S母組合指各字母代表藥物的聯(lián)合。3HRZ/3～6HR指聯(lián)合應(yīng)用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺3個月,繼用異煙肼、利福平3～6個月。其余組合類推。*視病情和治療狀況打算是否連續(xù)使3H【附錄】幾種常用的抗結(jié)核藥物異煙肼(INH或H)。其特點是:(1)療效高:口服后吸取快速,能在幾天內(nèi)殺死病灶中結(jié)核90%(2)分子小,通透性強,可滲透到各種組織及體液中。肺中濃度可與血濃度相像,(3)INH對細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌均有殺滅作用,對干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的持存菌亦有肯定作用,因此是全殺菌藥。目前是小兒化療的首選藥物,(4)副作用少,安全性好。INH所致肝損害在小兒明顯低于成人,但在劑量>10mg/(kg·d)時有所增加。利福平(RFP或R)。其特點:(1)僅需1h。RFP屬低濃度抑菌,高濃度殺菌藥。不但對細(xì)胞外菌且對細(xì)胞內(nèi)休眠菌亦可殺滅,故也是全殺菌藥。(2)口服后吸取分布良好。飯后服用則血濃度低,1h頓服。其1/3。(3)RFPINH及EB有協(xié)同作用。INH和RFP聯(lián)用滅菌作用比任何其他聯(lián)合用藥均強,(4)RFP主要副作用是肝損害,劑量大時毒副反響增多INH聯(lián)合用藥可增加肝毒作用,尤當(dāng)二者劑量均大時。故聯(lián)用INHRFP時,10mg/(kg·d),RFP與PZA合用亦可增加肝損害時機。(5)產(chǎn)生耐藥變異菌株較SMINH為少。但不行單用RFP。吡嗪酰胺(PZAZ):(1)PZA作用受環(huán)境酸堿度影響大,pH510～515時則(2)PZA口服后吸取極好,在巨噬細(xì)胞內(nèi)可抑制結(jié)核菌生長。細(xì)胞內(nèi)休眠菌的存在是結(jié)核復(fù)發(fā)的根底,故PZA對預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)有重要意義。PZA屬半殺菌藥。(3)PZA能滲透到很多組織及體液包括腦脊液。(4)PZA毒副作用與劑量有關(guān),近20～30mg/(kg·d),3個月,已證明有精準(zhǔn)療效且毒副作用大大削減?？梢姼吣蛩嵫Y,但真正痛風(fēng)少見。(5)單一用藥極易產(chǎn)生耐藥,PZAINH聯(lián)用可增加殺菌作用,INH+RFP+PZA為最強大滅菌組合。鏈霉素(SMS)。其特點:(1)在細(xì)胞外,pH中性和偏堿性環(huán)境中發(fā)揮作用,對穎滲出性病灶和空洞中生長生殖活潑的細(xì)胞外結(jié)核菌作用最強,治療小兒急性血行播散結(jié)核最為適宜。對巨噬細(xì)胞內(nèi)休眠菌無作用,故稱為半殺菌藥。(2)能滲入肺、肝、腎等臟器及漿膜腔。(3)毒副作用主要是聽力障礙和耳聾,20～30mg/(kg·d),0175g。療程2個月,