微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)灌洗液吸收綜合征4例報告

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)灌洗液吸收綜合征4例報告云南醫(yī)藥2008年第29第4期解,抗菌活性減低,致敏物質(zhì)相應(yīng)增加.少數(shù)醫(yī)生用10%葡萄糖溶液解輸注,有時不僅起不到治療作用,還可能引起嚴重的過敏反應(yīng),應(yīng)值得注意,建議用生理鹽水稀釋輸注,一些處方常將維生素C與青霉素G或慶大霉素同時溶解在進行輸注,這是不妥的因維生素C是較強原劑,且維生素注射液中加有一定量的焦亞硫酸鈉作穩(wěn)定劑,更加速了青霉素G的效降低,同樣維C所致的酸性環(huán)境可抑菌活性,特?短篇與個?別是當(dāng)慶大在治療/],Jk尿道感染時更不能使用,對慎用藥不夠重視:先鋒霉素類的主要不良反應(yīng)為腎毒性,而丁胺卡拉霉素的主要不良反應(yīng)也是腎毒性,兩者合用會造成腎毒性的相加,增加毒性反應(yīng)的機率.在抽取的處方中給小兒使用氟哌酸或環(huán)丙沙星膠囊,這兩種藥都為含氟喹諾酮類藥物,能影響小兒骨骼發(fā)育,影響骨質(zhì)生長,導(dǎo)致承重關(guān)節(jié)永久性損傷和其它關(guān)節(jié)疾病,建議16歲以下兒童應(yīng)慎用.微通道經(jīng)皮腎術(shù)灌洗液吸收綜合征4例報告5c0建和,李炯明,戩,吉,賈健,張勁松,姜永明光(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)創(chuàng)泌尿外科,云南昆明650101)微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPNL)是目前治療腎及輸上段結(jié)石的最常用方法之一.它具有療效好,并發(fā)癥少,恢復(fù)快等優(yōu)點li,21.而,MPNL是一種外科操作,存在一定的并發(fā)癥,其中之一是使用的灌洗液大量外滲吸收,產(chǎn)生以左心功能受損特點的并發(fā)癥一灌洗液吸收綜合征.其發(fā)病突然病情進展迅速,國內(nèi)外報道較少.本文介紹4例MPNL時發(fā)生灌洗液吸收綜合征及成功救治的病例,報道如下.紹4例患者術(shù)前心肺功能正常.x線透視下經(jīng)皮腎穿刺造瘺,次日行MPNLJ.用.尿管硬鏡,0.9生理鹽水灌洗液f液泵,壓力為150300mHO,APL氣壓彈道碎石機或Lumenis100o鈥激光系統(tǒng).手術(shù)結(jié)束留置F5”J管及F腎造瘺管.例1:女,8歲左腰酸脹四月.診斷:左腎多發(fā)結(jié)石.硬膜外麻醉下行.通道MPNL.建立經(jīng)皮腎通道時曾有通道丟失,術(shù)中因出血較多(1500m1)終止手術(shù),手術(shù)時間120min.手術(shù)結(jié)束時發(fā)現(xiàn)神志模糊,皮膚腫脹紫紺.BP60/30mmHg,P130/min,R35次/min,SP0285%,雙肺濕羅音.動脈血:pH7.223,BE:一13-3mmol/L,CO3一:14mmol/L.術(shù)后24h出入:一3330ml.病例2:男,5歲側(cè)腰痛l0年.斷:右腎鹿角形結(jié)石,馬蹄腎.全麻下道MPNL.中對腎上盞結(jié)石碎石時通道外鞘變形,灌洗液引流不暢手術(shù)時間150min.中0穩(wěn).手術(shù)結(jié)發(fā)現(xiàn)背部皮膚青紫,腫脹.右肺呼吸音消失,左肺濕羅音心率120/in,血壓86/40mmHg,SP020%,氣道阻力增高(45emlO).腹部膨隆.氣:pH7.275,BE:一1lmmol/,HCO3-15.2mo/L.胸片:右肺不張,胸腔積液.胸,腹腔穿刺引流出大量清亮液體.術(shù)后24h出入:一6190ml.病例3:女,6歲側(cè)腰痛10年1前曾行右腎結(jié)石MPNL.術(shù)前血BUN:16.24mol/L,Cr:284mol/1.診斷:左腎鹿角形結(jié)石,腎功能不全.硬膜外麻醉下經(jīng)中下盞2個通道行MPNL.術(shù)中曾有通道丟失,出血多(800m1).手間中常.手術(shù)結(jié)束時,率0/min,血壓下降(8/0mHg),呼吸20次/min.雙肺底聞及少許濕羅音.血Hb:82.動脈血:pH7.275,E:一11mmo3:16.mmo/.術(shù)后24h出入量:一640ml.病例4:男,2歲左腰疼痛反復(fù)發(fā)作4年.診斷:左輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水.全麻下MPNL,術(shù)中腎通道時通道丟失,改行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù),術(shù)中使用壓力灌注泵沖洗.期:2008—03—10修訂日期:20—044作者簡介:劉建和(1963～)男,主任醫(yī)師,從事泌尿外科專業(yè)20年.間90min.手術(shù)結(jié)束時發(fā)現(xiàn)SpO下降(37%),氣道阻力增大(40cmH20),壓85/53mmHg,心率150/mi,呼吸40次/min.患者煩躁.氣管插管中有粉紅色泡沫痰,皮膚紫紺,肺部濕羅音及哮鳴音,氣:pH7.15,E:一9.5mmol/L,HCO一:16.8mmolL.術(shù)后24h出入量:一2100ml.結(jié)果我院1998年～2007年實施MPNL2200例,發(fā)生灌洗液吸收綜合征4例,發(fā)生率0.18%.術(shù)中取石通道丟失3例,手術(shù)時間≥120min3例,術(shù)中通道引流不暢1例,明顯出血2例;雙肺濕性噦音4例,氣道阻力增加(>0m0)2例.術(shù)后血鉀,鈉正常術(shù)后24h液體出量入量平均3250ml.診斷:灌洗液吸收綜合征,左心衰,急性肺水腫,代謝性酸中毒.經(jīng)改善呼吸,強心,尿,克,糾正酸中毒等治療,術(shù)后1d恢復(fù)良好.討論MPNL的并發(fā)癥之一是灌洗液吸收綜合征,即術(shù)中因灌洗液大量外滲吸收,使心前負荷過重,出現(xiàn)以左心功能受損為主要特點的并發(fā)癥,嚴重的可發(fā)生左心功能衰竭,急性肺水腫4.51.其發(fā)生率國內(nèi)外未見報道,本組MPNL2200例,發(fā)生灌洗液吸收綜合征4例,生率0.8%.MPNL灌洗液吸收綜合征雖然是1少見的并發(fā)癥,但因早期診斷困難,發(fā)病突然病情進展迅速,應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視.1,灌洗液吸收的原因:MPNL中需要使用大量的鹽水沖洗,以保持手術(shù)視野清晰并清除結(jié)石碎屑.灌洗液可經(jīng)腎盂的靜脈,淋巴管和間質(zhì)逆流而被吸收.Kukrejat4l報道所有手術(shù)患者都存在液體吸收現(xiàn)象,吸收量從44474ml不等.Malhotra[61等的研究發(fā)現(xiàn)液體吸收量最高可達1300ml以上,吸收的程度與灌洗液的總量,手術(shù)時間灌注流速密切相關(guān).在器官代償功能正常的患者,吸收的灌洗液不引起血循環(huán)生理的明顯變化I9】.而,當(dāng)有手術(shù)時間過長,術(shù)中經(jīng)皮腎通道丟失,腎集合系統(tǒng)穿孔或撕裂,創(chuàng)面明顯出血等因素時,灌洗液大量外滲至腹膜后間隙而被吸收,或經(jīng)腎創(chuàng)面開放的血管,大量快速進入血循環(huán),則發(fā)生灌洗液吸收綜合征[91現(xiàn)為心前負荷過重,左心功能受損為主要特點.組4中,3例術(shù)中有取石通道丟失,手術(shù)時間過長3例,明顯出血2例,術(shù)中通道灌洗液引流不暢1例.提示這些導(dǎo)致灌洗液大量外滲吸收,快速進入血循環(huán)的因素是本組4例發(fā)生灌洗液吸收綜合征的危云南醫(yī)藥2008年第29第4期素d可能發(fā)生肺水腫組3例術(shù)后24h液體出量大于入量平均3250ml,術(shù)中短時間體內(nèi)水潴留量超過機體的代償能力,血管內(nèi)液體外滲造成肺水腫.外,例3然24h出入量相差僅640ml,但因為高齡及腎功能不全,仍發(fā)生灌洗液吸收綜合征.說明當(dāng)患者機體自身和排泄能力差時,即使較少量灌洗液外滲吸收,也會出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征.2,灌洗液吸收綜合征的診治:MPNL中灌洗液大量,快速進入血循環(huán),加重心前負荷,導(dǎo)致左衰,肺血管內(nèi)的液體外滲造成肺間質(zhì)肺泡水腫,導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降,通氣血流比例失調(diào)而致?lián)Q氣功能障礙,較短時間內(nèi)可出現(xiàn)嚴重缺氧.等[81發(fā)現(xiàn)44的的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者有代謝曾報道了2例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患體外滲引起的代酸中毒.本組4例患者均有明顯的酸中毒表現(xiàn).因此,通過動脈血氣分析對發(fā)液吸收綜合征引起的酸中毒有幫助.急性肺水腫是臨床急救醫(yī)學(xué)中常見的危重病之一,及時診斷有重要意義.目前臨床中使用的監(jiān)統(tǒng)很難檢測出或預(yù)測其發(fā)生.雖然在灌洗液中加入乙醇,檢測呼氣乙醇含量可評價沖洗液吸收量[6II;管外肺水ll2】可早期診斷肺水腫;但是這兩種檢測方要求高,臨床工作中難以實施推廣.因此,術(shù)中及術(shù)后嚴密監(jiān)測尤為重要.當(dāng)出現(xiàn)下列情況,應(yīng)警惕急性肺水腫:氣道阻力增加,sPO明顯降低;動脈氣呈進行性低氧血癥;呼吸頻率增;聽診兩肺或單肺布滿濕性噦音或哮鳴;氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出紅色泡沫狀痰.一旦懷疑有急性肺水腫,必須及時處理.治療原則:改善通氣,強心,尿,休克,糾正酸中毒等.通過及時,合理的治療患者一般都能在術(shù)后短期順利恢復(fù)正常.3,預(yù)防灌洗液吸收征的措:為預(yù)防MPNL灌洗液吸收,碎石通道工作鞘最好選用鞘,術(shù)中使用灌注沖洗;手術(shù)時間控制在2h內(nèi)超過2h可預(yù)防性給速現(xiàn)腎盂破裂或穿孔時,應(yīng)降低液體沖洗灌注壓或終止手術(shù);復(fù)雜腎結(jié)石宜采用多通道取石.如腎周或腹腔有較多灌洗液外滲,應(yīng)行腎周或腹腔引流,減少外滲灌洗液的再吸收.[獻][1李遜.經(jīng)皮腎術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志,1996,6:365.[2]曾國華,李遜吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿云南醫(yī)藥2008年第29第4期管上段結(jié)石J]_中華泌尿外科雜志,2003,0:671.[3李炯明,毅,劉建和,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附706例報告【J].臨床泌尿外科雜志,206,5:2—624.[4]KUKREJARA,DESAIMR,SABINSRB,eta1.Fluidab—sorptionduringpercutaneousnephrolithotomy:Doesitmatter?[J1.Endourol,2002,16:221.[5張曉明,迪.輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)并發(fā)急性肺水腫成功救治1例[J】.全科臨床與教育,2005,~)246.i—totingofirrigationfluidabsorptionduringpercutaneousnephrolihottipsy:heuseof1%ethanolasamarker01.Anets216:113.i—gationfluidvolumeandirrigationtimeonfluidelectrolytebalaceandhemodynamicsinpercutneousnephrolihotrip一?短篇與個?sy[J].IntUrolNephrol,2003,35:1-6.[8]陳宇,夏杰華吳榮佩,等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)中灌流液吸收及對血液循環(huán)和血生化的影響【J].中國內(nèi)鏡雜志,206,12(7):686-689.[9]PESG,EEJLUED.ntt—iceeneieteshi.revioo—tentialandactualcomplications01.Anaesthesia,1985,40:460464.1]REFA.alsoeteuonrdmaao-genesisandliteraturereviw(seeeomments)【J].Chest,9)1.IGH.g1999.43:316—321.[12張偉.血管外肺水在危重者中的預(yù)測價值【J].綜述2006;2(12):177179.Alport綜合征2例報告譚國軍,李國昀(西雙版納州人民醫(yī)院兒科,云南景洪666100)Alport綜合征(AS)基層醫(yī)院診斷少.現(xiàn)將本院收治的2例Alport綜合征報告如下.例1兒,男,8歲.因持續(xù)茶色尿7年,雙耳聽力下降1年入院.患兒7年前無誘因出現(xiàn)茶色尿,尿常規(guī):pro+,BLD+++無水腫,高血壓,院曾診斷為”非鏈球菌感染后腎小球腎炎,IgA腎病”療無明顯好轉(zhuǎn).1年前發(fā)現(xiàn)聽力下降.入院后查體無陽性體征.家族史:祖母尿常規(guī)pro,BLD+++.父,母親尿常規(guī)pro+,BLD一.妹妹尿常規(guī)pro+,BLD+++.入院時體格檢查未見明顯的陽性體征.實驗室檢:尿常規(guī)pro++RBC>100/Hp,尿RBC形態(tài)嚴重變形>5%,4h尿蛋白定量0.72g/24h.腎早期損傷指:尿微量白蛋白2360mgL,尿轉(zhuǎn)鐵蛋白21mg,r,NAG酶71U/L,尿1微球蛋白1,mg/,cr2mlmin一?ITI.CREA40mol/L,BUN6.4mol/L,ALB37.4g/L,TCHO5.53mmol/L.肝功,凝血功能正常感染篩查,ANA為(一.聽力圖提:感音神經(jīng)性耳聾.眼部檢查未見異常.腎臟病理:①光鏡:系膜輕度增生②免疫熒光:性,③腎臟基底膜間接免疫熒光檢測(由于條件有限北京醫(yī)科大學(xué):Ⅳ型膠原Ot3鏈在GBM,TBM呈陰性;Ot5在GBM,TBM呈陰性,BC呈陽性;皮膚基底膜(EBM)間接免疫熒光檢:Ⅳ型膠原呈連續(xù)線性分布,染色強度+++,其OL5鏈呈連續(xù)線性分布,