直腸陰道瘺診療常規(guī)

直腸陰道瘺一、概述直腸陰道瘺或肛管陰道瘺是直腸肛管與陰道間隔成人上下長(zhǎng)約）病理性通道是由于肛門(mén)直腸發(fā)育不全，直腸異常開(kāi)口于陰道而成的，臨床上比較少見(jiàn)屬于中醫(yī)學(xué)交腸病的范疇。形成原因復(fù)雜，既有先天性發(fā)育不良，又有后天因素。如果處理不當(dāng)，很容易復(fù)發(fā)或遺留后遺癥，給患者造成較大的身心傷害。從陰道排出糞便和氣體，再加上性交不便等，嚴(yán)重影響女性患者的生存質(zhì)量。二、病因和病理直腸陰道瘺的發(fā)病原因既有先天性畸形、先天性發(fā)育不良，也有后天多種因素造成，處理不當(dāng)，手術(shù)常會(huì)失敗或留下后遺癥。１．先天性因素由胚胎早期尿生殖膈形成或下降過(guò)程發(fā)生障礙所致，直腸陰道瘺是直腸通入陰道、肛門(mén)或直腸向前，開(kāi)口于陰道后壁，多見(jiàn)于肛管與外陰或前庭部，稱(chēng)為直腸前庭瘺或直腸舟狀窩瘺。如肛門(mén)發(fā)育不全，直腸末端位于恥骨直腸肌上方向前開(kāi)口于陰道后穹隆部，屬于高位直腸陰道瘺，常伴有外括約肌、外生殖器的發(fā)育異常。如肛門(mén)未發(fā)育直腸末端已下降到恥骨直腸肌環(huán)內(nèi)開(kāi)口于陰道下３段，稱(chēng)為低位直腸陰道瘺，本型臨床多見(jiàn)。這種患者往往直到幾歲后，才被發(fā)現(xiàn)。２．后天性因素后天性直腸陰道瘺病因復(fù)雜，常見(jiàn)于產(chǎn)傷、婦科盆腔手術(shù)、直腸癌術(shù)后并發(fā)直腸吻合口瘺、晚期癌癥、感染、放射性損傷、性暴力或性犯罪等人為外傷。）肛門(mén)直腸周?chē)腥灸撃[形成后，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，膿腫可穿透直腸陰道隔導(dǎo)致瘺形成因肛周感染發(fā)病率較高，因感染所致直腸陰道瘺在后天性瘺中發(fā)病稍高。）硬化劑注射治療痔瘡雖簡(jiǎn)便，但因采用的藥物不當(dāng)，濃度過(guò)高，劑量不適，可引起局部組織感然壞死而形成瘺。）婦科腫瘤手術(shù)如腫瘤與直腸黏連或侵犯直腸，剝離時(shí)可損傷直腸，如處理不當(dāng)術(shù)后也易形成瘺。）產(chǎn)科分娩過(guò)程中，如會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或切開(kāi)會(huì)陰位置不正確偏向后正中位，也可致直腸陰道瘺的形成。）直腸陰道貫通傷可直接造成直腸與陰道間通道，傷后如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理極易形成直腸陰道瘺。）在結(jié)直腸外科甚至腫瘤放療科的臨床實(shí)踐中任何醫(yī)源性損傷破壞直腸陰道隔結(jié)構(gòu)導(dǎo)致直腸和陰道相通均可形成直腸陰道瘺。三、分型和分類(lèi)進(jìn)行臨床診斷時(shí)必須明確直腸陰道瘺的性質(zhì)、大小和部位，根據(jù)瘺孔在陰道內(nèi)的部位分為：）瘺孔位于陰道直腸間隔上段，有腹膜覆蓋者稱(chēng)為高位瘺。高位直腸陰道瘺的瘺口在陰道后穹窿，有時(shí)也有處女膜閉鎖，糞便存在陰道內(nèi)，使處女膜膨脹，如將處女膜切開(kāi)，即有糞便流出，但多在舟狀窩內(nèi)。）瘺道累及陰道直腸間隔，且在陰道中下段稱(chēng)為中位瘺。）低位瘺位于齒狀線上下，低位直腸陰道瘺的瘺口在舟狀窩內(nèi)。根據(jù)瘺道位置、瘺孔大小分為：）位于直腸陰道隔上段、瘺孔ｍ的瘺，或合并有尿瘺稱(chēng)為復(fù)雜型瘺。往往繼發(fā)于腫瘤、放療、炎癥性腸疾病，手術(shù)吻合器導(dǎo)致的直腸陰道瘺也多屬此類(lèi)。）瘺道只累及陰道直腸隔瘺孔在陰道中下段稱(chēng)單純型瘺。單純型瘺多為中低位瘺多由創(chuàng)傷和炎癥引起。四、臨床表現(xiàn)直腸陰道瘺臨床表現(xiàn)為從輕度溢糞到顯著溢糞不等。在腹瀉或解稀便時(shí)尤為明顯，有時(shí)有陰道排氣，一般ｍ者在排便時(shí)糞便可自瘺口處溢出，ｍ者在排稀便時(shí)糞便可自瘺口溢出。瘺口小或肛門(mén)狹窄或肛門(mén)閉鎖時(shí)則表現(xiàn)為慢性不完全性腸梗阻。患兒大便從陰道內(nèi)或陰道口處排出時(shí)處女膜膨脹內(nèi)有胎糞，腹脹，哭鬧不安，并有腸梗阻癥狀，?？梢鸢l(fā)育不良。出生數(shù)月或歲后小兒發(fā)生排便困難有頑固的大便秘結(jié)有時(shí)必須灌腸或用瀉劑才能排便。瘺口大者則無(wú)梗阻癥狀但有排便位置異常、排便疼痛和糞便變形癥狀。患者早期基本能維持排便，對(duì)其發(fā)育影響不大，甚至較大兒童也能正常排便，只有部分出現(xiàn)失禁情況。五、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和原有疾病癥狀以及直腸陰道檢查一般可以診斷直腸陰道瘺。進(jìn)行臨床診斷時(shí)必須明確直腸陰道瘺的性質(zhì)、大小和部位。只有準(zhǔn)確定位才便于確定治療方案?？赏ㄟ^(guò)探針探查、瘺管造影、內(nèi)窺鏡檢查或美藍(lán)染色試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。如以探針插入瘺口探其走行，或在直腸鏡下觀察或在陰道內(nèi)放置紗布直腸內(nèi)注入美藍(lán)ｍ幾分鐘后取出紗布觀察是否藍(lán)染可確定有無(wú)陰道瘺。必要時(shí)行瘺管造影以確定瘺口的位置同時(shí)線倒位檢查或經(jīng)瘺口插管造影攝片可以有助于了解直腸末端位置以及與恥骨直腸肌的關(guān)系。六、治療原則直腸陰道瘺治療的目的是閉合瘺管，避免復(fù)發(fā)，同時(shí)保護(hù)肛門(mén)括約功能，縮短愈合時(shí)間。由于瘺口遷延不愈，在滋生有大量細(xì)菌的糞便的長(zhǎng)期刺激下，往往合并有不同程度的局部炎癥，而且瘺口周?chē)Ｒ研纬衫w維疤痕組織，因此保守治療往往難以湊效。手術(shù)修補(bǔ)是直腸陰道瘺唯一的治愈手段。但根據(jù)畸形的不同類(lèi)型，瘺管的大小等可有不同的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式。手術(shù)的目的是恢復(fù)有正?？刂颇芰Φ呐疟愎δ堋Ｖ蹦c陰道瘺由于成因復(fù)雜、種類(lèi)繁雜、手術(shù)后感染、復(fù)發(fā)率高，而且手術(shù)難度較大，要達(dá)到一次成功，慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式是極其重要的。）先天性肛門(mén)畸形、直腸陰道瘺者手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)瘺口很小，生后即有排便困難的病例，則可在新生兒期行轉(zhuǎn)流性腸造口。若瘺口與陰道口似相距很近則在歲后再做肛門(mén)成形術(shù)。如果陰道瘺較大，糞便排出通暢不必早期手術(shù)，至歲時(shí)手術(shù)較為合適。注意：①手術(shù)方式與操作方法。②直腸末端游離是否充分。③避免嚴(yán)重感染。④充分松解直腸黏膜末端達(dá)縫合無(wú)張力。）后天性直腸陰道瘺，特別是創(chuàng)傷性或醫(yī)源性直腸陰道瘺者手術(shù)時(shí)機(jī)：創(chuàng)傷性或醫(yī)源性直腸陰道瘺具有極大的自動(dòng)愈合傾向，應(yīng)慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，切勿因患者迫切要求而立即手術(shù)。手術(shù)應(yīng)等待所有炎癥消退、瘢痕軟化在受傷或已行修補(bǔ)術(shù)后個(gè)月后進(jìn)行。如果瘺管大要等待６個(gè)月，即使不能自行愈合，也可使瘺口周?chē)：圮浕?，切忌在炎癥感染下急行修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)所有炎癥一定要做適當(dāng)引流。對(duì)于修補(bǔ)手術(shù)前是否行臨時(shí)的轉(zhuǎn)流性造口目前仍存在爭(zhēng)議。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雖然轉(zhuǎn)流性腸造口會(huì)給患者帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)，但是確實(shí)能增加治愈的機(jī)會(huì)。）直腸陰道瘺要想一次性修補(bǔ)成功，手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要目前修補(bǔ)直腸陰道瘺的手術(shù)方式很多，但如何根據(jù)具體病例選擇最佳術(shù)式，以最小的損傷取得最好的效果仍是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。選擇術(shù)式除了考慮患者的全身狀況外，應(yīng)該綜合考慮病因、瘺口位置、大小以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可選擇骶腹會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)、后矢狀入路肛門(mén)成形術(shù)、骶尾路肛門(mén)成形術(shù)，后天性直腸陰道瘺行經(jīng)肛修補(bǔ)、經(jīng)陰道修補(bǔ)、直腸黏膜游離瓣修補(bǔ)術(shù)、修補(bǔ)附加橫結(jié)腸造口、經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸拖下術(shù)及經(jīng)腹肛拖出式直腸切除術(shù)等。一般認(rèn)為依據(jù)病因可按如下選擇手術(shù)方式：）先天性直腸陰道瘺手術(shù)方式。先天性直腸陰道瘺：因多并發(fā)于肛門(mén)直腸畸形，一般須行肛門(mén)成形術(shù)。高位畸形：可采用骶腹會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)和后矢狀入路肛門(mén)成形術(shù)。中間位畸形：可選擇ａ術(shù)式和骶尾路肛門(mén)成形術(shù)。并發(fā)的瘺管：在術(shù)中游離直腸盲端后縫扎或結(jié)扎即可，陰道側(cè)的瘺口不須另行修補(bǔ)可自行愈合。另外高位直腸閉鎖和直腸陰道瘺亦可在新生兒期做腹會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)，直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)，但限于實(shí)際條件，手術(shù)死亡率高故不易為家長(zhǎng)接受。所有高位瘺的主要手術(shù)并發(fā)癥是感染和瘺管復(fù)發(fā)，再次手術(shù)難度較大。應(yīng)對(duì)每個(gè)具體病例根據(jù)其病情和實(shí)際條件制訂治療方案，選擇合適的手術(shù)方法。）后天性直腸陰道瘺的手術(shù)方式。后天性直腸陰道瘺因其原因復(fù)雜，選擇術(shù)式除考慮本身原發(fā)疾病外，應(yīng)充分考慮瘺管位置高低、瘺管直徑粗細(xì)以及是否為復(fù)發(fā)瘺等諸因素。要視其病因加以治療，由炎癥引起者則積極治療腸炎后根據(jù)病情確定選用修補(bǔ)、腸切除和腸造口等術(shù)式。中、低位直腸陰道瘺：多可在直視下操作，并可經(jīng)肛經(jīng)陰道直接修補(bǔ)。手術(shù)中解剖層次應(yīng)清楚，先分離直腸陰道隔，并修剪瘺管周?chē)鸟：劢M織，用可吸收縫線縫合缺損，采用縱橫交錯(cuò)的分層縫合法縫合，修補(bǔ)嚴(yán)密且可減輕局部張力，明顯提高了修補(bǔ)成功率。中、低位直腸陰道瘺伴有瘺管較粗者：直接修補(bǔ)張力較大而不容易愈合，可于修補(bǔ)后切開(kāi)肛門(mén)括約肌以減輕張力，或選擇修補(bǔ)后張力較小的直腸黏膜游離瓣修補(bǔ)術(shù)和無(wú)張力的經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸拖下術(shù)或用轉(zhuǎn)移皮瓣修補(bǔ)。高位直腸陰道瘺：因暴露困難，解剖不易清楚、直腸陰道隔較薄弱和操作亦困難，經(jīng)肛經(jīng)陰道直接修補(bǔ)不易成功，可選擇經(jīng)腹拖出式直腸切除術(shù)⒈ｒ手術(shù)。此手術(shù)使陰道壁與直腸完全隔開(kāi)，徹底消除了瘺形成的最主要因素期手術(shù)成功率高患者易接受。由產(chǎn)科手術(shù)及外傷所致直腸陰道瘺者在炎癥控制的情況下行經(jīng)直腸或陰道修補(bǔ)術(shù)。切開(kāi)并分離直腸和陰道壁的邊緣，關(guān)閉直腸壁作橫行卷入內(nèi)翻。縱行對(duì)合陰道黏膜下組織，橫行關(guān)閉陰道黏膜。放射性直腸陰道瘺者局部修補(bǔ)是極其困難且常不可能做到，故應(yīng)作結(jié)腸造口術(shù)。異物或電灼等造成的直腸陰道瘺必須時(shí)先做一期結(jié)腸造口術(shù)，二期修復(fù)瘺管和腸吻合或拖出術(shù)。七、術(shù)后處理術(shù)后除應(yīng)重視一般管理外，應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰部的護(hù)理，術(shù)后要暴露會(huì)陰，及時(shí)清洗分泌物，保持