臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷-陳剛主任

臨床營(yíng)養(yǎng)策略的變遷國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平淌?012-06-18★脾胃為后天之本

黃帝內(nèi)經(jīng)★應(yīng)激后腸是一中心器官

GUT:acentralorganafterstressD.Wilmore1996★胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)

GIT:the“motor”oftheMODSJ.MacFie2007提綱從腸外到腸內(nèi)從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療從高營(yíng)養(yǎng)到允許性低熱卡二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)治療抗生素輸血技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)麻醉醫(yī)學(xué)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery營(yíng)養(yǎng)治療在治療措施中的地位在需要營(yíng)養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良……），營(yíng)養(yǎng)治療理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r(shí)，宜及時(shí)或提前給予及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正

------------黎介壽從營(yíng)養(yǎng)支持(nutritionsupport)到營(yíng)養(yǎng)治療(nutritiontherapy)營(yíng)養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善病人生存率等作用

JAMADec172008:2798-2799FromCareToCureE.S.P.E.NGuideline,2008(歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))Nuritionsupporttherapy

A.S.P.E.NGuideline,2009（美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))

中國(guó)13城市大醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查

中國(guó)13城市大醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查蔣朱明等.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008;16(6):435-37

該調(diào)查提示——目前胸外科病人營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀!胸外科病人營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率達(dá)37.42%營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率小于3分的達(dá)64.76%腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比例為4:1，大部分還是采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持胸外科病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療刻不容緩！從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療1990前

1990后營(yíng)養(yǎng)支持：維持氮平衡保存瘦肉體營(yíng)養(yǎng)治療：維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”途徑的改變20世紀(jì)70年代“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)

首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)80年代“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)

首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)90年代“當(dāng)腸道有功能且能安全使

用，使用它”當(dāng)前

“全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)，

腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”腸道功能的重新認(rèn)識(shí)1980s以前 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官 －腸道是一免疫器官，含有全身60%

的淋巴細(xì)胞1970s首次發(fā)現(xiàn)燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸粘膜具有屏障功能損害（1979Berg）細(xì)菌易位BacterialTranslocation腸黏膜受損時(shí)出現(xiàn)細(xì)菌易位1988MacFie擇期剖腹手術(shù)2001Starzl腸移植后2002Koratzanis胃腸手術(shù)2003Dervanis重癥急性胰腺炎2003Polet腹腔鏡腹內(nèi)高壓2005Wiest肝硬化2005Krack心衰2006Yang出血性休克2006Oztuna長(zhǎng)骨骨折2006Qiao嚴(yán)重多處傷2007Purdue嚴(yán)重?zé)齻?007Salman放射性損傷

………………..

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動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)細(xì)菌異位的存在細(xì)菌穿過腸粘膜細(xì)胞緊密連接部全身各器官SIRSMODSSEPSIS腸淋巴系統(tǒng)，門靜脈系統(tǒng)腸屏障功能損傷的原因和后果重癥患者腸屏障功能損傷細(xì)菌、內(nèi)毒素異位腸源性感染、SIRSMODS大出血、嚴(yán)重應(yīng)激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸劑、單純腸外營(yíng)養(yǎng)等1、黎介壽腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2004,11(2),65-672、李寧腸功能障礙的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2010,17(4),193-194腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—保護(hù)腸屏障的重要措施Ifthegutfunction,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！

只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障,防止細(xì)菌移位、應(yīng)激性胃腸道損傷。1、黎介壽腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2004,11(2),65-672、李寧腸功能障礙的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2010,17(4),193-194P=0.000130項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析證明：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時(shí)間生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.15死亡風(fēng)險(xiǎn)差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)VS腸外營(yíng)養(yǎng):總體生存率相當(dāng)KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多少---允許性低熱卡喂養(yǎng)應(yīng)激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY(C級(jí))應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標(biāo)熱卡值。(C級(jí))如果7～10d后單憑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100％的目標(biāo)熱卡值)，可考慮補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)(E級(jí)).成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761SingerP,etal.Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS):aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincriticallyillpatients.IntensiveCareMed,2011;37(4):601-9.一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究中，入選130例ICU患者，隨機(jī)分為兩組，一組按每48h直接測(cè)熱法給予熱量和蛋白質(zhì)，另一組按25kcal/kg/d給予熱量和蛋白質(zhì)研究組的熱量和蛋白質(zhì)顯著多于對(duì)照組研究組：直接測(cè)熱法對(duì)照組：低熱卡-25Kcal/Kg14天后觀察結(jié)果試驗(yàn)組（n=65）對(duì)照組（n=65）P值機(jī)械通氣時(shí)間(d)16.1±14.710.5±8.30.03ICU住院時(shí)間(d)17.2±14.611.7±8.40.04感染發(fā)生例數(shù)37200.05住院期間死亡率(%)32.247.70.058SingerP,etal.Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS):aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincriticallyillpatients.IntensiveCareMed,2011;37(4):601-9.結(jié)果：低熱卡組優(yōu)于直接測(cè)熱法組急性期應(yīng)給予低氮低熱卡喂養(yǎng)，

康復(fù)期應(yīng)逐漸增加能量和蛋白的攝入。SingerP,etal.Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS):aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincriticallyillpatients.IntensiveCareMed,2011;37(4):601-9.研究結(jié)論無需急著達(dá)到目標(biāo)量!患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克等應(yīng)激后，機(jī)體的消化吸收、合成代謝需要一段時(shí)間恢復(fù)，所需時(shí)間與應(yīng)激程度相關(guān)。過快達(dá)到能量和蛋白的目標(biāo)量，于預(yù)后無益，甚至有害。當(dāng)應(yīng)激過后，機(jī)體的合成代謝增強(qiáng)，對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)增加，以滿足機(jī)體需求。EN由慢到快，由少到多的輸注方式正好符合人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求什么時(shí)候用PN？對(duì)于那些有營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證，而經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（<60%的能量需要）時(shí)，多數(shù)專家認(rèn)為可以聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng).CSPEN

2008如果患者入ICU前身體健康且沒有營(yíng)養(yǎng)不良，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在住院7d后才開始。EN達(dá)到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PNASPEN2009ASPEN2009CasaerMP,etalNEnglJMed,2011;365(6):506-17一項(xiàng)引起極大關(guān)注的臨床研究歐洲指南和美國(guó)/加拿大指南的驗(yàn)證研究歐洲指南和美國(guó)指南的驗(yàn)證比較對(duì)比在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足的ICU成人患者中，早期（歐洲指南）和晚期（美國(guó)和加拿大指南）合用腸外營(yíng)養(yǎng)的區(qū)別。早期組的2312例患者在入住ICU病房后的48h內(nèi)開始腸外營(yíng)養(yǎng)，晚期組的2328例患者于入住ICU病房8天后開始腸外營(yíng)養(yǎng)。兩組均按相同方案開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并用胰島素控制血糖。晚期PN組患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04CasaerMP,etal.EarlyversusLateParenteralNutritioninCriticallyIllAdults.NEnglJMed,2011;365(6):506-17.晚期PN組患者存活出院比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04CasaerMP,etal.EarlyversusLateParenteralNutritioninCriticallyIllAdults.NEnglJMed,2011;365(6):506-17.兩組在ICU、院內(nèi)和90d死亡率相近炎癥反應(yīng)：