甲亢病例分析(教學(xué)討論)學(xué)習(xí)課件

Graves病甲亢性心臟病病例分析

綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師：葉海燕1精Graves病甲亢性心臟病病例分析綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌［病例摘要］女性，32歲。主訴：多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月?，F(xiàn)病史：1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥。2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。

2精［病例摘要］女性，32歲。2精［病例摘要］查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。

提示：查體重點(diǎn)甲狀腺的查體：望（大小）；觸（質(zhì)地，有無(wú)結(jié)節(jié)）；叩（×）；聽（甲狀腺的血管雜音）；甲亢的眼征：上瞼遲滯（vonGraefer征）；瞬目減少（Stellwag征）；雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；輻輳不良（Mobius征）

3精［病例摘要］查體：T37℃，P110次/分，R26次/分病例分析--診斷及診斷依據(jù)

1、Graves?。?/p>

①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。

②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。

③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效。

（甲亢診斷的線索：如遇病程較長(zhǎng)的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、肌無(wú)力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等需考慮“甲亢”可能）

4精病例分析--診斷及診斷依據(jù)4精病例分析--診斷及診斷依據(jù)2.甲亢性心臟病

①有Graves病。

②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。

③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫。

④排除其他器質(zhì)性心臟病。5精病例分析--診斷及診斷依據(jù)2.甲亢性心臟病5精需要和那些疾病相鑒別？繼發(fā)甲亢（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；中毒性結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫等）；特征：無(wú)眼征；為多結(jié)節(jié)；甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均；B超等可與腺瘤鑒別2、單純性甲狀腺腫（非甲狀腺毒癥疾病）：特征：無(wú)甲亢癥狀；T3、T4正常；TSH正常或偏高；攝碘率增高，但高峰不前移；血中甲狀腺抗體陰性；

3、自主性高功能甲狀腺腺瘤：特征：無(wú)眼征；多為單一結(jié)節(jié)；甲狀腺放射性核素掃描熱結(jié)節(jié)；周圍組織攝碘功能受抑制；B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主性高功能腺瘤的包膜；4、冠心?。号懦呐K其他器質(zhì)性疾病后診斷“甲心病”6精需要和那些疾病相鑒別？6精需要進(jìn)一步完善那些檢查？甲狀腺功能測(cè)定：1、T3（

TT3、FT3）、T4（TT4、FT4）直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)；FT3、FT4敏感性和特異性明顯高于TT3、TT4；2、TSH是反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)；是診斷甲亢最主要的指標(biāo)，甲狀腺性甲亢時(shí)TSH水平受反饋抑制而減低；高敏或超敏的TSH測(cè)定可代替TRH興奮試驗(yàn)來(lái)診斷不典型甲亢；TSH也是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標(biāo)二、甲狀腺相關(guān)抗體1、促甲狀腺受體抗體（TSAb）是判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)及治療后停藥的重要指標(biāo)。2、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）：若長(zhǎng)期持續(xù)陽(yáng)性且滴度較高，有進(jìn)展為自身免疫性甲減的可能，50%~90%的GD患者陽(yáng)性，但滴度較低。7精需要進(jìn)一步完善那些檢查？甲狀腺功能測(cè)定：7精甲狀腺功能檢查8精甲狀腺功能檢查8精需要進(jìn)一步完善那些檢查？三、影像學(xué)檢查：1、甲狀腺彩超：甲狀腺增大，血流豐富，呈“火海征”；分辨甲狀腺結(jié)節(jié)；2、甲狀腺ECT:針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查；3、甲狀腺CT:不是首選及必要檢查，且甲狀腺疾病的超聲準(zhǔn)確率優(yōu)于CT；四、其他1、心電圖和超聲心動(dòng)圖：排除其他器質(zhì)性疾??；2、心肌酶譜和肌電圖：是否合并心功能問題？3、血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)血K+、Na+、Cl-：甲亢導(dǎo)致的貧血，甲亢藥物導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少；甲亢本身的肝功能損害；抗甲狀腺藥物的肝功能損害；是否存在低鉀（低鉀性周癱）;9精需要進(jìn)一步完善那些檢查？三、影像學(xué)檢查：9精治療原則：抗甲狀腺藥物治療：

硫脲類：丙硫氧嘧啶（PTU)

咪唑類：甲巰咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑)

優(yōu)點(diǎn)：療效好、不引起甲減、經(jīng)濟(jì)方便缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率較高、部分患者有副作用

注意事項(xiàng)：治療過(guò)程中可能出現(xiàn)TSH升高，可能加重甲狀腺腫大、突眼惡化；誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體粒細(xì)胞缺乏癥，白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L應(yīng)停藥；藥物性的肝功能損害；2.控制心衰、利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管：β受體阻滯劑具有迅速減慢心率，縮小脈壓，減少心排出量的作用，對(duì)于控制心房顫動(dòng)的心率有明顯的效果。由于甲亢