睡眠呼吸暫停綜合征的多系統(tǒng)受累課件

睡眠呼吸暫停綜合征的多系統(tǒng)受累1睡眠呼吸暫停綜合征的多系統(tǒng)受累1打鼾說(shuō)起打鼾，很多人都不把它當(dāng)回事，有些人甚至認(rèn)為這是睡得香的標(biāo)志。偶爾地均勻打鼾沒(méi)大礙。經(jīng)常忽高忽低地不規(guī)則打鼾，就可能隱藏著大問(wèn)題———睡眠呼吸暫停綜合征。2打鼾說(shuō)起打鼾，很多人都不把它當(dāng)回事，有些人甚至認(rèn)為這是睡得香鼾癥若鼾聲響度超過(guò)60分貝以上，妨礙上呼吸道呼吸氣流通過(guò)，影響同室人休息或?qū)е滤藷馈?鼾癥若鼾聲響度超過(guò)60分貝以上，妨礙上呼吸道呼吸氣流通過(guò)，影鼾癥鼾癥較輕者（單純型）不引起明顯的缺氧癥狀；重者（憋氣型）鼾聲響度可達(dá)80分貝以上，并可伴有不同程度的缺氧癥狀、此種鼾癥實(shí)為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的同義詞，因?yàn)轺暷讼底枞运吆粑鼤和＞C合癥的一個(gè)十分突出的癥狀。4鼾癥鼾癥較輕者（單純型）不引起明顯的缺氧癥狀；4發(fā)病率據(jù)估計(jì)，目前全球每天約有3000人死于睡眠疾病，而幾乎所有的患者都有在睡覺(jué)時(shí)打鼾的臨床表現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)顯示，關(guān)于“睡眠呼吸暫停綜合征”的發(fā)病率，歐洲為1%—2.7%，日本為1.3%—4.2%，美國(guó)40歲以上男性為1.24%。目前，我國(guó)的發(fā)病率為3.4%，其中老年人口為22%—24%，比例相當(dāng)高。5發(fā)病率據(jù)估計(jì)，目前全球每天約有3000人死于睡眠疾病，而幾乎睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征（sleepapneasyndrome,SAS）是指成人于7小時(shí)的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30多次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間至少10秒以上；或呼吸暫停指數(shù)（apneaindex）（即每小時(shí)呼吸暫停的平均次數(shù)）大于5。6睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征（sleepapnea分型睡眠呼吸暫停綜合征可分三型阻塞型（OSAS）:口鼻氣流停止，但胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在。7分型睡眠呼吸暫停綜合征可分三型7分型中樞型（CSAS)：口鼻氣流停止，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)也同時(shí)停止?；旌闲停∕SAS)：一次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，隨后出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。阻塞型最無(wú)為常見(jiàn)，中樞型呼吸暫停綜合征很少見(jiàn)，常繼發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病。單純鼾癥：打鼾但又不符合診斷SAS的標(biāo)準(zhǔn)。8分型中樞型（CSAS)：口鼻氣流停止，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)也同時(shí)停止病因睡眠呼吸暫停綜合征病因復(fù)雜，與呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和耳鼻喉關(guān)系密切，身體較胖、脖子短或粗大以及年齡大的人要格外注意。亞洲人的面部結(jié)構(gòu)決定了我們出現(xiàn)睡眠呼吸障礙的幾率大于歐洲人。亞洲人的面部骨骼結(jié)構(gòu)使得咽腔障礙較大，因此更易患病。9病因睡眠呼吸暫停綜合征病因復(fù)雜，與呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和耳OSAS患者咽腔結(jié)構(gòu)特征10OSAS患者咽腔結(jié)構(gòu)特征10OSAS患者下頜結(jié)構(gòu)特征11OSAS患者下頜結(jié)構(gòu)特征11DepressedExcited12DepressedExcited12臨床表現(xiàn)中樞型睡眠呼吸暫停綜合征體形正常睡眠時(shí)經(jīng)常覺(jué)醒輕度間歇性打鼾抑郁13臨床表現(xiàn)中樞型睡眠呼吸暫停綜合征13臨床表現(xiàn)阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征肥胖白天嗜睡晨起頭痛睡眠憋氣后醒來(lái)，常感心慌、胸悶或心前區(qū)不適。14臨床表現(xiàn)阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征14診斷根據(jù)病史、體征和入睡后觀察15分鐘以上即可作出初步診斷。15診斷根據(jù)病史、體征和入睡后觀察15分鐘以上即可作出初步診斷。診斷多導(dǎo)睡眠圖：確診分型、了解病情輕重和治療效果。PSG檢查是診斷SAS的金標(biāo)準(zhǔn)！這種檢查需要睡眠時(shí)整夜監(jiān)測(cè)記錄腦電圖、眼電圖、肌電圖、眼動(dòng)圖、口鼻氣流、胸腹活動(dòng)度及脈氧飽和度等項(xiàng)目，綜合判斷，最終確定。16診斷多導(dǎo)睡眠圖：確診分型、了解病情輕重和治療效果。PSG檢查單純鼾癥多導(dǎo)睡眠圖改變17單純鼾癥多導(dǎo)睡眠圖改變17阻塞型睡眠呼吸暫停口鼻氣流停止，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在氣流停止達(dá)10秒鐘以上氧飽和度下降值達(dá)4％以上呼吸紊亂指數(shù)（RDI）5次／小時(shí)18阻塞型睡眠呼吸暫?？诒菤饬魍Ｖ?，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在18阻塞型睡眠呼吸暫停19阻塞型睡眠呼吸暫停19中樞性呼吸暫?？诒菤饬魍Ｖ梗瑫r(shí)胸腹呼吸活動(dòng)也停止持續(xù)時(shí)間10秒以上氧飽和度值下降4％以上20中樞性呼吸暫停口鼻氣流停止，同時(shí)胸腹呼吸活動(dòng)也停止20中樞型呼吸暫停多導(dǎo)圖改變21中樞型呼吸暫停多導(dǎo)圖改變21混合型呼吸暫停一次呼吸暫停中，首先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，然后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停持續(xù)時(shí)間達(dá)10秒鐘以上氧飽和度值下降4％22混合型呼吸暫停一次呼吸暫停中，首先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，然后出混合型呼吸暫停多導(dǎo)圖改變23混合型呼吸暫停多導(dǎo)圖改變23低通氣呼吸氣流強(qiáng)度下降幅度達(dá)50％以上氧飽和度下降4％持續(xù)時(shí)間達(dá)10秒以上24低通氣呼吸氣流強(qiáng)度下降幅度達(dá)50％以上24低通氣多導(dǎo)睡眠圖改變25低通氣多導(dǎo)睡眠圖改變25治療減肥－減少5～10公斤即有療效。減肥很困難瘦身男女26治療減肥－減少5～10公斤即有療效。瘦身男女26治療改變睡姿27治療改變睡姿27治療－手術(shù)治療（1）懸雍垂軟腭咽成形術(shù)：經(jīng)口摘除扁桃體，切除扁桃體的前后弓、部分軟腭后緣，包括懸雍垂，增加口咽和鼻咽入口直徑，減少腭咽括約肌的容積以防止睡眠時(shí)上氣道阻塞。該手術(shù)的總有效率在50%左右，無(wú)效的患者主要因?yàn)樗邥r(shí)舌根后墜。28治療－手術(shù)治療（1）懸雍垂軟腭咽成形術(shù)：經(jīng)口摘除扁桃體，切除阻塞型SAS治療（2）下頜骨前移術(shù)：OSAS的患者有0.6%存在不同程度的下頜畸形，這類(lèi)病人采用該手術(shù)后癥狀可有明顯改善，但該手術(shù)較大，老年人不易接受。（3）氣管造口術(shù)：對(duì)于嚴(yán)重OSAS患者，實(shí)行氣管切開(kāi)置管是緊急有效的方法，可以長(zhǎng)期留管，主要缺點(diǎn)是容易感染，不能講話，因此不是一項(xiàng)常規(guī)療法。29阻塞型SAS治療（2）下頜骨前移術(shù)：OSAS的患者有0.6%OSA-SurgicalTreatment30OSA-SurgicalTreatment30家庭長(zhǎng)期CPAP治療經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療（nCPAP）是OSAS的一線治療方法，有效率達(dá)90%以上，但長(zhǎng)期使用依從性僅60%左右。31家庭長(zhǎng)期CPAP治療經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療（nCPAP）是治療到目前為止無(wú)理想的藥物治療鼾癥及睡眠呼吸暫停綜合征！32治療到目前為止無(wú)理想的藥物治療鼾癥及睡眠呼吸暫停綜合征！32睡眠呼吸暫停綜合征多系統(tǒng)影響33睡眠呼吸暫停綜合征多系統(tǒng)影響3334343535363637373838OSAS與高血壓39OSAS與高血壓39概述阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是高血壓的危險(xiǎn)因素，高血壓是OSAS的主要并發(fā)癥。40概述阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是高血壓的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)romNieto,etal.,JAMA283:1829,2000OSAandHypertension41FromNieto,etal.,JAMA283:1FromPeppard,etal.,NEJM342:1378;2000.OSAandHypertension42FromPeppard,etal.,NEJM342機(jī)理①OSAS患者睡眠時(shí)因低氧血癥激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致血管緊張素II生成增多，夜間血壓升高；②周期性呼吸暫停伴低氧血癥，反射性刺激交感神經(jīng)使兒茶酚胺釋放增多，夜間血壓升高；③OSAS患者因低氧等因素?fù)p壞血管內(nèi)皮系統(tǒng)，導(dǎo)致內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)分泌增多，周?chē)苁湛s加強(qiáng)，夜間血壓升高。43機(jī)理①OSAS患者睡眠時(shí)因低氧血癥激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)，特征以清晨睡醒時(shí)血壓較高，白天及晚間睡眠血壓較低，而原發(fā)性高血壓患者清晨睡醒時(shí)血壓正?；蛏愿?，白天活動(dòng)后或晚間睡前血壓較高；單純的抗高血壓藥物治療效果較差，很難維持在正常范圍內(nèi)，血壓波動(dòng)性較大。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)顯示夜間睡眠時(shí)血壓沒(méi)有生理性下降，即為“非勺型”，夜間血壓下降率<10％；44特征以清晨睡醒時(shí)血壓較高，白天及晚間睡眠血壓較低，而原發(fā)性高診斷在進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)的當(dāng)夜同時(shí)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓自動(dòng)檢測(cè)儀檢測(cè)，第二天同時(shí)分析兩個(gè)檢測(cè)結(jié)果，將血壓的升降與呼吸暫停做相關(guān)分析比較，即可明確診斷。45診斷在進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)的當(dāng)夜同時(shí)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓自動(dòng)檢測(cè)儀治療研究表明，接受CPAP治療的大多數(shù)OSAS患者呼吸暫停可得到有效控制。CPAP治療OSAS時(shí)，除對(duì)呼吸暫停有明顯治療作用外，可以降低OSAS患者的夜間的血壓。一些研究認(rèn)為，CPAP治療對(duì)OSAS患者血壓不論是夜間還是白天血壓均有一定的降低作用。46治療研究表明，接受CPAP治療的大多數(shù)OSAS患者呼吸暫?？芍委熡捎贠SAS發(fā)生高血壓病因及發(fā)病機(jī)理的復(fù)雜性，并不是所以O(shè)SAS合并的高血壓經(jīng)過(guò)CPAP治療都能得到滿意的效果，同時(shí)CPAP治療OSAS高血壓的機(jī)理需要進(jìn)一步研究。47治療由于OSAS發(fā)生高血壓病因及發(fā)病機(jī)理的復(fù)雜性，并不是所以O(shè)SAS與心律失常48OSAS與心律失常48特征OSAS患者睡眠時(shí)有較大的心率變異性。大約80％的OSAS患者有明顯的心動(dòng)過(guò)緩，室性異位搏動(dòng)發(fā)生率57％～74％，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率10％以上。OSAS患者反復(fù)呼吸暫停，副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)呈周期性興奮，快速型、緩慢型心律失?？山惶娉霈F(xiàn)。49特征OSAS患者睡眠時(shí)有較大的心率變異性。49機(jī)理迷走神經(jīng)張力增高是夜間心臟傳導(dǎo)阻滯的原因之一。呼吸暫停導(dǎo)致的低氧血癥是非常重要的迷走刺激。上氣道阻塞時(shí)，為對(duì)抗上氣道陷閉而產(chǎn)生的呼吸努力，使胸腔負(fù)壓加大，從而延長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間，直接增加迷走張力。心動(dòng)過(guò)緩會(huì)損壞心肌灌注,在冠心病患者心肌缺血會(huì)加重，也會(huì)引起心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。50機(jī)理迷走神經(jīng)張力增高是夜間心臟傳導(dǎo)阻滯的原因之一。50OSAS與冠心病、猝死51OSAS與冠心病、猝死51概述多個(gè)回顧性研究顯示睡眠呼吸暫停時(shí)冠心病的危險(xiǎn)性增加。重度OSAS患者中50％患有冠心病，近30％的OSAS患者在睡眠中出現(xiàn)心肌缺血，尤其是在REM睡眠時(shí)。AnindependentassociationbetweenobstructivesleepapnoeaandcoronaryarterydiseaseYPeker,EurRespirJ1999;13:179-184Sleep-disorderedbreathingandcardiovasculardiseaseEShaharAmJRespirCritCareMedVol163.pp19–25,2001

52概述多個(gè)回顧性研究顯示睡眠呼吸暫停時(shí)冠心病的危險(xiǎn)性增加。重度機(jī)理缺氧使冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損，脂質(zhì)沉積于心內(nèi)膜下；OSAS患者紅細(xì)胞增多，血粘度增加，血流緩慢，血小板易在受損的內(nèi)膜表面聚集產(chǎn)生血栓，引起冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞。OSAS多半存在肥胖、脂質(zhì)升高和高血壓病等冠心病易患因素。53機(jī)理缺氧使冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損，脂質(zhì)沉積于心內(nèi)膜下；53機(jī)理OSAS患者夜間頻繁發(fā)生的心肌缺血與睡眠呼吸暫停和血氧飽和度下降有密切的關(guān)系。有證據(jù)表明，阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)作、低氧血癥發(fā)生會(huì)導(dǎo)致夜間心肌缺血，而經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓治療OSAS能降低夜間心肌缺血的發(fā)生。54機(jī)理OSAS患者夜間頻繁發(fā)生的心肌缺血與睡眠呼吸暫停和血氧飽特征心血管病患者死亡率高發(fā)時(shí)間為凌晨4點(diǎn)到8點(diǎn)，此段時(shí)間內(nèi)是快速眼動(dòng)睡眠的高峰期，呼吸暫停時(shí)間更長(zhǎng)，血氧降低更顯著，是引起夜間病死率增高的原因。OSAS與心血管病的死亡率有關(guān)，有效的治療呼吸暫停能延長(zhǎng)OSAS患者的生命。55特征心血管病患者死亡率高發(fā)時(shí)間為凌晨4點(diǎn)到8點(diǎn)，此段時(shí)間內(nèi)是OSAS與心力衰竭56OSAS與心力衰竭56概述充血性心力衰竭（CHF）患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停較常見(jiàn)。心力衰竭與睡眠呼吸障礙互為病因，相互加重。Riskfactorsforcentralandobstructivesleepapneain450menandwomenwithcongestiveheartfailureDDSin,FFitzgerald,JDParker，AmJRespirCritCareMedVol160.pp1101–1106,1999SleepapneaandheartfailureTDBradley,Circulation2003,107:1671-1678.57概述充血性心力衰竭（CHF）患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停較常見(jiàn)。心力概述近50％的中、重度充血性心力衰竭患者有陳－施式呼吸。睡眠呼吸障礙是引起和加重心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并睡眠呼吸障礙的心力衰竭患者預(yù)后差且死亡率高。58概述近50％的中、重度充血性心力衰竭患者有陳－施式呼吸。58機(jī)理是睡眠呼吸暫停加重了左心功能損害，還是左心功能損害使睡眠呼吸暫停加重尚不確定。推測(cè)二者間相互作用，導(dǎo)致惡性循環(huán)。59機(jī)理是睡眠呼吸暫停加重了左心功能損害，還是左心功能損害使睡眠治療夜間吸氧、CPAP治療可以減低CSA的嚴(yán)重度，改善氧飽和度、左室功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量。CPAP治療充血心力衰竭也可使CSA的發(fā)生減少。60治療夜間吸氧、CPAP治療可以減低CSA的嚴(yán)重度，改善氧飽和OSAS與心血管病的預(yù)后OSAS患者導(dǎo)致急性心血管事件常表現(xiàn)為：心律失常型、急性心力衰竭型、心肌梗塞型等。資料顯示在凌晨4點(diǎn)～8點(diǎn)死亡率增加，此期間內(nèi)REM睡眠比初入睡時(shí)增加，低氧血癥嚴(yán)重且呼吸暫停時(shí)間延長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致OSAS患者夜間死亡增加。61OSAS與心血管病的預(yù)后OSAS患者導(dǎo)致急性心血管事件常表預(yù)后AHI可預(yù)測(cè)未經(jīng)治療患者的早期死亡率：AHI>20次/小時(shí)者8年累計(jì)死亡率37％，而AHI<20次/小時(shí)者為4％。流行病學(xué)資料顯示，OSAS不僅與心血管死亡率有關(guān)，而且經(jīng)有效治療還可提高患者生活質(zhì)量，顯著降低死亡率，延長(zhǎng)生存期限。62預(yù)后AHI可預(yù)測(cè)未經(jīng)治療患者的早期死亡率：AHI>20次/小睡眠呼吸暫停與糖尿病國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）新近發(fā)表了2型糖尿?。═2D）與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）診治的專(zhuān)家共識(shí)。T2D與OSA互為高危人群，因此一旦確診其中一種疾病，應(yīng)篩查另一種疾??；已確診OSA的患者，應(yīng)通過(guò)經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的方法篩查代謝綜合征與T2D，主要包括測(cè)量腰圍、血壓、血脂與血糖；63睡眠呼吸暫停與糖尿病國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）新近發(fā)表了2型糖睡眠呼吸暫停與糖尿病有效治療OSA可能有助于改善生活質(zhì)量與血壓控制，還有益于改善血糖控制、治療肥胖癥、并降低心血管風(fēng)險(xiǎn)；64睡眠呼吸暫停與糖尿病有效治療OSA可能有助于改善生活質(zhì)量與血656566666767AmJRespirCritCareMedVol172.pp1590–1595,200568AmJRespirCritCareMedVol結(jié)論69結(jié)論697070研究流程71研究流程717272睡眠呼吸暫停與腦卒中73睡眠呼吸暫停與腦卒中73SAS與腦卒中關(guān)聯(lián)性74SAS與腦卒中關(guān)聯(lián)性74Weprospectivelyper