類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷課件

類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷陳益光

類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷陳益光

1類風濕性關節(jié)炎（簡稱RA）為常見的骨關節(jié)病。在歐美的發(fā)病率較高，骨關節(jié)病也較嚴重，近來國內報道本病發(fā)病率也趨于升高，這可能與國人對該病認識的提高有關。

類風濕性關節(jié)炎（簡稱RA）為常見的骨關節(jié)病。在歐美的發(fā)病率較2早期診斷對本病的預后至關重要因本病病情復雜，病程及病變程度因人而異，若不及時診治，其病變進展不僅影響患者的生存質量，嚴重者可致關節(jié)畸形，甚至喪失工作能力。早期診斷對本病的預后至關重要因本病病情復雜，病程及病變程度因3類風濕性關節(jié)炎早期診斷的影像學依據國內外現(xiàn)有的類風濕性關節(jié)炎診斷標準中，早期診斷的客觀指標較少，影像學指標也僅以傳統(tǒng)的X線改變?yōu)橐罁ｋS著近年來影像技術的迅猛發(fā)展，CT和MRI等先進的影像設備已用于全身各系統(tǒng)器官病變的檢查。因此可分別根據CT對骨組織分辨率和MRI對軟組織分辨率等的特點，對類風濕性關節(jié)炎患者進行早期檢查，為其早期診斷提供客觀的影像學依據。

類風濕性關節(jié)炎早期診斷的影像學依據國內外現(xiàn)有的類風濕性關節(jié)炎4影像學檢查部位的選擇然而，合理地應用各種影像學檢查手段和患者檢查部位的選擇也是臨床上不可回避的問題。以往報道RA重要侵犯手指的掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)，國內有報道RA患者腕關節(jié)首先受累也較常見，這為影像學檢查部位的選擇提供了理論依據。

影像學檢查部位的選擇然而，合理地應用各種影像學檢查手段和患者5病因病理類風濕性關節(jié)炎是以多發(fā)性、非特異性慢性關節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病。以對稱性侵犯手足小關節(jié)為特征，病因不明。主要病理變化為關節(jié)滑膜的非特異性慢性炎癥。初期以滲出為主，隨后滑膜血管翳形成，并侵犯軟骨等關節(jié)結構。

病因病理類風濕性關節(jié)炎是以多發(fā)性、非特異性慢性關節(jié)炎癥為主要6臨床表現(xiàn)多見于中年婦女，發(fā)病隱匿，早期癥狀有低熱，疲勞，消瘦和肌肉酸痛。病變常累及手足小關節(jié)。受累關節(jié)呈梭形腫脹，疼痛，僵硬，肌無力，萎縮和關節(jié)半脫位等，實驗室檢查：血沉增快，血清類風濕因子常呈陽性。

臨床表現(xiàn)多見于中年婦女，7RA診斷標準

（美國風濕協(xié)會ARA，1987）晨僵至少持續(xù)1個小時；3個或3個以上關節(jié)腫脹；腕、掌指或近端指間關節(jié)腫脹、對稱性關節(jié)腫脹、皮下結節(jié)；手X線片改變及類風濕因子（RF）陽性其中前4條要求持續(xù)時間大于等于6周；同時滿足4條以上方可診斷RA。RA診斷標準

（美國風濕協(xié)會ARA，1987）8一、影像學表現(xiàn)：

一、影像學表現(xiàn)：

91、X線：

迄今為止，盡管現(xiàn)代影像技術（CT和MRI）迅速發(fā)展，但X線檢查一直作為RA患者首選的影像學檢查方法。不足的是其敏感性較低，對顯示RA早期病變仍有一定的限度。

1、X線：

迄今為止，盡管現(xiàn)代影像技術（CT和MRI）10（1）、早期X線改變：最早的可以看不出有X線改變，關節(jié)周圍軟組織腫脹和骨質疏松很快出現(xiàn)。初為關節(jié)部受累，掌骨和指骨兩端關節(jié)部疏松，骨干部相對密度尚保持正常。早期改變是第2－5指的近端橈骨側，相當于關節(jié)囊附著處，呈對稱性輕度的骨質邊緣模糊。同時可有骨質邊緣缺損，緊靠缺損邊緣下方呈局限性脫鈣，局部骨紋較細，但無囊腫區(qū)，在尺橈骨莖突和第五掌骨近端尺側也可發(fā)生類似早期改變。少數(shù)可在手、肘、膝部有平行性骨膜反應。手骨的骨破壞為早期診斷的重要依據。

（1）、早期X線改變：最早的可以看不出有X線改變，關節(jié)周11類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件12類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件13類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件14類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件15（2）、中，晚期的X線征象：骨關節(jié)的X線改變大多出現(xiàn)在發(fā)病3個月以后，主要改變有：

（2）、中，晚期的X線征象：骨關節(jié)的X線改變大多出現(xiàn)在發(fā)161）、關節(jié)軟組織梭形腫脹，系因滑膜及周圍軟組織充血水腫和關節(jié)積液所致。

2）、關節(jié)間隙早期因積液而增寬，待關節(jié)軟骨破壞則變窄。

1）、關節(jié)軟組織梭形腫脹，系因滑膜及周圍軟組織充血173）、關節(jié)面骨質侵犯多見于邊緣，是滑膜血管翳侵犯的結果，也可累及臨近骨皮質，小關節(jié)，特別手骨最常見。

4）、骨性關節(jié)面模糊，中斷，軟骨骨質吸收囊變，是血管翳侵入骨內所致，內充纖維肉芽組織及滑膜呈透明影，周圍有硬化，最后為骨質充填。

3）、關節(jié)面骨質侵犯多見于邊緣，是滑膜血管翳侵犯的185）、關節(jié)臨近的情況骨骼發(fā)生骨質疏松，病變進展則延及全身骨骼。

臨近關節(jié)的骨骼可出現(xiàn)骨膜增生呈層狀。

膝、髖等大關節(jié)可形成滑膜囊腫，向臨近突出。

5）、關節(jié)臨近的情況骨骼發(fā)生骨質疏松，病變進展則延196）、晚期可見四肢萎縮、關節(jié)半脫位或脫位，骨端破壞后形成骨性或纖維性骨融和（強直）。半脫位發(fā)生于環(huán)樞椎，可以是最早的變化。指間、掌指關節(jié)半脫位明顯，且造成指向尺側偏斜畸形，具有一定的特點。

6）、晚期可見四肢萎縮、關節(jié)半脫位或脫位，骨端破壞20類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件21類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件22類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件23類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件24類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件25值得注意的是跟骨后下緣皮質即有表現(xiàn)的侵犯又有邊緣不規(guī)則的骨贅增生，這是發(fā)生在肌腱和韌帶附著處的纖維軟骨增生骨化，乃軟組織病變引起的變化。附近骨小梁也模糊不清，累及兩側，不難診斷。本病還可以引起胸腔積液和彌漫性肺炎。

值得注意的是跟骨后下緣皮質即有表現(xiàn)的侵犯又有邊緣不規(guī)26類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件272、CT：以其薄層、密度分辨率較高的特點，可顯示早期常規(guī)X線平片所不能顯示的小骨質侵犯病灶。近年來螺旋CT技術的飛速發(fā)展，多排CT技術的不斷完善，使掃描和成像的時間明顯縮短，但其放射劑量較高，且特異性也較低，故尚未作為RA患者的首選檢查方法。

2、CT：以其薄層、密度分辨率較高的特點，可顯示早期常28類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件293、MRI：X線平片受到軟組織分辨率的影響不能顯示炎性滑膜，難以進行早期診斷。MRI有較高的軟組織分辨率，并能進行矢、冠、軸面的多方位掃描，可直接顯示炎性滑膜，血管翳及軟骨、骨髓和肌腱，使得早期發(fā)現(xiàn)病變、早期診斷成為可能。

3、MRI：X線平片受到軟組織分辨率的影響不能顯示炎性滑30腕關節(jié)是早期RA患者檢查的最佳部位雖然炎癥初期發(fā)病部位可位于手、腕、肘,踝關節(jié)或其他部位，但絕大多數(shù)RA患者腕關節(jié)首先受到損害。

腕關節(jié)是早期RA患者檢查的最佳部位雖然炎癥初期發(fā)病部位可位于31（1）血管翳在疾病的各個階段、滑膜炎及血管翳病理組織成分同，在MRI可有不同的表現(xiàn)，對早期診斷類風濕性關節(jié)炎有重要的應用意義。

在疾病的早期及活動期、滑膜內產生富含毛細血管的肉芽組織，并且關節(jié)內液體增多，因此在T1WI下呈中等信號，在ST1R下未高信號，增強后T1WI強化。在疾病的靜止期，血管翳由于纖維組織成分占主要地位，含液少，因此在T1WI呈中等信號，在ST1R亦為中等信號，由于造影物質的進入受限，增強后不強化。

（1）血管翳在疾病的各個階段、滑膜炎及血管翳病32類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件33類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件34（2）骨質破壞：表現(xiàn)為正常的骨組織信號影的喪失，邊緣清楚，為血管翳組織代替。

（2）骨質破壞：表現(xiàn)為正常的骨組織信號影的喪失35類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件36（3）關節(jié)積液：表現(xiàn)為關節(jié)間隙增寬，T1WI呈均勻低信號，ST1R呈均勻高信號，增強后T1WI不強化。

（3）關節(jié)積液：表現(xiàn)為關節(jié)間隙增寬，T1WI呈均勻低信37類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件38（4）骨髓水腫：炎癥加重時，滑膜及血管翳組織產生的各種炎癥介質增多，刺激骨質的供應血管引起諸多血管及其分支的明顯擴張、充血，容易形成骨髓水腫，表現(xiàn)為正常骨髓內出現(xiàn)異常信號，在T1WI呈低信號，ST1R呈高信號。增強后T1WTI較分散強化。

（4）骨髓水腫：炎癥加重時，滑膜及血管翳組織產生的各種39類風濕性關節(jié)炎的影像學診斷ppt課件40二、鑒別診斷：

1、關節(jié)結核多為單發(fā)關節(jié)發(fā)病，關節(jié)軟骨和骨質破壞，發(fā)展相對快而嚴重。

2、痛風性關節(jié)炎呈間歇性發(fā)作，以骨性多見，半數(shù)以上先侵犯第1跖趾關節(jié)，早期關節(jié)間隙不變窄，發(fā)作與峰期高血尿酸為特點。晚期形成痛風結節(jié)。

二、鑒別診斷：

1、關節(jié)結核41三、小結：CT和MRI影像檢查方法在許多方面優(yōu)于傳統(tǒng)的X線檢查方法，然而，在