早產兒營養(yǎng)支持療法課件

早產兒營養(yǎng)支持療法早產兒營養(yǎng)支持療法早產兒營養(yǎng)支持療法早產兒營養(yǎng)支持療法馬鞍山市婦幼保健醫(yī)院兒科主任孫亮新產兒尤其是早產兒營養(yǎng)需要量高,但消化吸收和代謝功能相對有限,在疾病情況下易發(fā)生胃腸道功瘴礙,許多重癥患兒甚至不能經口進食。通過飼管或靜脈提供所需的全部營養(yǎng)素,使患兒能達到正常的生長發(fā)育,是新產兒科治療學、營養(yǎng)學方面重要進步。重?；純河捎谌肓坎蛔?體內組織破壞,分解代謝旺盛及糖元消耗,極易造成負衡,致使血漿蛋白降低,抗體形成減少,甚至出現惡病質,嚴重影響疾病恢復與生長發(fā)育,在早產兒小于胎齡兒還可影響細胞發(fā)育,導致永久性腦損傷因此新產兒期的營養(yǎng)支持療法特別重要。當前大部分地區(qū)學生在小學階段開始接觸到英語學習，初步實現了英語的啟蒙；而進入到初中階段，學生開始接觸到系統的英語教學，此時需要教師全面關注到學生的成長，根據學生的實際情況，對班級學生進行分層，根據不同層次學生的實際情況，尋找到教學工作突破發(fā)展的關鍵所在，全面推動教學工作的完善。本文即針對初中英語分層教學展開討論。一、分層教學模式運用意義在當前初中英語教學中，嘗試運用分層教學，是實現英語新課標全面發(fā)展的關鍵所在，全面推動教學工作的發(fā)展，最終實現英語教學的整體發(fā)展進步。在初中階段英語教學中，分層教學具有如下積極意義：其一，能夠根據學生的實際情況因材施教，尊重學生在學習中的主體地位。在進入初中階段學習，學生本就掌握了更多的學習主動性，由于對英語學習興趣、小學階段開始奠定的基礎等的不同，都會造成學生的英語學習的不同，只有分層教學才能切實滿足學生的個體需要，逐漸縮小班級的整體差距。其二，分層教學之下出現了教學目標、內容、評判標準的分層，能夠照顧到全體學生，逐漸縮小班級差距，實現全面的發(fā)展，整體的進步。二、分層教學模式在初中英語教學中的實踐（一）根據學生實際情況分層展開分層教學的前提是對班級學生進行分層，此時需要教師對班級學生充分的了解，在了解的基礎上進行分層。教師全面的了解學生，需要通過綜合的考試成績、學生課堂表現、英語基礎等多個方面展開討論。在進入初中階段，根據教材的安排，會先從基礎的字母開始幫助學生完成學習的過度，此時教師要借助這部分內容，對學生基礎能力做出判斷，對學生的基礎知識掌握情況有一個先前的了解。除此之外，初中階段學生正處于青春期，叛逆心里比較強，加之部分學生本身對英語學習缺乏興趣，會出現一定的抵觸心理等，積極性不高等情況時有發(fā)生。此時教師要關注到學生的課堂表現，對學生在課堂是否能發(fā)揮積極性、是否能夠表現出對英語的主動參與等做出判斷。最后，教師要根據學生通過測驗、考試等反映出來的成績等對學生進行分層。（二）為不同層次學生制定不同的教學目標和內容一般情況下下，一個班級的學生會被分為優(yōu)秀、中等、學困三個層次，并且按照1：2：1的比例分配這三個層次。在完成分層之后，教師要主動為學生制定不同的教學目標和教學內容設計。在教學目標設定上，一般學優(yōu)生在完成相應的學習任務后，根據其對英?Z的學習興趣，適當的增加一定的知識難度，如推薦課下閱讀一些相關的英文資料等。而對于普通學生，除了要引導他們逐漸提高英語成績外，要增加如何高效學習英語的方法的補充；對于學困生，要將目標要求降低，從基礎內容著手。在教學內容設定上，要根據不同層次學生的學習目標的指導，尋找適合教學的內容。如在某一課的學習中，要以同一前提背景之下，根據不同層次學生的學習情況制定相應的目標要求，如層次好的學生要求其扎實利用所學知識，并且能夠挖掘出其中蘊藏的語法知識；對于普通學生，要掌握知識，逐漸引導教學的內容；最后是對于學困生，要從基礎的單詞、句型等著手。每一個層次的學生都會不斷地進步發(fā)展，最終實現班級的整體進步。（三）分層教學的評價在運用分層教學展開教學工作，其意義就在于能夠尊重學生的主動性，最終實現現代化教學的全面發(fā)展，最終的評價環(huán)節(jié)也要有所分層發(fā)展。在傳統教學中，教師更多的關注到的是學生的考試成績，忽略學生的學習過程，而這種考試成績內容相同，如果不加分層的展開評定，不僅不能切實的反映學生發(fā)展進步的過程，也易于打擊學生的積極性，難以推動教學的發(fā)展。在當前初中英語教學中，教師要關注到對學生評價的分層，在課堂中進行分層評價，針對學生的實際情況進行客觀評價，以鼓勵為主。而最終的考試評價，教師要根據學生日常的每次考試進行分析，關注到學生的成長進步，能夠看到學生的發(fā)展與變化。在當前初中英語教學中，實現分層教學，能夠為學生的成長帶來更多的關注，將學習的主動權逐漸讓渡給學生，最終實現教學的全面發(fā)展，給學生帶來啟發(fā)。在整個教學過程中，教師要從整體著手全面發(fā)展，給學生帶來更多的關注，最終實現現代化教學的完善與發(fā)展，從教學目標、教學內容、教學評價等多個方面對學生做出分層的討論與設定，全面推動教學工作的發(fā)展及完善，給學生帶來更多的啟發(fā)。一、分析錯誤法的提出在中學教學階段，大部分學生善于模仿而不善于思考，在剛接受新知識時也只能理解到知識的表面含義，因此，灌輸式，填鴨式的教學方式是不可取的，學生思維的養(yǎng)成需要教師在教學上采用不同的方法對其進行引導.“試誤說”是美國的心理學家桑代克提出的一種學說，他認為，學習是通過嘗試錯誤，再嘗試錯誤后而形成的，我認為針對人類來講，學習在不斷的嘗試錯誤下是不會自動形成的，要經過思考與分析才能產生，一味的嘗試錯誤的做法而沒有一個正確的領導方向，這對學習的形成起到了阻礙作用，對于人類的學習應該是在嘗試錯誤并分析錯誤后經過思考產生的.“分析錯誤法”是學生在接受新知識時通過分析自己錯誤的學習方式從中獲得新知的一種教學方法.如果在平時的教學當中能將“試誤教學法”與“分析錯誤法”相結合，就會得到意想不到的效果.當然在實施這兩種方法的時候需要教師們在教學中對教材進行充分的理解，并將備課這一環(huán)節(jié)做到最好.我們都知道正確結論的產生是由一個個錯誤結論的改正而得到的.改正的過程既是思維的方式的鍛煉又是新思維的形成.下面就這個方法在教學中如何的實施進行如下的講解.二、分析錯誤法的實際應用例1已知函數為f（x）=13x3-4x+4，求這個函數的極值.按照平時教師講授的方法首先學生們會對函數求導，然后通過畫表格判斷出導函數在x=2與x=-2處的左右單調性相異從而確定在x=2與x=-2處取得極值.方法非常簡單，但是這種按部就班的教學對于學生進一步的思考起不到太大的作用，在后續(xù)的教學當中我們可以加入一個易錯題：已知函數f（x）=x（x-c）2在x=2處有極大值，求c的值.此題道理上與例一相同，但是通過教學實例分析，大多數學生的思路為：函數在x=2處取得極值那么在x=2這一點的導數值一定為零，便可以解得c=2或c=6.由此題可以看出學生們還是忽略了極值點的定義，此時教師應讓學生自己分析問題出在了哪里，給學生時間讓他進行錯誤性的嘗試，教師進行正確的引導并分析錯誤產生的原因，讓學生帶著問題回歸定義，此時學生就會發(fā)現導數的極值的關鍵點所在.這種做法，有利于學生思維方式的養(yǎng)成與思維縝密性的鍛煉.一個知識點往錯誤的方向思考但在正確的引導下回歸“正途”，這往往比正確的解題思路更令人印象深刻.例2計算由直線y=x-4，曲線y=2x以及x軸所圍圖形的面積S.（如圖1中白色區(qū)域為所求圖形的面積）學生的做法為：∫80[2x-（x-4）]dx，此時不要急于否定學生的答案，可以引導學生對自己的答案進行分析，用圖形的方式將學生所積分的區(qū)域畫出來讓學生對自己的答案進行分析改正.如，∫80[2x-（x-4）]dx=∫802xdx-∫80（x-4）dx∫802xdx-∫80（x-4）dx的圖形在黑板上展示，學生就會分清楚這個積分的面積到底是哪一塊.以圖2、圖3兩圖陰影部分分別為∫802xdx的面積，和∫80（x-4）的面積，圖像的直觀感受使得學生認識到自己的錯誤所在.三、對分析錯誤法的評價以上是分析錯誤法的基本思想與初步的應用，這個方法適應時代的發(fā)展、教育的變革，這是“引導式學習”方法的一種重要體現，本方法的優(yōu)點就在于可以拓展學生的思維方式，缺點是在負擔較重的課堂上不利于加快課程進度，以至于耽誤整個課程任務，因此，此方法還需進一步改進.此外，在快節(jié)奏的教學進度下，階段性學習的考核成績不應該成為衡量學習所得結果的唯一標準，如何提高學生的思維能力，分析問題的能力，以及自學能力才是當務之急，“分析錯誤法”的充分利用將在這個環(huán)節(jié)里起到非常重要的作用.【早產兒營養(yǎng)支持療法早產兒營養(yǎng)支持療法早產兒營養(yǎng)支持療法早產兒1早產兒營養(yǎng)支持療法馬鞍山市婦幼保健醫(yī)院兒科主任孫亮早產兒營養(yǎng)支持療法2新產兒尤其是早產兒營養(yǎng)需要量高,但消化吸收和代謝功能相對有限,在疾病情況下易發(fā)生胃腸道功瘴礙,許多重癥患兒甚至不能經口進食。通過飼管或靜脈提供所需的全部營養(yǎng)素,使患兒能達到正常的生長發(fā)育,是新產兒科治療學、營養(yǎng)學方面重要進步。重危患兒由于入量不足,體內組織破壞,分解代謝旺盛及糖元消耗,極易造成負衡,致使血漿蛋白降低,抗體形成減少,甚至出現惡病質,嚴重影響疾病恢復與生長發(fā)育,在早產兒小于胎齡兒還可影響細胞發(fā)育,導致永久性腦損傷因此新產兒期的營養(yǎng)支持療法特別重要。新產兒尤其是早產兒營養(yǎng)需要量高,但消化吸收和3營養(yǎng)需要新產兒對能量的需要如兒童一樣可分為5個方面:基礎代謝、生長發(fā)育、活動、排泄損失和食物特殊動力作用,其中基礎代謝所需熱量約409.2K50kca)kgd。早產兒所需總熱量相對要高些,在恢復期可達到約5021~6275K(120~50kca)/kgd。因早產兒需“追趕性生長”達到宮內生長速度,以彌補胎齡不足所致的體重過低。無論足月兒或早產兒在寒冷環(huán)境、感染、手術等應激狀態(tài)時應增加熱能供給,以補充額外的能量損失。在計算所需能量時應考慮主要供能營養(yǎng)素蛋白質、脂肪和碳水化合物之間的比例,通常蛋白質約占10~15%,脂肪約占30~40%,碳水化合物約占50~60%。在調配營養(yǎng)供給時尚需注意必需氨基酸、必需脂肪酸的種類和數量,以達到優(yōu)質供能,并注意維生素和礦物質的都充營養(yǎng)需要4胃腸道營養(yǎng)◆新產兒能經口進食應鼓勵經口喂養(yǎng),對保持消化系統生理功能有極大的好處。能直接吸吮母乳者可按需哺乳,不能直接喂養(yǎng)者可讓母親擠出奶汁,以滴管、小匙喂入,不能經口喂養(yǎng)但胃腸道消化吸收功能尚好者如早,兒、口咽部畸形、上呼吸機、中樞神經系統病變致昏迷的患者可采用飼管法喂養(yǎng)胃腸道營養(yǎng)54胃管法:又分為間歇胃管法和持續(xù)胃管法。前從口腔或鼻腔插入胃管后,每間隔一定時養(yǎng)液如奶類、流質食物次注食前先吸胃液,觀察是否有殘奶,如有殘回注入胃然后將計算出來應給的當次奶量減去殘。若殘奶3,應減少飼喂量,如殘奶量超過注入量的2/3甚至等于注入量,應暫停給奶一次,并重新計算奶量。喂食后可適當抬高床頭,避免嘔吐或胃食道返流造成誤吸持續(xù)胃管法是指插入將一日飼喂量連續(xù)緩慢地注入胃中,此法適用于間歇胃管法易引起嘔吐、返流、呼吸困難或缺氧癥狀者,特別是極低出生體重兒。如胃管插入量的熱卡不能滿足營養(yǎng)需要,可加用部道外營養(yǎng)(particalparenteralnutrition,pp4胃管法:又分為間歇胃管法和持續(xù)胃管法。前6腸管法:常用于極低出生體重兒,胃排空時間過長,或用胃管法易引起返流、呼吸困難者。將管插入胃部后,置患兒于右側臥位,以輕柔的動作逐漸將管送過幽門再進入十二指腸或空腸,此時可抽到膽汁或堿性腸液,還可坐Ⅹ線腹部攝片以證實管子在正確位置。固定體外腸管后2~3小時每小時抽液檢查酸堿度1次,確證為腸液后開始經管注入奶液。此法優(yōu)點是減少嘔吐和吸入,但置管時間過長可引起局部腸粘膜壞死甚至腸穿孔,所以應用時要經常檢查插管位置和腹部體征,插管時間不宜太長腸管法:常用于極低出生體重兒,胃排空時間7反復發(fā)作呼吸暫停的早產兒應慎用或不用飼管法喂養(yǎng),先采用靜脈營養(yǎng)法,待病情穩(wěn)定后再逐漸改用PPN然后過渡到經口喂養(yǎng)。不能經胃腸道喂養(yǎng)的早產兒也應經常用棉簽、乳膠頭刺激口腔鍛煉其吸吮能力,協調吸吮、吞咽和呼吸運功,有助于早日開奶。對胃腸道營養(yǎng)的新生兒尤其早產兒應記錄每次喂奶量、回抽殘奶量、胃液形狀有無嘔吐、腹脹、呼吸暫?；蚯嘧铣霈F,必要時做大便潛血試驗,陽性者應暫停喂奶1~2次,如發(fā)生壞死性小腸結腸炎,需立即停止胃腸道營養(yǎng),改為全靜脈營養(yǎng)反復發(fā)作呼吸暫停的早產兒應慎用或不用飼管法8三、胃腸外營養(yǎng)◆對不能經胃腸道提供足夠營養(yǎng)物質的患兒,由靜脈供給所需的全部營養(yǎng),包括水分、氨基酸、葡萄糖、脂肪、維生素、礦物質及微量元素,以滿足機體新陳代謝所需,稱全胃腸道外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN),即全靜脈營養(yǎng)。如僅由靜脈補充部分營養(yǎng)以彌補經胃腸道攝取熱卡的不足,稱為部分胃腸道外營養(yǎng)(PPN)。因危重患兒所需能量較正常小兒高,過去曾將TPN稱為靜脈高營養(yǎng)(hyperalimentation),現已逐漸摒棄這一說法三、胃腸外營養(yǎng)9下小TPN的適應癥與禁忌癥T適應證了新生兒先天性畸形手術前后含征:壞死性小腸是先天性消化形如食管氣道臍膨出、短腸綜結腸炎;重度營養(yǎng)不良;重癥感染并感染性休克;壞死腸結腸炎低體重兒有反復呼吸暫食道返流、胃排空障礙、喂養(yǎng)困難或有嚴重心肺系統并發(fā)癥等。②禁忌證:TPN無絕對禁忌證,但有如下情況者應慎用或不肝腎功能不酶顯著增高或BUN明顯增高超過正常值2倍酸中毒中毒未竭為擴容糾正前。由于脂肪可沉積于肺部網狀內皮系統而影響氧合和免疫功能,脂肪酸可素競爭白蛋白合位點、隨血中游離膽紅素升高而增加核黃疸的危險患兒有重度缺氧、嚴重感染敗血癥膽紅素>204UmoL、12mgd)以及血小50×10%幾L)時靜脈營養(yǎng)中禁用脂肪乳,只用葡萄糖和氨基酸液供能下小TPN的適應癥與禁忌癥102TPN的實施途徑外周靜脈:通過周圍靜脈滴注或輸注營養(yǎng)液,為常規(guī)方法,簡便安全此濃度即使全卡,且靜脈炎發(fā)生率較高,某些液體如鈣液滲漏還可導②中心靜脈:適用于需TPN一周以上或使用高滲溶液時。剛出生的新生兒可由臍靜脈斷口處直接置管。也可經皮穿刺入頸蔡胃下也可用臍動進行靜脈營養(yǎng)。如佶計滲營養(yǎng)液輸注需為機量液體和高尤為合適。長