復合營養(yǎng)膳的臨床應用

復合營養(yǎng)膳的臨床應用第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月復合全營養(yǎng)膳的研制背景

合理的營養(yǎng)支持是重癥病人重要的臨床治療措施之一，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持由于具有更多的優(yōu)越性越來越受到重視并被臨床廣泛應用。我科室96年以前在臨床應用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要是勻漿膳，96年以后在勻漿膳的基礎(chǔ)上通過對配方不斷改進和完善，于2000年正式成型的復合全營養(yǎng)膳，屬于整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。該成果2003年轉(zhuǎn)讓三九集團生產(chǎn)，產(chǎn)品定名為“三九全營素”。第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三九全營素第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月配方組成

配方原料：氮源：酪蛋白、乳清蛋白、大豆多肽。碳水化合物：麥芽糊精、酶解米粉。脂肪：精煉豆油。維生素:混合維生素礦物元素:混合礦物元素。其他：卵磷脂、膳食纖維、低聚果糖、?；撬岬取５?頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月熱能及營養(yǎng)素含量：

三九全營素常規(guī)型成分表（100g粉劑）營養(yǎng)成分含量營養(yǎng)成分含量能量400Kcal鉻12ug蛋白質(zhì)17g維生素A800IU脂肪8.2g維生素D82IU碳水化合物64.5g維生素E5.1IU膳食纖維2g維生素K24ug低聚果糖2g維生素B10.75mg鈉372mg維生素B20.78mg鉀450mg維生素B60.7mg鈣250mg維生素B121ug磷170mg維生素C40mg鎂110mg煙酸5.2mg鐵4.4mg葉酸120ug碘38ug泛酸1.53mg銅0.48mg生物素10ug鋅3.0mg膽堿120mg錳0.72mg牛黃酸40mg硒15ug卵磷脂1.2g鉬19mg蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比：17%脂肪：18%碳水化合物：64.5%第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月復合全營養(yǎng)膳的臨床結(jié)果臨床資料：

2001年5月至2003年7月我科自制復合全營養(yǎng)膳腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人411例（包括ICU監(jiān)護病人85例），其中男性283例，女性128例，年齡最大93歲，最小4.7歲，平均55.6歲。外科病人209例，內(nèi)科病人202例。上述病例中，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持246例（59.9%），經(jīng)口攝入者165例（40.1%）,營養(yǎng)支持最長時間1660天，最短2天，平均52.9天，營養(yǎng)支持超過90天者18例。另有兩例病人分別于1999年1月和1999年8月開始應用復合全營養(yǎng)膳行鼻胃管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持至今，時間分別為1660天和1430天。第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月應用效果

1.胸科手術(shù)后病人應用效果觀察

實驗組（n=11）對照組（n=11）術(shù)前術(shù)后12天術(shù)前術(shù)后12天體重（kg）61.3±9.259.1±7.460.2±8.758.8±6.3血紅蛋白（g/L）124.7±16.2122.3±18.6123.8±15.3120.5±13.4血清總蛋白（g/L）64.4±6.963.2±7.165.5±5.262.8±6.8血清白蛋白（g/L）32.5±5.433.7±6.634.9±4.832.4±5.1營養(yǎng)治療費用（元）1296±172＊

3778±584＊

與對照組相比，存在非常顯著差異（p<0.01）第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2.腦卒中患者應用效果觀察

2.1營養(yǎng)支持效果實驗組（n=12）對照組（n=11）

入院時第20天入院時第20天

體重（kg）66.4±8.566.0±9.264.7±7.663.6±8.1

血紅蛋白（g/L）138.2±12.7137.5±15.8136.0±14.3134.4±16.5

血清總蛋白（g/L）68.3±8.667.7±7.470.1±9.270.6±8.4

血清白蛋白（g/L）37.5±5.936.6±5.237.2±6.735.8±7.0

三頭肌皮褶厚度（mm）11.42±3.0511.60±2.712.25±3.1711.87±2.8

上臂肌圍（cm）23.41±4.3023.45±4.7222.68±5.0322.92±4.84第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2胃腸反應及營養(yǎng)治療費用比較腹瀉腹脹便秘營養(yǎng)治療費用實驗組

1221187±103＊

對照組

3311816±144

＊與對照組相比，有非常顯著的差異（p<0.01）第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

長期應用對代謝和肝腎功能的影響

入院時60～90天150～180天270～360～1200天以上

N1818432TG(mmol/L)1.22±0.261.31±0.351.18±0.211.06±0.191.10±0.28(2)(3)(1)(0)(1)CH(mmol/L)4.41±0.564.27±0.453.83±0.434.1±0.583.92±0.21(2)(2)(1)(1)(0)Glu(mmol/L)5.2±0.345.05±0.284.28±0.845.66±1.425.7±2.26(3)(2)(1)(1)(1)TP(g/L)73.7±8.372.4±5.172.8±3.969±7.572±2.8(0)(0)(0)(0)(0)ALb(g/L)39.2±6.636.8±4.137.5±3.936.2±6.037.0±7.8(2)(3)(1)(2)(1)K+(mmol/L)4.1±0.64.3±0.44.6±0.74.3±0.63.9±1.0(5)(2)(0)(0)(1)Na+(mmol/L)138.2±5.7140.4±3.9137.8±4.9136±7.1138±2.8(3)(3)(1)(1)(0)GPT(IU/L)32±14.225.7±19.638±32.141.0±35.833±25.5(2)(3)(1)(1)(1)GOT(IU/L)28.7±16.830.5±11.336.8±13.629.0±431.5±6.4(1)(0)(1)(0)(0)BUN(mmol/L)5.8±1.76.5±1.25.6±1.44.8±0.984.4±1.1(1)(0)(0)(0)(0)Cr(mmol/L)97.4±15.172.8±9.368.8±18.687.7±22.779.5±20.5(2)(0)(1)(1)(0)括號內(nèi)為結(jié)果異常的病例數(shù)

第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況

管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持的246例危重病人中，腹脹或腹脹同時伴有惡心嘔吐者13例，腹瀉17例，其中因胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受而發(fā)生腹瀉者14例，便秘22例，便秘者多為60歲以上老年患者，胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率為21.1%。第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月復合全營養(yǎng)膳食產(chǎn)品特點

完全的營養(yǎng)要素

本產(chǎn)品配方以“中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)”為依據(jù)，并結(jié)合臨床病人的營養(yǎng)需求特點及口感需求設(shè)計而成，含足夠的熱量、蛋白質(zhì)及人體所需的多種維生素和礦物元素。如以本產(chǎn)品作為唯一營養(yǎng)來源，每天攝入標準配制液1500—2000mL（三九全營素360g—480g），可為機體提供充足的能量和蛋白質(zhì)，并可完全滿足中國的DRIs對各種維生素和礦物元素的推薦量。第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

人群應用效果表明，無論與胸外科術(shù)后病人常規(guī)靜脈腸外營養(yǎng)支持作用比較，還是與內(nèi)科腦卒中病人使用的商品化常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比較，兩組間體重、血清TP、ALb、Hb、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍均無顯著差異，并都維持在較好水平，表明復合全營養(yǎng)膳對危重病人的營養(yǎng)支持效果是理想的。對管飼3個月以上的患者TP、ALb和K+、Na+等電解質(zhì)測定結(jié)果也顯示，雖然測定值在不同時間有波動，但均在正常范圍內(nèi)，表明長期應用復合全營養(yǎng)膳同樣能使患者維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。

第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

均衡的熱量比值

本產(chǎn)品100g可提供熱能400kcal，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物供熱能比分別為17%、18.5%和64.5%。并且在配方中添加了膳食纖維，使其更符合現(xiàn)代營養(yǎng)學的要求。18例長期管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者血漿甘油三酯、膽固醇以及有關(guān)肝、腎功能生化指標測定結(jié)果顯示，復合全營養(yǎng)膳長期應用未引起脂質(zhì)代謝異常，也未對肝、腎功能產(chǎn)生異常影響。我們認為，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方中脂肪占總熱量比例在20%左右對長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者可能是較為理想的。第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

高生物利用率的氮源

氮源主要由酪蛋白、乳清蛋白和大豆多肽組成，氨基酸模式符合人體需要、生物利用率高，有利于改善負氮平衡，促進組織的合成和修復。配方中的大豆多肽還具有抗疲勞、抗氧化、增強免疫和調(diào)節(jié)血糖、血脂等多種功效，有利于增強重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

膳食纖維的雙向腸道功能調(diào)節(jié)

包括低聚果糖在內(nèi)的可溶性與不可溶性膳食纖維可通過容積作用促進腸蠕動和軟化糞便而防治便秘，通過增強益生菌的生長而防止腹瀉，并且可有效維護腸道菌群的平衡和腸道內(nèi)環(huán)境健康。第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

良好的胃腸適應性

腸內(nèi)營養(yǎng)支持最常見的并發(fā)癥有腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉和便秘等，而胃腸并發(fā)癥是影響危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持正常介入的重要因素。因此，改善危重病人腸道耐受性和降低胃腸并發(fā)癥是良好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的重要條件。谷類，特別是谷類大米，由于容易消化，對腸道無刺激性，并且具有最小的變態(tài)反應性，是嬰兒固體食物添加順序中的首選食物。我們據(jù)此認為，谷類大米既然可以作為腸道功能本不健全的嬰兒的首選固體食物，如在危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)配方中合理使用谷類，對改善危重病人腸道耐受性和降低腸道并發(fā)癥的發(fā)生應同樣具有良好作用。為此，我們除了在常規(guī)三九全營素配方中加入一定量的精制酶解米粉外，還專門設(shè)計了重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期階段應用的低滲型特殊配方。第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)國外文獻報道，危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持胃腸并發(fā)癥發(fā)生率為60%左右，一般監(jiān)護病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持腹瀉發(fā)生率可達30%，ICU監(jiān)護病人可高達70%。國內(nèi)有學者報道，神經(jīng)外科重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的腹瀉發(fā)生率為56.4%，勻漿膳和要素膳對喉癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的腹瀉發(fā)生率分別為21.4%和40%。我們以復合全營養(yǎng)膳對246例危重病人管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應用結(jié)果表明，胃腸并發(fā)癥總發(fā)生率為21.3%，腹瀉發(fā)生率為7.0%，表明在危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期階段的營養(yǎng)配方中加入一定量的谷類米粉，其降低和防止胃腸并發(fā)癥的作用是明顯的。

第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床重癥病人營養(yǎng)支持的幾點體會一、營養(yǎng)科積極介入重癥病人營養(yǎng)支持是營養(yǎng)科生存和發(fā)展的根本所在

1.順應現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學的發(fā)展要求；2.擴大影響，可密切與臨床科室的關(guān)系；3.有利于提高學科學術(shù)水平；4.有利于營養(yǎng)科學科地位的穩(wěn)定和可持續(xù)性發(fā)展；管理營養(yǎng)食堂雖然對營養(yǎng)科開展工作很有利，但容易被政策所左右。第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、做好重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持，關(guān)鍵應抓好以下幾個環(huán)節(jié)

1.對將被介入營養(yǎng)支持的重癥病人基本情況應心中有數(shù)：

☆基本病情和主要的臨床問題；☆目前的營養(yǎng)狀況，臨床采取了那些營養(yǎng)支持措施，是否已應用了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，反應如何？☆是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌癥。

☆腸內(nèi)營養(yǎng)支持介入可能會出現(xiàn)的問題，特別是可能出現(xiàn)的胃腸并發(fā)癥。第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2.重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期的腸道適應非常關(guān)鍵特別是嚴重疾患的老年病人、多器官功能衰竭患者、嚴重創(chuàng)傷病人、長時間未曾進食的病人，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期的1—3天，千萬不可單純一味追求腸道營養(yǎng)攝入量。在此階段，應以腸外營養(yǎng)支持為主，腸內(nèi)僅給少量刺激性小、易消化、低滲性的營養(yǎng)液使其逐漸適應。我們近幾年參與的幾百例重癥病人營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)早期應用米粉，其促進腸道適應的效果非常理想。如果病人此前已經(jīng)攝入肉湯、牛奶或其他腸內(nèi)營養(yǎng)制劑并且無胃腸反應，可不必經(jīng)過胃腸適應過程。第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持一旦成功介入，應注意的幾個技術(shù)問題

☆營養(yǎng)液攝取量：對重癥病人，經(jīng)胃腸途徑提供多少營養(yǎng)為宜，不能按照計算量需要多少給多少，而應以腸道能耐受多少給多少。如果腸道耐受，盡可能經(jīng)腸道滿足全部營養(yǎng)需要。如不耐受，應適當從腸外補充。腸道耐受的客觀標志：無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐，無明顯胃潴留，大便正常。第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月☆營養(yǎng)液輸注時的體位：對重癥病人，營養(yǎng)液輸注時一定要保持體位30度以上，輸注完后應維持該體位30分鐘以上，以利于營養(yǎng)液進入腸道，防止返流。但鼻十二指腸管喂或空腸造口可不必嚴格限制體位。☆營養(yǎng)液溫度：溫度不宜過涼，以免使腸蠕動加快，引起腹瀉。脂肪含量過高也是引起腹瀉的常見原因?！畈豢勺屌惆殡S便輸注自備營養(yǎng)品：目的是避免發(fā)生胃腸不良反應（不衛(wèi)生、過多脂肪等）?！顕栏裥l(wèi)生、防止污染。第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月4.重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持出現(xiàn)胃腸不良反應的原因分析及處理

☆常見原因：

?疾病本身：病情加重，腸功能衰竭；

?營養(yǎng)液本身：輸入量超過負荷，輸注時體位不正確，脂肪濃度過高，乳糖不耐受，溫度過低，液體或管道污染，營養(yǎng)液滲透壓高等。

?抗菌素長期應用：菌群失調(diào)，對頑固性腹瀉病人應提醒醫(yī)生進行糞便培養(yǎng)。第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月☆應采取的措施：

?輕度胃腸不良反應可通過減少輸注量，調(diào)整濃度或調(diào)整營養(yǎng)液配方等措施進行處理。腸道益生菌的使用對某些病人可起到意想不到的作用。

?嚴重胃潴留，嚴重腹瀉或出現(xiàn)應激性胃腸出血，應停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

?便秘的病人，特別是年老體弱的重癥病人，盡量不用藥物導瀉。

第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月5.重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果的評價☆時間半個月以內(nèi)的短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥病人，只要提供的熱能和蛋白質(zhì)達到了理論計算量，不必過分強調(diào)常規(guī)的營養(yǎng)評價，特別是體重、血漿白蛋白、