肺磨玻璃結節(jié)的診斷與臨床處理策略格式整齊課件

肺磨玻璃結節(jié)的診斷與臨床處理策略四川大學華西醫(yī)院李為民肺磨玻璃結節(jié)的四川大學華西醫(yī)院李為民病例患者女性，71歲。反復咳嗽、咳痰10+年，發(fā)現左肺結節(jié)3+年。磨玻璃結節(jié)影大小無明顯變化，但有由單純型磨玻璃結節(jié)逐漸轉變?yōu)榛旌闲湍ゲＡЫY節(jié)，且內部實性成份增多。診斷？處理？2優(yōu)質內容病例患者女性，71歲。反復咳嗽、咳痰10+年，發(fā)現左肺結節(jié)3內容磨玻璃結節(jié)相關概念磨玻璃結節(jié)的影像學特征磨玻璃結節(jié)的病理類型磨玻璃結節(jié)的處理策略3優(yōu)質內容內容磨玻璃結節(jié)相關概念3優(yōu)質內容磨玻璃結節(jié)的相關概念4優(yōu)質內容磨玻璃結節(jié)的相關概念4優(yōu)質內容定義磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表現：肺內淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。

非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應作HRCT。病理基礎：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現細胞、滲出液及組織碎片。磨玻璃結節(jié)（ground-glassnodule,GGN）：

以GGO為主要特點的肺部結節(jié)。5優(yōu)質內容定義磨玻璃影（ground-glassopacity,SPN：單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤3cm，周圍為含氣肺組織所包繞的病變無肺不張、肺門增大或胸腔積液表現孤立性肺結節(jié)

（solitarypulmonarynodule,SPN）6優(yōu)質內容SPN：孤立性肺結節(jié)

（solitarypulmona磨玻璃結節(jié)分類成分（是否含實性成分）：單純性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）：結節(jié)內完全無實性組織成分?；旌闲?部分實性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）：結節(jié)內含有實性組織成分分布：

局限性、彌漫性（嚴格意義上非“結節(jié)”）

時間：

一過性、持續(xù)性7優(yōu)質內容磨玻璃結節(jié)分類成分（是否含實性成分）：7優(yōu)質內容（1）單純性與混合性GGNpGGN：無實性成分8優(yōu)質內容（1）單純性與混合性GGNpGGN：無實性成分8優(yōu)質內容mGGN：灶性實性成分9優(yōu)質內容mGGN：灶性實性成分9優(yōu)質內容（2）彌漫性與局限性GGN彌漫性

主要見于：肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結締組織疾病合并間質性肺病等10優(yōu)質內容（2）彌漫性與局限性GGN彌漫性10優(yōu)質內容11優(yōu)質內容11優(yōu)質內容局限性GGN：單發(fā)多發(fā)12優(yōu)質內容局限性GGN：12優(yōu)質內容（3）一過性與持續(xù)性GGN一過性GGN：一過性GGN主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%-70%為一過性。FelixL,etal.EurJRadiol2011;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2010;255:242-51.13優(yōu)質內容（3）一過性與持續(xù)性GGN一過性GGN：13優(yōu)質一過性GGN：14優(yōu)質內容一過性GGN：14優(yōu)質內容持續(xù)性GGN：良性：局灶性肺纖維化15優(yōu)質內容持續(xù)性GGN：良性：局灶性肺纖維化15優(yōu)質內容持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化9例局灶性肺纖維化的影像學特征：性質：8例（88.9%）為pGGN；大?。?1.5mm（4.8mm~25.5mm）；形狀：55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形；邊緣：55.6%（5例）光滑，僅1例(11.1%)有毛刺；復查：無變化。ParkCM,etal.EurRadiol

2007;17:2325-31.

16優(yōu)質內容持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化16優(yōu)質內容持續(xù)性GGN：肺腺癌原位癌相對少見表現：mGGN。17優(yōu)質內容持續(xù)性GGN：肺腺癌原位癌相對少見表現：mGGN。17優(yōu)質內磨玻璃結節(jié)與肺癌的關系18優(yōu)質內容磨玻璃結節(jié)與肺癌的關系18優(yōu)質內容磨玻璃結節(jié)與肺癌研究者例數肺癌惡性率時間KinHY494075%2007Nakata432660.5%2003Nakajina201260%2013蔣磊11763.6%2008Henschke441534%200219優(yōu)質內容磨玻璃結節(jié)與肺癌研究者例數肺癌惡性率時間KinHY4940磨玻璃結節(jié)的影像學特征與肺癌關系影像學特征單純性GGN惡性良性混合性GGN惡性良性直徑>8mm90.9%28%52.8%12.5%支氣管含氣征63.6%16%91.7%75%空泡征18.2%8%50%12.5%分葉征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征18.2%4%55.6%50%#####20優(yōu)質內容磨玻璃結節(jié)的影像學特征與肺癌關系影像學特征單純性GGN混合性惡性GGN的CT表現特點大小對良惡性鑒別具有重要意義。病灶越大，惡性可能性越大，直徑＞10mm的GGN惡性明顯多于良性。內部結構含實性成分GGN惡性率占93%，通常實性成分比例越高，則惡性越大；空泡征和細支氣管充氣征（BAC）。形態(tài)與邊緣形態(tài)為圓形或類圓形較其他形狀者惡性可能性更大；分葉征和毛刺征。鄰近結構血管集束征、胸膜凹陷征。定期隨訪體積增大、密度增高或出現實性成分惡性GGN的CT表現特點大小對良惡性鑒別具有重要意義。病灶越22優(yōu)質內容22優(yōu)質內容魔玻璃結節(jié)與肺癌GGN的惡性概率較實性結節(jié)更高肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實性結節(jié)為惡性；回顧性分析中75%pGGN為惡性。GGN提示惡性的征象：直徑>8mm空泡征分葉征

OdaS,etal.EurRadiol2009;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol2002;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology2007;245:267-75.23優(yōu)質內容魔玻璃結節(jié)與肺癌GGN的惡性概率較實性結節(jié)更高OdaS,GGN的CT表現與病理診斷的關系24優(yōu)質內容GGN的CT表現與病理診斷的關系24優(yōu)質內容CT表現與病理診斷的關系研究顯示，GGN的CT表現與組織病理診斷具有良好的相關性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類：

浸潤前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸潤性腺癌（MIA）

貼壁生長為主，直徑≤3cm，浸潤≤5mm浸潤性腺癌貼壁生長為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主變異型浸潤性腺癌TravisWD,etal.

JThoracOncol2011;6:244-85.25優(yōu)質內容CT表現與病理診斷的關系研究顯示，GGN的CT表現與組織病理不典型腺瘤樣增生（AAH）AAH的典型HRCT表現：pGGN；直徑一般<5mm（少數可達10mm-20mm）；形態(tài)規(guī)則。AAH的預后：AAH進展緩慢，預后很好，5年生存率100%，甚至有報道認為可不臨床干預。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.

ParkCM,etal.KoreanJRadiol2006;7:80-6.26優(yōu)質內容不典型腺瘤樣增生（AAH）AAH的典型HRCT表現：Myrn

AAH：pGGN；<5mm；形態(tài)規(guī)則。27優(yōu)質內容AAH：27優(yōu)質內容

AAH的相對少見表現：直徑>10mm；但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實性病灶。28優(yōu)質內容AAH的相對少見表現：直徑>10mm；28優(yōu)質內容原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現為：pGGN，密度較AAH略高；直徑一般>5mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的預后：很好，手術切除后5年生存率達100%。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol2001;175:1399-1407.29優(yōu)質內容原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上30優(yōu)質內容30優(yōu)質內容微浸潤性腺癌（MIA）微浸潤性腺癌（MIA）：直徑≤3cm，浸潤≤5mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現為：pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實性成分位于病變中央，≤5mm；直徑一般>10mm。MIA的預后：與原位癌類似，手術切除后5年生存率可達100%。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.31優(yōu)質內容微浸潤性腺癌（MIA）微浸潤性腺癌（MIA）：直徑≤3cm32優(yōu)質內容32優(yōu)質內容以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病理上均無明顯浸潤，HRCT表現以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）；因腫瘤無明顯浸潤，故預后均較好，5年生存率幾乎都可達100%。33優(yōu)質內容以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性以上三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現為pGGN；直徑、密度逐漸增大。pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm34優(yōu)質內容以上三種病變存在于同一61歲女性患者：pGGN,5mmp浸潤性腺癌：貼壁生長為主貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細胞沿肺泡壁生長，但至少一個浸潤灶>5mm，HRCT表現為：部分實性（mGGN）或實性結節(jié)，很少為pGGN。預后：結節(jié)中pGGO部分為貼壁生長的腫瘤細胞，實性部分為浸潤的腫瘤細胞，因此，實性病灶的比例越小，患者預后越好。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.35優(yōu)質內容浸潤性腺癌：貼壁生長為主貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細胞沿36優(yōu)質內容36優(yōu)質內容貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現：pGGN。37優(yōu)質內容貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現：pGGN。37優(yōu)質內容其它類型浸潤性腺癌腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主HRCT表現：

實性或以實性為主的結節(jié)/腫塊。預后：較以貼壁生長為主的浸潤

性腺癌差。38優(yōu)質內容其它類型浸潤性腺癌腺泡狀為主HRCT表現：38優(yōu)質內容實性結節(jié)或腫塊39優(yōu)質內容實性結節(jié)或腫塊39優(yōu)質內容GGN的臨床處理策略40優(yōu)質內容GGN的臨床處理策略40優(yōu)質內容GGN的臨床處理策略雙肺多發(fā)性GGN的特點與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點與處理PET/CT對GGN的價值GGN的隨訪原則與方案GGN的外科手術治療41優(yōu)質內容GGN的臨床處理策略雙肺多發(fā)性GGN的特點與處理41優(yōu)質內容多發(fā)性GGN的特點1：非浸潤性病變。

前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。42優(yōu)質內容多發(fā)性GGN的特點1：非浸潤性病變。42優(yōu)質內容多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內轉移

----病理證據43優(yōu)質內容多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內轉移43優(yōu)質內容多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內轉移

----基因證據檢測24例多發(fā)性GGN患者結節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點：結果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點各異；提示：病灶間彼此獨立，而非肺內轉移。ChungJH,etal.JThoracOncol2009;4:1490-5.44優(yōu)質內容多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內轉移ChungJH雙肺多發(fā)性GGN多發(fā)性GGN的特點：一般為非浸潤性病變；多為多中心起源，非肺內轉移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉移，因此，手術切除局部病灶可達到治療目的，無需過度化療。45優(yōu)質內容雙肺多發(fā)性GGN多發(fā)性GGN的特點：45優(yōu)質內容

肺外腫瘤伴

肺磨玻璃結節(jié)46優(yōu)質內容46優(yōu)質內容肺外腫瘤伴肺磨玻璃結節(jié)特點：

GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術后病理證實：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外轉移。臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉移，應避免原發(fā)腫瘤過度化療等。ParkCM,etal.Chest2008;133:1402-9.47優(yōu)質內容肺外腫瘤伴肺磨玻璃結節(jié)特點：ParkCM,etal.PET/CT對GGN的價值病理類型GGD比例PET陽性率支氣管肺泡癌90±2024%腺癌63±1969%不典型腺瘤樣增生100±05%不同病理類型肺癌PET陽性率48優(yōu)質內容PET/CT對GGN的價值病理類型GGD比例PET陽性率支氣PET/CT對pGGN敏感性差。49優(yōu)質內容PET/CT對pGGN敏感性差。49優(yōu)質內容PET/CT主要用于實性部分的診斷。50優(yōu)質內容PET/CT主要用于實性部分的診斷。50優(yōu)質內容PET/CT對GGN的價值PET/CT對GGN的價值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結和遠處轉移的可能性<6%，術后復發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實性或部分實性結節(jié)（mGGN，且實性部分≥10mm）的診斷和分期。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.51優(yōu)質內容PET/CT對GGN的價值PET/CT對GGN的價值低。MyGGN的隨訪原則與方案PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要意義。如何隨訪？GGN隨訪方案應基于GGN的生物學特性而制定：GGN的體積倍增時間（volumedoublingtime,VDT）GGN的形態(tài)與惡性程度的關系52優(yōu)質內容GGN的隨訪原則與方案PET/CT對GGN，尤其是pGGN的

VDT：肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH（988±470）d原位癌AIS（567±168）d浸潤性腺癌（384±212）d結合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現，不難推斷：GGN（AAH/AIS）的生長速度明顯慢于實性結節(jié)（浸潤性），尤其是pGGN。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol2003;180:1255-63.53優(yōu)質內容VDT：MyrnaCB,etal.JTGGN生長緩慢54優(yōu)質內容GGN生長緩慢54優(yōu)質內容

GGN形態(tài)與惡性程度的關系：GGN惡性概率高于實性結節(jié)如前所述，肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實性結節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT<400d作為肺癌“侵襲”的判斷標準，滿足“侵襲”標準的比例（%）：pGGN

67%、mGGN

90%。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging2006;30:11-5.55優(yōu)質內容GGN形態(tài)與惡性程度的關系：MyrnaCB,磨玻璃結節(jié)影像特征與增長的關系影像學特征結節(jié)長大（n=19）結節(jié)無變化（n=131）P值結節(jié)大小>10mm52.6%15.3%0.001<10mm47.4%84.7%結節(jié)形態(tài)圓形100%89.3%0.217多形性0%10.7%邊緣特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%NA分葉征15.8%1.5%0.015胸膜征5.3%1.5%0.336內部特征支氣管含氣征21.1%7.6%0.081空泡征21.1%1.5%0.002新增實變21.1%2.3%0.00556優(yōu)質內容磨玻璃結節(jié)影像特征與增長的關系影像學特征結節(jié)長大結節(jié)無變化PpGGN直徑增加57優(yōu)質內容pGGN直徑增加57優(yōu)質內容GGN出現新的實性部分58優(yōu)質內容GGN出現新的實性部分5