自身免疫性肝病課件

自身免疫性肝病（AutoimmuneliverdiseaseAILD）診治進(jìn)展.自身免疫性肝?。ˋutoimmuneliverdisea分類自身免疫性肝?。╝utoimmuneliverdiseases,AILD）1、以肝炎為主型即自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis,AIH）2、以膽系損害及膽汁淤積為主型原發(fā)性膽汁性肝硬化PBC、原發(fā)性硬化性膽管炎PSC3、AIH、PBC、PSC這三種疾病中任意兩者的重疊綜合征分類自身免疫性肝病（autoimmuneliverdi自身免疫性肝病病理自身免疫性肝病病理臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查AIH為間歇進(jìn)展性慢性肝病主要特征包括輕重不一的肝炎癥狀臨床表現(xiàn)多種多樣，疲乏、嗜睡、小關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、皮膚瘙癢及女性月經(jīng)過少?？赏瑫r(shí)合并其他自身免疫性疾病。免疫學(xué)異常高球蛋白血癥，自身抗體陽性，匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞炎性病變(界面性肝炎)突出，對(duì)皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療的療效反應(yīng)好，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查AIH為間歇進(jìn)展性慢性肝病AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)PBCPBC為膽汁淤積性慢性肝病主要特征為肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性非化膿性炎性破壞及自身免疫特征。PBC患病人群中95%為成年女性臨床表現(xiàn)：無癥狀性膽汁淤積癥見于40%-60%的PBC患者中。出現(xiàn)癥狀者的主要臨床特征為疲乏肝區(qū)不適肝脾腫大黃疸偶有合并黃斑瘤多數(shù)(72.4%)合并有肝外自身免疫病的表現(xiàn)。其中部分病例24.1%可以以肝外表現(xiàn)作為PBC首發(fā)癥狀而先于肝病的癥狀。PBCPBC為膽汁淤積性慢性肝病主要特征為肝內(nèi)小膽管進(jìn)行PBC組織學(xué)分類PBC組織學(xué)分類PBC診斷過程PBC診斷過程PSCPSC

是一種病因未明的膽汁淤積性慢性肝病以肝內(nèi)外膽管的非化膿性炎癥和瘢痕形成為主要病變特征。1、膽管癌的危險(xiǎn)性為7%-15%。2、進(jìn)展緩慢更由于其起病和疾病進(jìn)展過程隱匿因而有15%-44%病例為亞臨床表現(xiàn)而無癥。3、非特異性臨床表現(xiàn)有疲乏、皮膚瘙癢、腹痛、發(fā)熱體重減輕和間歇性黃疸膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)4、主要有皮膚瘙癢膽管炎和脂肪吸收障礙肝硬化合并門靜脈高壓者以脾腫大腹水及食管靜脈曲張出血為突出臨床特征。PSCPSC是一種病因未明的膽汁淤積性慢性肝病以肝內(nèi)外膽管PSC的臨床表現(xiàn)及特征PSC：根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助診斷依據(jù)：①肝功能化驗(yàn)檢查的異常結(jié)果中以ALP、γ谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶（γ-GT）升高為突出特點(diǎn)；②膽管造影ERCP、MRCP）顯示典型病變膽管呈節(jié)段性狹窄，為“串珠狀”異常影像，但在疾病早期和約5%PSC病例中難以發(fā)現(xiàn)這些特征；③自身抗體檢測(cè)，其中核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA

）陽性檢出率為80%，AMA陽性率<2%，抗核抗體（ANA）陽性率為50%～60%，抗平滑肌抗體（SMA）陽性率約35%；④肝活檢可顯示不同程度的病理變化，有助于疑難病例的輔助診斷。形態(tài)學(xué)上一般分為4期同PBC。纖維性閉塞性膽管炎是PSC的組織學(xué)特征（洋蔥皮樣）PSC的臨床表現(xiàn)及特征PSC：根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助診斷依據(jù)：PSC合并其他疾病PSC合并其他疾病PSC的膽管造影典型表現(xiàn)PSC的膽管造影典型表現(xiàn)一般使用聯(lián)合方案（潑尼松龍30mg/d和硫唑嘌呤50mg/d）作為AIH的初始治療。單用硫唑嘌呤50mg/d作維持治療也可行，這時(shí)潑尼松（或潑尼松龍）可每月減量2.5mg，直到完全撤掉。亦可加用熊脫氧膽酸（UDCA）10mg/kg以減少潑尼松（或潑尼松龍）的用量直到緩解，甚至可在潑尼松（或潑尼松龍）完全撤掉后仍繼續(xù)使用UDCA。建議在肝組織學(xué)改善后仍應(yīng)繼續(xù)維持治療至少6個(gè)月，總療程不少于2年。單獨(dú)足量潑尼松（或潑尼松龍）（0.5～1.0mg/kg）也能改善臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和組織學(xué)指標(biāo)。潑尼松（或潑尼松龍）劑量較大時(shí)可每1～2周減量5～10mg。劑量至15mg/d時(shí)，可每1～2周減量2.5mg，直到維持劑量。典型的潑尼松（或潑尼松龍30mg/d）維持劑量為5～10mg/d。AIH緩解的定義：癥狀消退，血清ALT和AST、膽紅素和血清丙種球蛋白和（或）IgG水平恢復(fù)正常，以及肝組織學(xué)改善（恢復(fù)至正?；騼H有輕微匯管區(qū)肝炎）。AIH治療一般使用聯(lián)合方案（潑尼松龍30mg/d和硫唑嘌呤50mAILD的治療1、免疫抑制治療在PBC或PSC的治療中無明顯療效。2、UDCA（13～15mg/kg）可顯著改善PBC患者的肝臟生化參數(shù)，而且對(duì)PBC患者的遠(yuǎn)期生存期有明顯益處，是PBC治療的首選藥物，也是唯一被美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)1.3、瘙癢：考來烯胺、利福平4、骨質(zhì)疏松：維生素D鈣、磷酸二氫鹽等藥物5、肝移植AILD的治療1、免疫抑制治療在PBC或PSC的治療中無肝移植術(shù)的指針PBC：

1、在診斷前有門靜脈高壓并發(fā)癥或可能已存在肝細(xì)胞癌

2、血清膽紅素達(dá)到或接近100.89μmol/L并持續(xù)上升

3、無論有無門靜脈高壓并發(fā)癥肝活檢有肝硬化即使無門靜脈高壓并發(fā)癥

4、治療狀態(tài)下患者的臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查和組織學(xué)表現(xiàn)仍在惡化特別是有門靜脈高壓并發(fā)癥的。PSC：目前沒有藥物能阻止PSC進(jìn)展，肝移植提供了治愈改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的很好機(jī)會(huì)生存率1年為90%-97%5年為83%～88%。難治性乏力、無法控制的搔癢嚴(yán)重肌肉萎縮慢性或復(fù)發(fā)性細(xì)菌性膽管炎持續(xù)升高的血清膽紅素水平無膽管癌。肝移植術(shù)的指針PBC：肝移植術(shù)式肝移植術(shù)式實(shí)例列舉1,女，57歲，因“全身乏力不適5月余”入院。無不明藥物攝入史。臨床表現(xiàn)：乏力；實(shí)驗(yàn)室檢查：病毒性肝炎指標(biāo)：陰性血生化：ALT/AST228/158U/L、ALP484U/L、GGT726U/L免疫球蛋白：IgM4.26g/l自身免疫性肝炎抗體：LKM、SMA、anti-LC1陰性ANA：1:320抗M2陽性肝穿刺病理提示：慢性炎癥G1S1期。CT、MRCP未見明顯膽管擴(kuò)張以及肝硬化。實(shí)例列舉1,女，57歲，因“全身乏力不適5月余”入院。無不明實(shí)例列舉診斷：PBC+AIH重疊綜合癥。治療：基礎(chǔ)護(hù)肝+熊去氧膽酸半年后2011-05復(fù)查：血生化：ALT/AST181/176U/L、ALP303U/L、GGT367U/LANA:1:640CT提示