特殊體質(zhì)調(diào)查表_第1頁
特殊體質(zhì)調(diào)查表_第2頁
特殊體質(zhì)調(diào)查表_第3頁
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文檔簡介

特殊體質(zhì)調(diào)查表親愛的家長朋友：為了保證學(xué)校組織的各項(xiàng)活動正常開展，學(xué)校需要全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況，以便于加強(qiáng)家校配合，科學(xué)合理地安排各項(xiàng)活動?，F(xiàn)進(jìn)行學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查，敬請家長密切配合。如果您的孩子患有或曾經(jīng)患過以下疾病，請在附件“學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表”中的“身體狀況”欄內(nèi)填寫“是”或“否”，或?qū)懨飨嚓P(guān)部位，請詳填。以下各項(xiàng)信息請您務(wù)必保證所填寫的內(nèi)容真實(shí)有效。如有虛假，由此引發(fā)的后果由家長承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校不予負(fù)責(zé)。附：山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表回執(zhí)學(xué)校：貴校下發(fā)的《學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表》中的內(nèi)容我已仔細(xì)閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實(shí)有效。需要學(xué)校予以保密的信息有：家長簽名：時間：年月日學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表學(xué)生姓名：家庭詳細(xì)地址：特殊體質(zhì)登記表名稱身體狀況名稱心臟病哮喘糖尿病腎臟病腫瘤部位過敏部位肢體殘障部位曾經(jīng)骨折部位曾經(jīng)開刀部位血液病血友病癲癇疝氣軟骨病易流鼻血肝炎肺結(jié)核以上是山下湖鎮(zhèn)小學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表。請家長填寫真實(shí)有效的信息，以便學(xué)?？茖W(xué)合理地安排各項(xiàng)活動。

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