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文檔簡介

藥品零售企業(yè)許可（連鎖總部注銷）申請表申請單位：(公章)填報日期：年月日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址統(tǒng)一社會信用代碼經(jīng)營方式企業(yè)聯(lián)系人及電話經(jīng)營范圍倉庫地址受托儲存配送企業(yè)名稱受托儲存配送企業(yè)倉庫地址法定代表人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人許可證號效期起止日期藥店總數(shù)人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理\驗收\養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師駐店藥師中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員其它經(jīng)資格認定的藥學(xué)技術(shù)人員總部藥店倉庫面積（㎡）總建筑面積常溫庫面積陰涼庫面積驗收養(yǎng)護室面積冷庫容積（m3）營業(yè)場所及輔助辦公用房（㎡）營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品經(jīng)營許可證注銷理由（原因）藥品零售連鎖企業(yè)下屬藥店基本情況序號藥店名稱地址企業(yè)法定代表人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人許可證號許可證有效期藥店是否變更為單體店聯(lián)系人及電話

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