創(chuàng)三甲臨床營養(yǎng)科評審細則手冊

1第一站：養(yǎng)分科【實地訪視】點位：養(yǎng)分科〔室〕辦公室內容：C1、養(yǎng)分科〔室〕標牌和辦公區(qū)C2、依據人事資料比照養(yǎng)分科懸掛的人員一覽表，并核對實際人員C3、養(yǎng)分科懸掛的各級各類人員崗位職責【資料查閱】〔共30項〕C1、養(yǎng)分風險篩查制度C2、養(yǎng)分評估制度C3、養(yǎng)分科查房制度C4、養(yǎng)分會診制度C5、養(yǎng)分科值班、交接班制度C6、養(yǎng)分科食品衛(wèi)生相關制度C7、養(yǎng)分科醫(yī)院感染治理制度C8、養(yǎng)分科設備維護修理制度C9、養(yǎng)分科工作人員職業(yè)道德、行為標準與考核制度C10、養(yǎng)分食堂財務治理制度C11、養(yǎng)分食堂庫房治理制度C12、養(yǎng)分食堂衛(wèi)生制度C13、養(yǎng)分食堂財會和本錢核算監(jiān)管制度C14、養(yǎng)分食堂餐具回收及監(jiān)管制度C15、膳食醫(yī)囑執(zhí)行制度〔含膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑圖、重點病房膳食醫(yī)囑效果評價等項〕C16、治療膳食治理制度C17、養(yǎng)分宣教制度B1、養(yǎng)分門診工作制度B2、養(yǎng)分代謝試驗室工作制度B3、治療膳食配制室工作制度B4、腸內養(yǎng)分配制室工作制度B5、膳食配送及監(jiān)管制度B6、養(yǎng)分科與臨床醫(yī)護及病患溝通制度A1、腸外養(yǎng)分配制室工作制度A2、社區(qū)養(yǎng)分門診工作制度A3、?？起B(yǎng)分門診工作制度A4、安康體檢養(yǎng)分詢問工作制度A5、養(yǎng)分治理督導檢查制度A6、養(yǎng)分科質量與安全治理制度A7、住院患者膳食效果評價、持續(xù)改進制度〔共12項〕C1、養(yǎng)分科主任崗位職責C2、高級養(yǎng)分醫(yī)師崗位職責C3、中級養(yǎng)分醫(yī)師崗位職責C4、初級養(yǎng)分醫(yī)師崗位職責C5、高級養(yǎng)分技師崗位職責C6、中級養(yǎng)分技師崗位職責C7、初級養(yǎng)分技師崗位職責C8、高級養(yǎng)分護士崗位職責C9、中級養(yǎng)分護士崗位職責C10、初級養(yǎng)分護士崗位職責C11、養(yǎng)分廚師崗位職責C12、養(yǎng)分配餐員崗位職責〔共4項〕B1、養(yǎng)分門診工作流程A2、社區(qū)養(yǎng)分門診工作流程A3、專科養(yǎng)分門診工作流程C4、診斷、治療膳食工作流程〔共5項〕C1、養(yǎng)分廚師承受針對性培訓和考核的資料C2、各級人員崗位培訓打算C3、各級人員崗位培訓考核記錄B4、膳食養(yǎng)分手冊培訓打算〔全院醫(yī)護人員、養(yǎng)分科、養(yǎng)分廚師、配餐員等〕B5、膳食養(yǎng)分手冊培訓記錄〔共10項〕C1、養(yǎng)分風險篩查工作記錄、養(yǎng)分評定工作記錄C2、養(yǎng)分食堂財會和本錢核算監(jiān)管記錄C3、養(yǎng)分科與臨床科室定期座談會記錄C4、養(yǎng)分科質量與安全治理工作記錄B5、多種形式的養(yǎng)分宣教相關記錄資料〔印刷品、展板、張貼畫、講座幻燈片、視頻、稿件等〕B6、定期座談會記錄及總結分析B7、膳食配送監(jiān)管記錄〔在盛裝后能在40分鐘內送至病房〕B8、餐具回收監(jiān)管記錄〔能在病人用餐后30分鐘內回收餐具撤離病房〕B9、重點患者全程養(yǎng)分診療效勞追蹤評價記錄A10、養(yǎng)分風險篩查工作記錄〔共9項〕C1、養(yǎng)分科質量治理組織〔小組或專人〕成立文件C2、養(yǎng)分科質量與安全治理工作打算C3、養(yǎng)分科質量與安全指標資料B4、養(yǎng)分科質量與安全治理工作記錄〔含持續(xù)改進局部〕A5、住院患者膳食效果評價、持續(xù)改進記錄A6、養(yǎng)分治理督導檢查、效果評價與改進的記錄A7、重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價工作記錄A8、住院患者治療膳食的持續(xù)性改進措施工作記錄A9、各科室和患者的滿足度調查表〔共10項〕C1、成立養(yǎng)分科〔室〕的文件C2、養(yǎng)分廚師培訓合格證C3、各類養(yǎng)分專業(yè)人員的人事資料〔人事科供給〕C4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復印件〔人事科供給〕C5、執(zhí)業(yè)護士證書復印件〔人事科供給〕B6、醫(yī)院實際開放的床位數資料B7、臨床養(yǎng)分專業(yè)人員與床位比不少于1∶200B8、養(yǎng)分醫(yī)師占專業(yè)人員的比例≥50%B9〔〕A10、養(yǎng)分科主任在?？茖W會/協會任職的資格證書資料〔正高職稱或擔當全國性、省級?？茀f會的常委〕〔共13項〕九、C1〔含適應證、膳食原則、方案、食譜舉例、留意事項等內容〕C2、重點患者養(yǎng)分病歷〔含查房記錄局部〕C3、養(yǎng)分評估單C4、養(yǎng)分會診單〔針對特別、疑難、危重及大手術患者〕C5、養(yǎng)分宣教打算C6、養(yǎng)分宣教相關記錄資料〔印刷品、展板、張貼畫、講座幻燈片、視頻、稿件等〕C7、患者出院時膳食養(yǎng)分指導資料〔含印刷品、幻燈片、視頻等〕C8、為臨床醫(yī)護人員供給的臨床養(yǎng)分學信息資料〔印刷品、簡報、簡訊、視頻、幻燈片等〕B9、養(yǎng)分科與臨床醫(yī)護及病患溝通打算B10、住院患者治療膳食就餐率統(tǒng)計報表〔院患者治療膳食就餐率≥60%〕B11、養(yǎng)分科與臨床各科的協作方案A12、養(yǎng)分風險篩查表A13、住院患者治療膳食就餐率統(tǒng)計報表〔院患者治療膳食就餐率≥80%〕其次站：養(yǎng)分門診【實地訪視】一、點位：養(yǎng)分門診內容：C1、設于醫(yī)院門診區(qū)域，有專用的房間，有安裝相應養(yǎng)分軟件的計算機、身高體重計、握力器、皮褶厚度計、測量軟尺、聽診器、血壓計等設備B2、診室、設備配置，門診日志，排班表，收費聯二、A點位：?？起B(yǎng)分門診〔可與養(yǎng)分門診合用診室〕三、A點位：安康體檢養(yǎng)分詢問效勞門診〔可設置在體檢科，也可與養(yǎng)分門診合用診室〕〔6項〕C1、養(yǎng)分門診設備清單B2、養(yǎng)分門診工作記錄或/和門診電子病歷A3、社區(qū)養(yǎng)分門診工作記錄或/和門診病歷A4、專科養(yǎng)分門診工作記錄或/和門診病歷A5、安康體檢養(yǎng)分詢問工作記錄A6、安康體檢養(yǎng)分評估、指導和宣教單第三站：養(yǎng)分代謝試驗室/腸外養(yǎng)分配制室【實地訪視】一、B點位：養(yǎng)分代謝試驗室〔可在檢驗科設置〕二、A點位：腸外養(yǎng)分配制室內容：無。第四站：腸內養(yǎng)分配制室【實地訪視】一、點位：腸內養(yǎng)分配制室內容：C1、建筑面積不低于60m2，分為更衣預備間、緩沖區(qū)、刷洗消毒間、配制間、制熟間及發(fā)放區(qū)。應配備相應的工作條件設備，包括勻漿機〔膠體磨、搗碎機、自動灌裝設備、微波爐、電磁爐、冰箱、操作臺、藥品柜、蒸鍋、清洗消毒設備、計量儀器及各種配制容器。B2、制劑種類、腸內養(yǎng)分制劑配制、送達記錄單〔2項〕B1、腸內養(yǎng)分制劑一覽表B2、腸內養(yǎng)分制劑配制、送達記錄單第五站：養(yǎng)分食堂與治療膳食配制室【實地訪視】一、點位：治療膳食配制間內容：C1膳食分發(fā)區(qū)、治理統(tǒng)計辦公室；配備食品加工、制作、冷藏、冷凍、儲存、運送的各種炊具及設備，以及配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具C2、比照膳食制備手冊和日常配送記錄，查看治療膳食實地操作過程二、點位：養(yǎng)分食堂內容：C1、價格形成機制；利潤率的掌握；績效核算的依據以及養(yǎng)分科考核記錄B2、實地比照檢查相應的人員、設施和流程是否與標準和程序相吻合B3、實地比照檢查保溫設備、送達設備是否符合配送制度B4、實地比照檢查清洗消毒人員、設施和流程是否符合標準與程序〔11項〕C1、治療膳食實施方案C2、醫(yī)院各類膳食制備手冊C3、供給診斷、治療膳食所必需的人員〔養(yǎng)分廚師、配餐員等、面積、設備〔送餐車等〕等項資料C4、診斷、治療膳食配送工作記錄B5、食品操作〔預備、處理、貯存、運送〕標準與程序B6、食品操作〔預備、處理、貯存、運送〕工作記錄B7、食物殘渣、餐具清洗消毒貯存的操作標準與程序B8、食物殘渣、餐具清洗消毒貯存的工作記錄A9、獨特的治療膳食種類、適應癥、膳食應用原則、配餐原則、配餐方法、留意事項A10、該類獨特治療膳食應用記錄A11A級食堂”資質證書第六站：重點病區(qū)【實地訪視】A〔養(yǎng)分科的〕重點病區(qū)之一內容：隨機抽取3份入院24h以上的運行病歷，查看養(yǎng)分風險篩查表是否按要求執(zhí)行，對于高風險的患者是否賜予相應的處置〔如養(yǎng)分會診等〕【個案追蹤】追蹤一、1份～2份運行病歷→B2、查看膳食醫(yī)囑、養(yǎng)分安康教育、患者實際攝取的膳食〔無論是養(yǎng)分科制作還是外包，或是患者在指導下自購〕是否符合《住院患者膳食養(yǎng)分手冊》和國家的相關要求B2、檢閱飲食醫(yī)囑與病情符合狀況、護士執(zhí)行狀況、養(yǎng)分科預約、食譜設計、制作、供給狀況；病區(qū)協作發(fā)放狀況、飲食滿足度反響狀況一套流程C3、查看治療膳食的制備流程是否符合手冊和國家標準的要求A追蹤二、技術路徑：抽取一年內一份重點病房治療膳食醫(yī)囑效果評價工作記錄，比照查看是否與制度全都第七站：任一病區(qū)【實地訪視】C點位：任一病區(qū)5名，進展養(yǎng)分與安康宣傳教育效勞調查第八站：其他個案追蹤【個案追蹤】C追蹤一、1份～2份特別/疑難/危重/大手術患者的運行病歷，比照相應制度，查看其養(yǎng)分評估單、養(yǎng)分會診單A追蹤二、流程、執(zhí)行、監(jiān)管和持續(xù)改進的落實狀況A追蹤三、技術路徑：選取一年內的一份《住院患者治療膳食的持續(xù)性改進措施工作記錄流程、執(zhí)行、監(jiān)管和持續(xù)改進的落實狀況A追蹤四、和持續(xù)改進的落實狀況

第九站：會議室訪談【調查訪談】對象：主管養(yǎng)分科的職能部門負責人〔通常為主管院長〕方式：訪談內容提綱：A1、