靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制-課件

靜脈營(yíng)養(yǎng)液的應(yīng)用1ppt課件靜脈營(yíng)養(yǎng)液的應(yīng)用1ppt課件基本概念適應(yīng)癥狀禁忌癥狀營(yíng)養(yǎng)途徑營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)液的配置2ppt課件基本概念2ppt課件基本概念腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部腸外營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrtion，TPN）。腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。目的是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證。3ppt課件基本概念腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，適應(yīng)癥狀主要適應(yīng)癥為：①無(wú)法通過(guò)胃腸道攝食者如食管瘺、腸瘺、胃腸道畸形等。②胃腸道嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重炎癥等。③胃腸道嚴(yán)重功能損害，如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道出血等。④經(jīng)胃腸攝食有危險(xiǎn)，如氣管食管瘺、喉關(guān)閉不全等。完全靜脈營(yíng)養(yǎng)與等滲氨基酸或葡萄糖輸液療法的不同點(diǎn)是：①溶液進(jìn)入血循環(huán)的途徑不同，前者由深靜脈，后二者由周圍靜脈進(jìn)入。②前者供給熱量較高，常稱為靜脈高營(yíng)養(yǎng)，后者供應(yīng)熱量較低。③前者可以長(zhǎng)期應(yīng)用以維持生命，高營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)滴注時(shí)間可達(dá)一個(gè)月、數(shù)月至一年不等，后者則不然。4ppt課件適應(yīng)癥狀主要適應(yīng)癥為：①無(wú)法通過(guò)胃腸道攝食者如食管瘺、腸瘺、療效顯著1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70%~80%；②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；③放射性腸炎，④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5ppt課件療效顯著1.胃腸道梗阻5ppt課件支持有效1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者無(wú)顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持7-10天；整理預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量。2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營(yíng)養(yǎng)支持已能使過(guò)半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營(yíng)養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。6ppt課件支持有效1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者3.炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營(yíng)養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營(yíng)養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重丟失≥10%（平時(shí)體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前7~10天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。7ppt課件3.炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人5.重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致?tīng)I(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。②腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥尽?chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營(yíng)養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需腸外營(yíng)養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)混合液。8ppt課件5.重要臟器功能不全：8ppt課件③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg/kg.d），對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持4~6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。9ppt課件③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥狀1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2.不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。10ppt課件禁忌癥狀1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能營(yíng)養(yǎng)途徑選擇合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)

養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。長(zhǎng)期住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長(zhǎng)期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。11ppt課件營(yíng)養(yǎng)途徑選擇合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜1.經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。12ppt課件1.經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<2周）2.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（1）適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。（2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。13ppt課件2.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（1）適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周、優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。14ppt課件優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)3.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液（Catherter-Port）。15ppt課件3.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液（Catherter-Po營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)1.不同系統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：①多瓶串輸：多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過(guò)“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。②全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌混合技術(shù)是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。整理由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應(yīng)，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營(yíng)養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時(shí)應(yīng)按規(guī)定的順序進(jìn)行。如：“三升袋”16ppt課件營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)1.不同系統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：17ppt課件17ppt課件③隔膜袋：近年來(lái)新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于腸外營(yíng)養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問(wèn)題。能夠更安全便捷用于不同營(yíng)養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注。缺點(diǎn)是無(wú)法做到配方的個(gè)體化。如：（卡文）18ppt課件③隔膜袋：近年來(lái)新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）19ppt課件19ppt課件2.腸外營(yíng)養(yǎng)配液的成分根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)需求及代謝能力，制定營(yíng)養(yǎng)制劑組成。3.腸外營(yíng)養(yǎng)的特殊基質(zhì)現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)采用了新的措施，進(jìn)一步改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療的需求，對(duì)特殊病人提供特殊營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機(jī)體抗氧化能力。整理新型特殊營(yíng)養(yǎng)制劑有：①脂肪乳劑：包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長(zhǎng)鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。20ppt課件2.腸外營(yíng)養(yǎng)配液的成分20ppt課件注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑；整理如不能耐受，則選用腸外營(yíng)養(yǎng)：能量由葡萄糖[2g/（kg.d）]及中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑[1g/（kg.d]提供，脂肪占35~50%熱卡；氮源由復(fù)合氨基酸提供，肝性腦病增加支鏈氨基酸比例。健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、絲氨酸）此時(shí)則成為條件必需氨基酸。應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、甘油三酯。急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營(yíng)養(yǎng)支持非蛋白質(zhì)能量Kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)或氨基酸g/（kg.d）20~300.8~1.21.2~1.5（每日透析者）21ppt課件注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑；整理如不能耐受，則選用腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量能量20~30Kcal/（kg.d）[每1Kcal/（kg.d）給水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/（kg.d）脂肪1~1.5g/（kg.d）氮量0.1~0.25g/（kg.d）氨基酸0.6~1.5g/（kg.d）電解質(zhì)（腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg22ppt課件腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量22ppt課件靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制應(yīng)在層流工作臺(tái)上按無(wú)菌操作要求，并按特定的混合順序進(jìn)行。配制室的要求要求有一獨(dú)立的配制室，所有物品應(yīng)干凈，定期進(jìn)行清掃消毒。工作人員入室應(yīng)穿戴無(wú)菌工作服，并對(duì)氣壓，溫度，濕度，微生物等經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)。有條件的可在空氣凈化臺(tái)或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作。配置前準(zhǔn)備配置前仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，準(zhǔn)備好各種液體和器械，避免因多次走動(dòng)而增加污染的機(jī)會(huì)。用酒精擦拭層流工作臺(tái)和輸液瓶，使之干凈無(wú)浮塵。層流工作臺(tái)啟動(dòng)20分鐘后，可以洗手或戴無(wú)菌手套，開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制。23ppt課件靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制應(yīng)在層流工作臺(tái)上按無(wú)菌操作要24ppt課件24ppt課件靜脈營(yíng)養(yǎng)液混合順序靜脈營(yíng)養(yǎng)液的混合順序如下。（1）將電解質(zhì).微量元素.水溶性維生素.胰島素等加入氨基酸溶液或者葡萄糖溶液中。（2）將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。（3）將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中。（4）將含有各種添加物的氨基酸溶液或葡萄糖溶液以三通路同時(shí)加入三升袋中。（5）最后加入脂肪乳劑，輕輕搖勻。25ppt課件靜脈營(yíng)養(yǎng)液混合順序靜脈營(yíng)養(yǎng)液的混合順序如下。（1）將電解質(zhì)注意事項(xiàng)在配制靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)。（1）靜脈營(yíng)養(yǎng)液中不要加入其他藥物，除非已有資料報(bào)道或臨床驗(yàn)證過(guò)的可以配伍使用的藥物，如西咪替丁和雷尼替丁。（2）配制過(guò)程中應(yīng)該避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，避免鈣