小兒結(jié)核病教學(xué)課件

概述結(jié)核病（Tuberculosis）是由結(jié)核桿菌所致的慢性傳染性疾病。全身各器官均可受累，但以肺結(jié)核最常見。第一頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。概述結(jié)核?。═uberculosis）是由結(jié)核桿菌所致的慢性我國醫(yī)書和西方均早有結(jié)核病的記載。1348年將結(jié)核菌稱為“癆蟲”，歐洲醫(yī)學(xué)稱“消耗病”，故今仍有結(jié)核病稱為“癆病”之說。1882年3月24日，德國微生物學(xué)家羅伯特·科赫（Robert·Koch，1843--1910）首先命名結(jié)核桿菌，奠定了現(xiàn)代細(xì)菌學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)，揭開了人類戰(zhàn)勝結(jié)核病的歷史序幕，是結(jié)核病防治史上的第一個里程碑。目前結(jié)核病已進(jìn)入“防有措絕、治有辦法”的時代。第二頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。我國醫(yī)書和西方均早有結(jié)核病的記載。1348年將結(jié)核菌稱為“癆WHO報告（1995）全球已有19億人感染了結(jié)核菌，每年新增病人800萬。全國有3.3億人感染結(jié)核菌，結(jié)核病人600余萬、結(jié)核死亡占各種病因死亡第7位，到2000年全球有3000萬人死于結(jié)核病，幾乎每秒鐘就有1人因結(jié)核病喪生。因此，我們要充分認(rèn)識防治結(jié)核病的重要性和緊迫性。衛(wèi)生部自1991年9月起在全國實(shí)施了《結(jié)核病防治管理辦法》。1997年WHO將每年的3月24日定為“世界結(jié)核病日”。第三頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。WHO報告（1995）全球已有19億人感染了結(jié)核菌，每年新增一、結(jié)核病的臨床分類：近100多年來，各國學(xué)者不斷提出和修訂結(jié)核病分類法：㈠原蘇聯(lián)分類法：十大分類法；㈡美國分類法；㈢中國分類法。第四頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。一、結(jié)核病的臨床分類：近100多年來，各國學(xué)者不斷提出和修訂㈠原蘇聯(lián)分類法：十大分類法①原發(fā)綜合征；②支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；③急性粟粒性肺結(jié)核；④亞急性及慢性血性播散型肺結(jié)核；⑤局灶性肺結(jié)核；⑥浸潤性肺結(jié)核；⑦干酪性肺結(jié)核；⑧慢性纖維空洞型肺結(jié)核；⑨肺硬變；⑩胸膜炎。第五頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。㈠原蘇聯(lián)分類法：十大分類法①原發(fā)綜合征；②支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；㈡美國分類法：1990年美國胸科協(xié)會和美國疾病控制中心聯(lián)合公布了結(jié)核病分類法：0、為無結(jié)核病接觸史，未感染結(jié)核菌；1、為有結(jié)核病接觸史，但無感染結(jié)核菌；2、為已有結(jié)核感染，而無結(jié)核??；3、為臨床活動性結(jié)核；4、為結(jié)核病，無臨床活動；5、為可疑結(jié)核病。第六頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。㈡美國分類法：1990年美國胸科協(xié)會和美國疾病控制中心聯(lián)合公㈢中國分類法：中國分類法按照蘇聯(lián)“十大分類法”但與國情不適，1978年在柳州全國結(jié)核病防治會議上制定出了中國肺結(jié)核分類法（新分類法），1986年審定暫不修改。⑴原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）：主要包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；⑵血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）；⑶浸潤型肺結(jié)核（Ⅲ型）；⑷慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ型）；⑸結(jié)核性胸膜炎（Ⅴ型）。第七頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。㈢中國分類法：中國分類法按照蘇聯(lián)“十大分類法”但與國情不適，第八頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。第八頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。二、病因：1896年由Lehmen和Neuman正式將結(jié)核病的病原體命名為結(jié)核分枝桿菌，具有抗酸性，為需氧菌，革藍(lán)氏染色陽性，抗酸染色呈紅色。結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、鳥型和鼠型，而對人有致病的是人型和牛型。我國大部分結(jié)核病均由人型結(jié)核菌引起。第九頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。二、病因：1896年由Lehmen和Neuman正式將結(jié)核病傳染途徑：▲呼吸道為主要傳染途徑：吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃引起感染。▲消化道為少見傳染途徑：飲用未消毒、污染牛型結(jié)核桿菌的牛奶或污染人型結(jié)核菌的食物?！つw及胎盤傳染是極少見的傳染途徑：第十頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。傳染途徑：▲呼吸道為主要傳染途徑：吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃引小兒結(jié)核發(fā)病常與遺傳、種族、體型有一定的關(guān)系。初次與結(jié)核菌接觸后，是否發(fā)展成為結(jié)核病，有賴于細(xì)菌的毒力、數(shù)量及機(jī)體的免疫力、機(jī)體在同結(jié)核菌作斗爭的過程中,產(chǎn)生了對結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)和免疫。第十一頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。小兒結(jié)核發(fā)病常與遺傳、種族、體型有一定的關(guān)系。初次與結(jié)核菌接桿菌→肺泡內(nèi)繁殖→→組織高敏反應(yīng)（4---8周）（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）↓↙↓↘結(jié)產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)弱適度強(qiáng)↓↓↓↓核通過細(xì)胞免疫應(yīng)答機(jī)體反應(yīng)性差機(jī)體抵加重炎癥病↓細(xì)胞免疫↓抗力高反應(yīng)T淋巴細(xì)胞致敏結(jié)核菌播散的↓發(fā)當(dāng)再次接觸結(jié)核桿菌病↓↗趨化因子機(jī)釋放多種作用不同的細(xì)胞因子→巨噬細(xì)胞移動抑制因子↘巨噬細(xì)胞激活因子制↓激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生水解酶、殺菌素，吞噬、殺滅結(jié)核桿菌(結(jié)核)第十二頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。桿菌→肺泡內(nèi)繁殖→→組織高敏反應(yīng)（4---8周）（Ⅳ型變態(tài)反▲原發(fā)性肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)→病變原發(fā)性肺結(jié)核完全吸收鈣化硬結(jié)（潛伏式痊愈）原發(fā)病灶擴(kuò)大惡化→原發(fā)空洞支氣管內(nèi)肺結(jié)支氣管淋巴結(jié)周圍炎→淋巴結(jié)支氣管瘺肺段性病變進(jìn)展干酪性肺炎肺不張支氣管淋巴結(jié)腫大伴結(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫惡化→血行播散→急性粟粒性肺結(jié)核或全身粟粒性肺結(jié)核（原發(fā)綜核合征及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）第十三頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分?！l(fā)性肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)→病變原發(fā)性肺結(jié)核完全吸收三、臨床表現(xiàn)：特點(diǎn)：全身癥狀＋呼吸道癥狀㈠起病緩慢；㈡嬰幼兒及癥狀較重患兒可急性起??；㈢低熱、盜汗、納差、疲乏、消瘦、貧血等全身結(jié)核中毒癥狀，多見于年齡較大兒童；㈣嬰幼兒及病重兒可出現(xiàn)高熱，但一般情況好與發(fā)熱不相稱、持續(xù)2-3周后轉(zhuǎn)為低熱；㈤咳嗽、呈干咳、刺激性類百日咳樣痙攣性咳嗽、伴有氣促、喘鳴、聲嘶；第十四頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。三、臨床表現(xiàn)：特點(diǎn)：全身癥狀＋呼吸道癥狀㈠起病緩慢；㈡嬰幼兒㈥嬰幼兒可表現(xiàn)為營養(yǎng)不良及生長發(fā)育障礙，還可引起心理障礙；㈦高敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎；㈧頸淋巴結(jié)不同強(qiáng)度腫大；肺靜脈被壓迫時可有頸靜脈怒張，聽診肺部體征不明顯，與肺部病變不一致。若肺部病灶大，叩診呈濁音、聽診呼吸音低、合并感染時聽診有少許干性羅音、嬰幼兒肝脾腫大。第十五頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。㈥嬰幼兒可表現(xiàn)為營養(yǎng)不良及生長發(fā)育障礙，還可引起心理障礙；㈦四、診斷：早期診斷是關(guān)鍵。必須結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查進(jìn)行綜合分析，以作為預(yù)防及治療的依據(jù)。㈠病史：預(yù)防接種史；結(jié)核接觸史；結(jié)核病史㈡臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀+呼吸道癥狀第十六頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。四、診斷：早期診斷是關(guān)鍵。必須結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查㈢結(jié)核菌素試驗(yàn)：是最簡單使用可靠的診斷結(jié)核病的方法?？梢苫純喝艚Y(jié)核菌素陰性或由陽性轉(zhuǎn)為陰性應(yīng)作進(jìn)一步檢查★結(jié)核菌素陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：PPD（純蛋白衍生物）皮下注射48—72小時后硬結(jié)直徑不足5mm為陰性，10mm為陽性，≥20mm或除硬結(jié)外，還可見水皰和局部壞死者為強(qiáng)陽性反應(yīng)。第十七頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。㈢結(jié)核菌素試驗(yàn)：是最簡單使用可靠的診斷結(jié)核病的方法?？梢苫純航Y(jié)核菌素試驗(yàn)陽性?1.接種卡介苗后；?2.年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；?3.嬰幼兒，尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動性結(jié)核的可能性越大；?4.強(qiáng)陽性反應(yīng)，提示體內(nèi)有活動性結(jié)核病；?5.由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由10mm以下增至10mm以上，且增幅超過6mm時，示新近有結(jié)核感染。第十八頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性?1.接種卡介苗后；?2.年長兒無明顯臨床癥結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性?1.未感染過結(jié)核；?2.結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4-8周以內(nèi))；?3.假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致；?4.技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。第十九頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性?1.未感染過結(jié)核；?2.結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（四）X線檢查對確定肺結(jié)核的性質(zhì)、部位、范圍及病灶活動進(jìn)展及決定治療方案等具有重要作用。1.原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一，其特征為：局部炎性淋巴結(jié)相對較大，肺部的原發(fā)灶相對較小。嬰幼兒病灶范圍較廣，可占一肺段甚至一葉；年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形式小片狀；部分病例可見局部胸膜炎病變。2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：①炎癥型：肺門淋巴結(jié)陰影；②結(jié)節(jié)型：肺門圓型、卵圓型、致密陰影；③微小型：肺門周圍小點(diǎn)片狀、小結(jié)節(jié)狀陰影。第二十頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。（四）X線檢查對確定肺結(jié)核的性質(zhì)、部位、范圍及病灶活動進(jìn)展及（五）肺部CT：對于臨床癥狀可疑而胸片正常者必須行此項(xiàng)檢查。（六）纖維支氣管鏡檢查：適合于支氣管內(nèi)結(jié)核檢查，可見到以下特征：①腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄、或與氣管頸粘連固定、以致活動受限。②粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫。③淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。④淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺、穿孔口呈火山樣突起，色澤紅，有干酪樣物質(zhì)排出。第二十一頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。（五）肺部CT：對于臨床癥狀可疑而胸片正常者必須行此項(xiàng)檢查。五、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、結(jié)核菌檢查：若從患兒痰、胃液、腦脊液、胸膜腔液中找到結(jié)核桿菌則是主要的確診手段。常用方法為厚涂片及熒光染色找結(jié)核菌。目前，L型菌培養(yǎng)分離技術(shù)對“無反應(yīng)性結(jié)核病”具有實(shí)用價值。第二十二頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。五、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、結(jié)核菌檢查：若從患兒痰、胃液、腦脊液、胸2、免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷：①酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA；②酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)ELIEP；③DNA探針；④聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）；⑤線條DNA探針雜交試驗(yàn)。3、血沉多增快、判斷結(jié)核病的活動性。第二十三頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。2、免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷：①酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA六、治療：（一）一般治療：加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息、環(huán)境優(yōu)雅、避免感染、堅持治療、定期復(fù)查。（二）抗結(jié)核治療(DOTS,直接督導(dǎo)治療+短程化療)1、抗結(jié)核治療的目的及原則：目的：①殺滅病灶中的結(jié)核菌；②防止血行播散。原則：①早期治療；②適宜劑量；③聯(lián)合用藥；④規(guī)律用藥；⑤堅持全程；⑥分段治療。第二十四頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。六、治療：（一）一般治療：加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息、環(huán)境優(yōu)雅、避免2、抗結(jié)核治療方案：⑴無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核選用標(biāo)準(zhǔn)療法：標(biāo)準(zhǔn)療法：INH10～20mg/kg/d（＜400mg/d）RFP10～15mg/kg/d（＜450mg/d）and/orEMB15～20mg/kg/d（＜0.75g/d）第二十五頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。2、抗結(jié)核治療方案：⑴無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核選用標(biāo)準(zhǔn)療法：（2）活動性原發(fā)性肺結(jié)核選用兩階段療法：①強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用INH、RFP、PZA（吡嗪酰胺）或SM長程強(qiáng)化治療3～4個月，短程為2個月。②鞏固治療階段：聯(lián)用INF、RFP或EMB鞏固、防止復(fù)發(fā)，長程達(dá)12～18個月；短程為4個月。第二十六頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。（2）活動性原發(fā)性肺結(jié)核選用兩階段療法：①強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用（3）短程療法：為近年來結(jié)核現(xiàn)代療法重大進(jìn)展，WHO治愈結(jié)核病人的重要策略。四種6個月短程化療方案：①INH+RFP+PZA強(qiáng)化治療2個月，INH+RFP鞏固4個月；②SM、INH、RFP、PZA強(qiáng)化治療2個月，INH、RFP鞏固治療4個月；③EMB、INH、RFP、PZA強(qiáng)化治療2個月，INH、RFP鞏固治療4個月；④INH、RFP、PZA強(qiáng)化治療2個月，INH、RFP每周3次，鞏固治療4個月。若無PZA將療程延長至9個月。第二十七頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。（3）短程療法：為近年來結(jié)核現(xiàn)代療法重大進(jìn)展，WHO治愈結(jié)核結(jié)核病治療使用激素的指征????結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腦膜炎急性粟粒性肺結(jié)核有嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，在應(yīng)用足量抗結(jié)核藥的同時第二十八頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。結(jié)核病治療使用激素的指征????結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性腹膜炎結(jié)核七、預(yù)防：（1）控制傳染源：早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離、早期治療。切斷傳播途徑是預(yù)防的關(guān)鍵措施。（2）普及卡介苗接種：大力宣傳計劃免疫的好處，各級人員加強(qiáng)計劃免疫工作的力度。初種：初生新生兒普種；復(fù)種：7歲、12歲各復(fù)種一次，以及“三新”進(jìn)行復(fù)查第二十九頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。七、預(yù)防：（1）控制傳染源：早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離、早期治療。切（3）預(yù)防性化療：適應(yīng)證：①與開放性肺結(jié)核密切接觸者；②小于3歲嬰幼兒未接種卡介苗而OT試驗(yàn)陽性者；③OT試驗(yàn)接最近由陰轉(zhuǎn)為陽性者；④OT試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者；⑤OT試驗(yàn)陽性，近患麻疹或百日咳小兒；⑥OT試驗(yàn)陽性小兒需長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。用藥方法：INH10mg/kg/d,療程6～9個月。第三十頁，編輯于星期一：九點(diǎn)三十七分。（3）預(yù)防性化療：適應(yīng)證：①與開放性肺結(jié)核密切接觸者；②小于八、活動性小兒結(jié)核病診斷參考指標(biāo)：①OT試驗(yàn)≥20mm；②＜3歲、尤其＜1歲嬰兒未接種卡介苗而OT試驗(yàn)陽性者；③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者；④排出物找到結(jié)核菌；⑤胸部X線檢查顯示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者；⑥血沉增快而無其他原因解釋者；⑦支氣管纖維鏡檢