血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理系

陳小杭

電話辦公室）

郵址：xiaohangchen@血流動力學(xué)監(jiān)測學(xué)習(xí)目標(biāo)危重病血流動力學(xué)監(jiān)測主要包括動脈血壓(ABP)，中心靜脈壓（CVP），肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測右心房壓（RAP）,右心室壓(RVP)，肺動脈壓(PAP)、肺動脈嵌壓(PAWP)和心輸出量(CO)。要求了解以上各項監(jiān)測的適應(yīng)癥和禁忌癥，熟悉監(jiān)測方法，正常值和臨床意義，掌握并發(fā)癥的觀察，預(yù)防和護理.

第一節(jié)

血流動力學(xué)基礎(chǔ)知識一．定義

血流動力學(xué)監(jiān)測(hemodynamicmonitoring)是通過物理的方法對心臟及血管腔內(nèi)的壓力流量進行持續(xù)動態(tài)的測定，是危重癥監(jiān)測和治療的重要手段。血流動力學(xué)監(jiān)測分為無創(chuàng)傷監(jiān)測和有創(chuàng)傷性監(jiān)測兩大類。監(jiān)測指標(biāo)主要有心率（heartrateHR）、周圍動脈壓(arterialbloodpressureABP)、中心靜脈壓(centralvenouspressureCVP)、肺毛細(xì)血管楔嵌壓(pulmonaryarterywedgepressurePAWP)、心搏出量(cardiacoutputCO)。

二．心臟循環(huán)及有關(guān)概念心臟循環(huán)分二個階段：舒張--心室充滿來自于主動脈的血液收縮--心室收縮及射血

在心室舒張期，右心室充滿來自上腔靜脈的靜脈血，收縮期右心室將血液射入肺動脈，然后肺動脈將血液帶入肺進行氧合。在右心室充滿靜脈血時，左心室充滿來自于肺的含氧的血液，在收縮期左心室將氧合血射入主動脈進入全身。圖1.心臟循環(huán)舒張開始時，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，右心房開始充盈血液。圖2.在心房充盈時，心室壓下降，當(dāng)心室壓低于心房壓時，房室瓣開放，血液快速射入心室。圖3.在血液繼續(xù)充盈心室時，心室壓上升而心房壓下降，由于心室壓的上升，阻慢了來自心房的血液的流入，此時，心房收縮，促使血液流入心室使其完全充盈。圖4.心臟循環(huán)的收縮期。當(dāng)心室完全充盈時，房室瓣關(guān)閉，由于主動脈瓣和肺動脈瓣同時關(guān)閉，心室成為全封閉的腔。然后心室開始收縮，心室內(nèi)壓力增加。圖5.當(dāng)心室內(nèi)壓力超過主動脈和肺動脈壓，主動脈瓣和肺動脈瓣開放，血液從右心室射入肺動脈，再從左心室射入主動脈（此期的射血量約占總射血量的80%）圖6.當(dāng)心室內(nèi)壓力超過主動脈和肺動脈壓，主動脈瓣和肺動脈瓣開放，血液從右心室射入肺動脈，再從左心室射入主動脈（此期的射血量約占總射血量的80%）

第二節(jié)

有創(chuàng)直接動脈測壓

(一）適應(yīng)癥1.嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭，以及其他血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人的手術(shù)。2.大量出血病人手術(shù)，如巨腦膜瘤切除和海綿竇瘺修復(fù)術(shù)。3.各類休克病人的手術(shù)。嚴(yán)重高血壓、危重病人手術(shù)。4.術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的病人5.低溫麻醉的病人。6.需反復(fù)抽取動脈血做血氣分析等檢查的病人。(二）禁忌癥1.Allen’s試驗陽性者禁行同側(cè)橈動脈穿刺。2.局部皮膚感染者更換測壓部位。3.凝血功能障礙者為其相對禁忌癥。

（三）置管部位

動脈壓隨血管分支而逐漸降低，但大血管內(nèi)的壓力下降極小，所以理論上任何一支管徑大于2-3mm的動脈血管都可以作為監(jiān)測部位，如橈動脈、尺動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈、顳動脈等。（四）橈動脈穿刺

橈動脈穿刺途徑常選用左側(cè)橈動脈。在腕部橈側(cè)腕屈肌腱的外側(cè)可清楚地摸到橈動脈搏動。由于此動脈位置淺表、相對固定，因此穿刺插管比較容易。此外，腋、肱、尺、股、足背和顳淺動脈均可采用。橈動脈穿刺測壓前需常規(guī)進行Allen’s試驗，以判斷尺動脈掌淺弓的血流是否足夠。(五)橈A插管并發(fā)癥及預(yù)防并發(fā)癥：血栓形成，栓塞，表面皮膚壞死，假性A瘤。預(yù)防：1.無菌操作2.血塊及時抽出，忌注入3.妥善固定導(dǎo)管，避免反復(fù)移動4.經(jīng)常用肝素液沖洗。N.S500ml+肝素25mg=0.005%5.遠(yuǎn)端有皮膚蒼白，皮溫低等缺血癥狀時立刻拔除導(dǎo)管。必要時手術(shù)取栓，搶救肢體。

第三節(jié)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。中心靜脈壓監(jiān)測在臨床上應(yīng)用廣泛，是評估血容量、右心前負(fù)荷和右心功能的重要指標(biāo)。（一）適應(yīng)癥1.休克、脫水、失血、血容量不足等危重病人。2.心力衰竭和低排出綜合癥。3.大量輸血和換血療法。4.靜脈輸液、給藥和靜脈高營養(yǎng)療法。5.循環(huán)功能不穩(wěn)定和施行心血管及其他大而復(fù)雜手術(shù)的病人。6.腦血管舒縮功能障礙的患者。

(二)禁忌癥1.凝血機制嚴(yán)重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺。2.局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。3.血氣胸患者避免行頸內(nèi)和鎖骨下靜脈穿刺。（一）置管部位

危重癥患者監(jiān)測CVP最常用的部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因為其解剖位置較固定，在頭部易于接近，操作成功率高，并發(fā)癥少。左側(cè)頸內(nèi)靜脈為第二位選擇，因為其置管到位率低，并發(fā)癥多（胸導(dǎo)管損傷、左胸膜頂穿破等）。在缺血性腦血管病，疑有頸動脈狹窄和施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者，宜選用鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺插管。(四)CVP壓力波形的組成

CVP基本反映右心房內(nèi)壓的變化，一般由a、c、x、v、y5個波組成（圖4-15）。a波：位于ECG的P波之后，反映右心房收縮功能，其作用是在右心室舒張末期向右心室排血（atrialkick）。c波：位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突入，而導(dǎo)致右心房壓一過性增高所致。x波：在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開始舒張，使右心房壓快速下降所致。v波：位于x波之后，是由于右心房舒張，快速充盈的結(jié)果。y波：位于v波之后，是由于三尖瓣開放，右心房血快速排空所致。

(五)CVP壓力波形變化的臨床意義1.在竇性心動過速時，a、c波融合；心房纖顫時a波消失。2.在右心房排空受阻，如三尖瓣狹窄、右心室肥厚、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓時，a波增大；三尖瓣返流時v波增大。3.右心室順應(yīng)性下降時a、v波增大。4.在急性心包填塞時x波變陡峭，而y波變平坦。

(六)臨床并發(fā)癥

誤穿動脈導(dǎo)致血腫，一般誤穿動脈時拔出針頭壓迫5-10分鐘可減少血腫的發(fā)生。左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時易誤傷頸動脈竇、胸導(dǎo)管和胸膜頂，另外如操作不熟練還可損傷臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)和頸段脊髓，在置管過程中，如導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч芊胖眠^深進入右心房或右心室可導(dǎo)致心律失常，操作不當(dāng)或長時間留置導(dǎo)管可導(dǎo)致導(dǎo)管周圍局部或全身感染。第四節(jié)

肺循環(huán)監(jiān)測

肺循環(huán)的監(jiān)測一般是通過放置肺動脈漂浮導(dǎo)管來完成的。肺動脈球囊漂浮導(dǎo)管從右頸內(nèi)靜脈插入經(jīng)上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈及其分支，可測量右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓（PAMP）及肺動脈楔嵌壓（PAWP），還可測量心輸出量和不同部位血標(biāo)本的血氣分析。（一）適應(yīng)癥主要用于監(jiān)督和指導(dǎo)危重癥患者的治療和防止發(fā)生并發(fā)癥，而不是用于已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥的晚期患者。目前主要用于以下三種情況：1．過去即存在心、呼吸、腎或肝臟疾病的嚴(yán)重急性病患者或外傷患者。2．極嚴(yán)重的急性病或外傷患者，有發(fā)生休克引起的其他并發(fā)癥的高?；颊?。3．發(fā)生了某種急性并發(fā)癥的患者，例如呼吸衰竭、腎功能衰竭或全身膿毒血癥等。（二）禁忌癥

無絕對禁忌癥。相對禁忌癥包括出血性疾病、免疫抑制臨終狀態(tài)。在缺乏必要設(shè)備、技術(shù)熟練的醫(yī)、護、技人員時，亦不得進行此項檢查。（三）監(jiān)測內(nèi)容

右房壓（RAP）監(jiān)測

經(jīng)導(dǎo)管中心靜脈壓孔測得，正常值為0．13～0．8kPa(1～6mmHg)右室壓（RVP）監(jiān)測

在導(dǎo)管插入過程中經(jīng)端孔管測得。正常值為收縮壓2．0～3.7kPa(15～28mmHg)，舒張壓0～0．8kPa(0-6mmHg)。肺動脈壓（PAP）監(jiān)測

經(jīng)導(dǎo)管端孔測得。其特點為收縮壓陡峭上升，而后緩慢下降至中段出現(xiàn)重搏切跡，然后逐漸降至舒張壓水平。平均肺動脈壓為2．7kPa(20mmHg)。肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）監(jiān)測

導(dǎo)管頂端氣囊嵌入肺動脈分支所測得的壓力.正常值8-12mmHg

PAWP=LVEDP=LAP

當(dāng)肺動脈的某一分支被阻塞時，從肺動脈、肺血管床、肺靜脈、左心房、開放的二尖瓣至左心室間的其它血流通道仍是相通的，構(gòu)成一組連通管。因此，在舒張末期，導(dǎo)管尖端受到的壓力與肺靜脈、左心房、左心室的壓力基本相等。

監(jiān)測PAWP的目的在于給左心室選擇最適宜的前負(fù)荷，使之維持在低于可能導(dǎo)致肺充血的范圍內(nèi)，但又需要達到最大限度地利用其Frank-Starling原理維持足夠的前負(fù)荷，使心肌纖維適當(dāng)伸長以維持足夠的CO.

心排出量常采用熱稀釋法測定，即向右房內(nèi)快速均勻注入(5ml／3s)冰水(0～5)，導(dǎo)管尖端熱敏電阻即可感知注射冰水前后導(dǎo)管頂端外周肺動脈內(nèi)血流溫度之差，這個溫差與心排出量間存在著一定的關(guān)系，這樣，通過心排出量測定儀的計算便可直接顯示心排出量。此法所得結(jié)果有一定誤差，故應(yīng)重復(fù)3次，取其均值。正常值為4～8L／min。

導(dǎo)管的頂端進入右心室后應(yīng)保持氣囊的充氣狀態(tài)。這樣不僅能減弱導(dǎo)管頂端對心室的刺激程度，減少由導(dǎo)管所致的心律失常，而且可以使導(dǎo)管隨血流的走向漂入肺動脈。導(dǎo)管頂端在右心室的這段時間是插入Swan-Ganz導(dǎo)管過程中最容易引起致命并發(fā)癥的階段，操作要輕柔、迅速，盡可能減少導(dǎo)管的頂端在心室內(nèi)停留的時間。如果是在床旁根據(jù)壓力波型插入Swan-Ganz導(dǎo)管，置管后應(yīng)進行X線胸像檢查，以確定導(dǎo)管的位置。10.應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管的指征和禁忌癥是什么？

Swan-Ganz導(dǎo)管適用于對血流動力學(xué)指標(biāo)、肺臟和機體組織氧合功能的監(jiān)測。所以，一般來說，對任何原因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存有可能引起這些改變的危險因素的情況，都有指征應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管。

Swan-Ganz導(dǎo)管的絕對禁忌癥是在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч艿谋旧砑瓤墒乖l(fā)疾病加重，如右心室流出道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴(yán)重畸形等。12.如何通過熱稀釋法測量心輸出量？

快速測量心輸出量并且在短時間內(nèi)多次重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測心輸出量是Swan-Ganz導(dǎo)管的主要優(yōu)點之一。將5%的葡萄糖冰水（或室溫）由Swan-Ganz導(dǎo)管的近端孔注入右心房后，這些冰水立即與血液混合，隨著這部分血液經(jīng)過右心室并被泵入肺動脈，這部分血液的溫度也逐漸升高。在Swan-Ganz導(dǎo)管遠(yuǎn)端的溫度感受器可以感知這種溫度的變化，并將這種變化送到心輸出量計算儀。

注入冰水的量一定要準(zhǔn)確。若以每次注入5ml冰水測量心輸出量，如果有0.5ml的誤差，則測量的結(jié)果就可能出現(xiàn)10%的偏差。冰水從含冰容器中被抽出后，應(yīng)盡快進行測量。這段時間不要超過30秒鐘。因為冰水的溫度會隨著離開容器時間的延長而逐漸增加，從而導(dǎo)致測量誤差。也有人報道用室溫的5%葡萄糖水注射測量心輸出量并不影響測量的精確度，但應(yīng)相應(yīng)改變計算常數(shù)。注射時應(yīng)盡可能快速、均勻，選擇在呼吸周期的同一時項（呼氣末）連續(xù)測量3次，取其平均值。注射應(yīng)在4秒鐘內(nèi)完成。12.測量肺動脈楔嵌壓有哪幾個基本條件？

肺動脈嵌頓壓的測量是通過Swan-Ganz導(dǎo)管嵌頓在肺動脈的分支時測量的氣囊遠(yuǎn)端的壓力。由于肺循環(huán)是一個相對低壓力的系統(tǒng)，并且沒有血管瓣膜，理論上講肺動脈嵌頓壓有如下的相關(guān)性。PAWP∝PVP∝LAP∝LVEDP

式中PAWP為肺動脈楔嵌壓；PVP為肺靜脈壓；LAP為左心房壓；LVEDP為左心室舒張末壓。這種壓力的相關(guān)性的存在使得有可能通過右心導(dǎo)管監(jiān)測左心的壓力改變，從而了解左心的功能變化。要保持這種相關(guān)性的存在，測量肺動脈楔嵌壓要滿足3個基本條件。(1)通暢的通路；(2)確實的嵌頓；(3)足夠的時間。當(dāng)肺動脈的某一分支被阻塞時，從肺動脈、肺血管床、肺靜脈、左心房、開放的二尖瓣至左心室間的其它血流通道仍是相通的，構(gòu)成一組連通管。因此，在舒張末期，導(dǎo)管尖端受到的壓力與肺靜脈、左心房、左心室的壓力基本相等。

監(jiān)測PAWP的目的在于給左心室選擇最適宜的前負(fù)荷，使之維持在低于可能導(dǎo)致肺充血的范圍內(nèi)，但又需要達到最大限度地利用其Frank-Starling原理維持足夠的前負(fù)荷，使心肌纖維適當(dāng)伸長以維持足夠的CO.13.漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥和注意事項有哪些?

臨床調(diào)查表明，在使用漂