第十一章常用麻醉穿刺技術(shù)與護(hù)理

第十一章常用麻醉穿刺技術(shù)與護(hù)理弋磯山醫(yī)院ICU教學(xué)目標(biāo)1.掌握動靜脈穿刺置管的各種并發(fā)癥及護(hù)理2.熟悉動靜脈穿刺置管操作方法3.了解與麻醉穿刺相關(guān)的動靜脈血管的解剖位置。

常用麻醉穿刺技術(shù)分類一、外周靜脈穿刺術(shù)二、中心靜脈穿刺術(shù)三、PICC置管術(shù)四、動脈穿刺置管術(shù)第一節(jié)外周靜脈穿刺置管術(shù)及護(hù)理定義：外周靜脈置管是臨床常用的護(hù)理技術(shù)之一，也是對病人實施治療和搶救時用于輸血、輸液、給藥的重要途徑之一，它是利用液體靜壓的作用原理，通過外周靜脈將一定量的無菌溶液（藥液）或血液直接注入體內(nèi)的方法。外周靜脈的穿刺部位外周靜脈以選用上肢靜脈(如頭靜脈、貴要靜脈、前臂靜脈及手背靜脈等)或頸外靜脈為佳；下肢靜脈因其易致靜脈炎、血管收縮、輸入不暢，急危重癥及手術(shù)病人一般不用下肢靜脈。置管的方法 鋼針對血管刺激較大，推薦零選用，臨床均選用套管針。 物品準(zhǔn)備：輸液器一付，適合病人型號的套管針，止血帶一根，按醫(yī)囑備藥液（輸液卡、標(biāo)簽），無菌敷貼一張，棉簽一包，消毒液。 步驟：1、核對藥物和患者，取舒適

體位，暴露注射部位。

2、穿刺部位上方約5～6cm適宜處扎止血帶；消毒皮膚。 3、當(dāng)穿中靜脈后見回血后，向前推進(jìn)3~5mm，保證外套管在靜脈內(nèi)，將針尖退入套管內(nèi)，連針帶管送入血管內(nèi)，松開止血帶，撤出針芯。 4、連接無針輸液裝置，用透明敷料妥

善固定，注明置管時間。留置期間的護(hù)理1、嚴(yán)格無菌操作2、保護(hù)穿刺點(diǎn)無菌3、嚴(yán)密觀察，預(yù)防并發(fā)癥4、正壓封管5、對家屬宣教第二節(jié)中心靜脈穿刺置管術(shù)及護(hù)理定義：中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。于該部位置管是輸液、靜脈高營養(yǎng)、血流動力學(xué)監(jiān)測和安置心臟起搏導(dǎo)管等的理想通道。導(dǎo)管類型的橫截面單腔雙腔三腔適應(yīng)癥1、體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)2、估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)3、嚴(yán)重外傷休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救4、需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療適應(yīng)癥5、經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器6、外周靜脈穿刺困難的病人7、腫瘤患者化療

8、中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）9、建立臨時、永久快速血透通路10、引流胸腹腔積液

禁忌癥無絕對的禁忌證，但在下列情況下時應(yīng)謹(jǐn)慎使用1、肝素過敏2、穿刺局部疑有感染或已有感染3、嚴(yán)重出血性疾病、溶栓或應(yīng)用大 劑量肝素抗凝時4、心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓5、上腔靜脈綜合征鎖骨下靜脈穿刺常用的穿刺方法頸內(nèi)靜脈穿刺股靜脈穿刺操作方法鎖骨下靜脈穿刺是臨床上應(yīng)用最廣泛的一種解剖位置：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm；前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌 于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無 名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成 上腔靜脈鎖骨下靜脈穿刺是臨床上應(yīng)用最廣泛的一種解剖位置：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm；前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜 脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔 靜脈（看下圖）解剖位置及穿刺點(diǎn)擺體位：上肢垂于體側(cè)并外展，頭低位15度，肩后墊小枕（背曲），是鎖骨肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中外1/3交界處，鎖骨下1厘米頸內(nèi)靜脈穿刺

解剖位置：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的外側(cè)，且稍靠前；行至甲狀軟骨水平，頸內(nèi)靜脈正好在胸鎖乳突肌后面。頸內(nèi)靜脈穿刺方法股靜脈穿刺解剖位置：在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)體位：取仰臥位，穿刺側(cè)的大腿放平，稍外旋，外展。以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角穿刺。穿刺方法物品準(zhǔn)備：適合病人型號的單腔或雙腔穿刺包（內(nèi)有探針、導(dǎo)絲、單腔或雙腔靜脈導(dǎo)管、擴(kuò)皮器、無菌紗布若干、一次性洞巾一塊、10ml一次性注射器一副、貼敷一個），無菌鑷子，無菌手套，彎盤，碘酒及酒精棉球。0.9%NS和2%利多卡因

（或１％普魯卡因）各一支，5ml一次性注射器一付等。步驟1、病人取合適的體位；操作者穿隔離衣。2、打開穿刺包，戴手套，檢查中心靜脈導(dǎo)管是否完好，用生理鹽水沖洗，排氣備用。以穿刺點(diǎn)為中心局部皮膚消毒，鋪洞巾，2%利多卡因2~4ml局部浸潤麻醉。 3、先探針注射器作靜脈穿刺，當(dāng)穿 中靜脈見回血后將導(dǎo)絲送入靜脈，

撤出探針，擴(kuò)

皮，然后將相應(yīng)型號的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送進(jìn)靜脈內(nèi)，至合適的深度。4、導(dǎo)管皮膚外縫針固定；局部皮膚消毒后貼保護(hù)貼5、貼導(dǎo)管標(biāo)識，寫上置管日期。

Seldinger法穿刺置管A、靜脈穿刺B、置入導(dǎo)絲C、拔除穿刺針D、切開皮膚E、旋入擴(kuò)張子F、拔出擴(kuò)張子并發(fā)癥一、置管并發(fā)癥1、氣胸、血?dú)庑?、液?、出血、血腫3、損傷神經(jīng)及淋巴管4、折管5、心肌穿孔

二、留管并發(fā)癥1、感染：導(dǎo)管相關(guān)性感染2、血栓形成及栓塞3、管腔堵塞4、血小板減少5、導(dǎo)管打結(jié)、空氣栓塞護(hù)理1．嚴(yán)格無菌操作，選擇沒有感染的部位進(jìn)行穿刺。2．避免反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫3．妥善固定，用縫針固定于皮膚外4．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日更換輸液皮條、三通管接頭及肝素帽等5．無菌透明敷料每3天更換1次，紗布敷料 常規(guī)每日更換1次；出現(xiàn)滲血、出 汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫 或破損時應(yīng)立即更換6．沖、封管應(yīng)遵循生理鹽水、藥物注射、生理鹽水、肝素鹽水的順序原則7.輸液結(jié)束：用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，用肝素鹽水正壓封管9．輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、強(qiáng)刺激性藥物或輸血前后，應(yīng)及時沖管。10.注意觀察中心靜脈導(dǎo)管體外長度的變化，防止導(dǎo)管脫出第三節(jié)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)定義： 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)指由貴要靜脈、肘正中靜脈或上臂頭靜脈、腋靜脈等將無菌導(dǎo)管置入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存7天至1年，適用于長期中心靜脈輸液病人。適應(yīng)癥1、需長期靜脈輸液的病人。2、化療。3、胃腸外營養(yǎng)。4、刺激外周靜脈的藥物。5、家庭病床的病人。6、早產(chǎn)兒。禁忌癥1、肘部靜脈血管條件差。2、穿刺部位有感染或損傷。3、乳癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈。操作方法1、穿刺前準(zhǔn)備（1）向患者解釋操作過程，取得同意（2）測量并記錄上臂周長（3）準(zhǔn)備無菌手套及其它穿刺用具2選擇穿刺靜脈，測量插管長度（1）于上臂中上1/3處扎止血帶，根據(jù)靜脈情況選擇血管，推薦選用肘橫紋上下2cm處的血管，主要包括貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈（2）測量患者插管部位到上腔靜脈的長度，以確保導(dǎo)管放置后尖端在上腔靜脈內(nèi)。方法如下：將上肢從軀干部外展45°--90°。從穿刺部位開始，沿著準(zhǔn)備選擇的靜脈測量距離，然后向下至第2肋間為第2測量長度。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈與右心 房開口交界處，并與上腔靜脈壁平 行。3穿刺置管（1）穿保護(hù)衣（2）準(zhǔn)備好所有穿刺物品（3）暴露穿刺部位（4）置入可撕裂鞘（5）放置導(dǎo)管

護(hù)理1、動作輕柔2、置管后需立刻觸摸遠(yuǎn)端動脈搏動是否減弱或消失，每小時觸摸遠(yuǎn)端搏動3、固定牢固，嚴(yán)格無菌操作4、抽血后需要肝素稀釋液沖洗5、發(fā)生動脈痙攣?zhàn)⑷肜嗫ㄒ蚩删徑?、單次穿刺拔除按壓5分鐘即可，若長期留置拔除需按壓10分鐘