重慶科創(chuàng)職業(yè)學院 新生兒窒息復(fù)蘇

新生兒窒息復(fù)蘇概述和復(fù)蘇原則

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新生兒復(fù)蘇最重要和有效的措施是提供通氣輸氧到嬰兒的肺。

●復(fù)蘇ABCD方案

A氣道（擺正體位和通暢氣道）

B呼吸（建立呼吸）

C循環(huán)（評價心率和膚色）

D藥物

評價嬰兒出生后的反應(yīng)體位,通暢氣道,擦干，90%誘發(fā)呼吸,供氧建立有效呼吸9%氣囊和面罩

胸外按壓

1%

用藥

胎兒期：子宮內(nèi),胎兒依賴胎盤作為氣體交換的器官肺泡充滿了肺液肺小動脈收縮肺血流少血液經(jīng)過動脈導(dǎo)管分流出生前后的肺及循環(huán)變化?2000AAP/AHA1.肺擴張充氣胎肺液離開肺泡出生前后的肺及循環(huán)變化?2000AAP/AHA肺泡里的液體被氣體代替分娩過程中的排出最初的有效呼吸2.肺小動脈擴張,肺血流增加3.血氧含量上升動脈導(dǎo)管收縮血流由肺獲得氧氣出生前后的肺及循環(huán)變化?2000AAP/AHA生后血液優(yōu)先流向肺臟，動脈導(dǎo)管的分流停止窒息新生兒的表現(xiàn)紫紺心動過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下?2000AAP/AHA

正常過渡過程障礙:呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停呼吸加快呼吸停止心率下降血壓一般保持不變對刺激有反應(yīng)?2000AAP/AHA

繼發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停呼吸停止心率下降血壓下降對刺激無反應(yīng)原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停?2000AAP/AHA呼吸暫停時心率和血壓的變化

?2000AAP/AHA復(fù)蘇流程圖初步復(fù)蘇步驟?2000AAP/AHA評估是否采取下一步驟需先評估呼吸心率膚色呼吸如果有呼吸暫停或心率<100bpm:用氣囊和面罩給新生兒正壓通氣30秒鐘。然后，再次評估。?2000AAP/AHA循環(huán)充分正壓通氣30秒,后心率仍<

60次/min在繼續(xù)正壓通氣的同時開始心臟按壓支持循環(huán)30秒后再評估，如心率<60次/min,進入黑框D。?2000AAP/AHA藥物在充分正壓通氣和胸外按壓后如果心率仍<60次/min：

可在正壓通氣和胸外按壓同時給以腎上腺素?2000AAP/AHA評估、決策、措施圖?2000AAP/AHA復(fù)蘇需要的人員和設(shè)備每一次分娩時，應(yīng)該有訓練有素的人員在場如果分娩情況復(fù)雜還需要更多的人員必要的設(shè)備打開輻射保暖臺檢查復(fù)蘇設(shè)備團隊精神?2000AAP/AHA

復(fù)蘇過程中相關(guān)的危險因素產(chǎn)前因素:產(chǎn)婦糖尿病、妊娠高血壓、貧血、死胎或新生兒死亡史、妊娠中后期出血、孕婦感染、羊水、過多或過少、胎膜早破、過期妊娠、孕婦用藥或吸毒、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫、年齡小于16歲或大于35歲等。產(chǎn)時因素：滯產(chǎn)（＞24hrs）、早產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、胎兒心動過緩、心率不穩(wěn)定、產(chǎn)婦使用全身麻醉劑、羊水胎糞污染、胎盤早剝、前置胎盤等。?2000AAP/AHA母體因素

分娩因素

胎兒因素1高齡初產(chǎn)產(chǎn)鉗、吸引器分娩早產(chǎn)2妊高癥、子癇、先兆子癇臀位分娩，其他異常先露過期產(chǎn)3心、肺、腎疾患內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)雙胎或多胎4高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)酸中毒5哮喘產(chǎn)程延長（第一產(chǎn)程>24小時，第二產(chǎn)程>2小時）胎心頻率或節(jié)律異常6糖尿病急產(chǎn)胎動減少7貧血宮縮異常羊水胎糞污染表1：與窒息有關(guān)系的高危因素母體因素

分娩因素

胎兒因素8血型不合使用催產(chǎn)素羊水過多、過少9癲癇臍帶問題（脫垂、繞頸、扭結(jié)、受壓、過短）宮內(nèi)生長遲緩10胎盤問題（前置、早剝）頭盆不稱胎兒過大11胎膜早破母親低血壓胎兒水腫12死胎、死產(chǎn)或既往新生兒死亡史麻醉胎兒嚴重貧血13妊娠>42周胎兒失血

為什么早產(chǎn)兒更危險?肺表面活性物質(zhì)缺乏大量散熱,體溫調(diào)節(jié)能力差感染易發(fā)生顱內(nèi)出血?2000AAP/AHA

復(fù)蘇后護理?2000AAP/AHA

初步復(fù)蘇

?2000AAP/AHA評估：孩子出生后，需要立即查問以下幾個問題

?2000AAP/AHA保暖防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾?2000AAP/AHA復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器早產(chǎn)兒：特殊問題--皮膚薄--皮下組織少--體表面積大額外的步驟--提高室內(nèi)溫度--蓋上塑料單?2000AAP/AHA通暢氣道通暢氣道新生兒仰臥輕度伸仰頸部使咽后壁，喉和氣管成直線?2000AAP/AHA?2000AAP/AHA復(fù)蘇時正確和不正確的頭位處理胎糞?2000AAP/AHA有胎糞但新生兒有活力?呼吸有力；?肌張力好；?心率>100次/min?用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔如果：則:?2000AAP/AHA有胎糞但新生兒沒有活力氣管吸引給氧插入喉鏡，用12F或14F的吸引管清理口腔插入氣管導(dǎo)管將氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管相連退出導(dǎo)管時進行吸引必要時重復(fù)操作?2000AAP/AHA擦干，刺激呼吸，擺位?2000AAP/AHA擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放觸覺刺激?2000AAP/AHA刺激新生兒呼吸的可行的方法

有潛在危害的刺激方法拍打嬰兒背部擠壓胸廓迫使大腿貼到腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、或沐浴搖動?2000AAP/AHA常壓給氧如新生兒有呼吸，但是有中心性紫紺，則常壓給氧。 充氣式氣囊flow-inflatingbag 氧氣面罩 氧氣管?2000AAP/AHA評估:呼吸，心率，膚色?2000AAP/AHA評估：異常生命指征?2000AAP/AHA氣囊面罩正壓人工呼吸?2000AAP/AHA氣流充氣氣囊優(yōu)點：容易確定面罩是否密封良好輸送100%濃度氧可感知肺順應(yīng)性可用于常壓給氧缺點：要求密封需要氣源來充氣可能沒有一個安全的減壓閥門情況措施1.密封不良 重新放置面罩。2.氣道阻塞 糾正患兒頭部位置；

檢查分泌物，如果有吸引；

通氣時使患兒口微張。3.壓力不足 增加壓力直到胸廓起伏自如；

考慮氣管內(nèi)插管。4.設(shè)備運轉(zhuǎn)失常 檢查或更換氣囊。胸廓擴張不良的原因及措施?2000AAP/AHA改善的指征心率增加膚色改善自發(fā)呼吸?2000AAP/AHA持續(xù)的氣囊面罩通氣應(yīng)插入胃管以減輕胃擴張。

胃擴張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴張

可能返流并吸入?2000AAP/AHA插入胃管正確測量插入胃管的長度正確測量插入胃管的長度插入胃管：技術(shù)從口腔插入，而不是鼻腔(繼續(xù)通氣之用)接上20ml注射器，輕輕地將胃內(nèi)容物吸出取走注射器，使胃管末端對空氣開放用膠布將胃管固定于患兒頰部?2000AAP/AHA

新生兒無改善檢查氧氣、氣囊、密封和壓力胸廓運動是否正常？是否提供了濃度100%的氧氣？

然后--考慮氣管內(nèi)插管--檢查呼吸音；可能為氣胸?2000AAP/AHA

新生兒無改善30秒正壓通氣后心率仍小于60次/分?2000AAP/AHA胸外按壓?2000AAP/AHA胸外按壓：暫時提高循環(huán),須與通氣相配合指征：經(jīng)過30秒有效的正壓通氣后心率仍小于每分鐘60次壓迫脊柱上方的心臟胸腔內(nèi)增加胸腔內(nèi)壓力促進身體重要器官的血液循環(huán)胸外按壓?2000AAP/AHA胸外按壓時的擠壓階段（上）和放松階段（下）

胸外按壓： 2人操作一人按壓胸廓一人進行通氣?2000AAP/AHA胸外按壓需要兩人共同完成胸外按壓方法比較拇指法(首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥?2000AAP/AHA胸外按壓：拇指或手指的放置按壓胸骨下三分之一段避開劍突?2000AAP/AHA其余手指支撐背部拇指按壓胸骨胸外按壓：雙指法一至手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部?2000AAP/AHA胸外按壓時正確的手指位置胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右?2000AAP/AHA

胸外按壓：方法下壓的時間稍短于松開的時間?2000AAP/AHA正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）錯誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）

胸外按壓：可能的并發(fā)癥肝破裂肋骨骨折—出血或氣胸?2000AAP/AHA胸外按壓時可能損傷的部位胸外按壓：配合通氣?2000AAP/AHA胸外按壓與通氣間的配合4個動作1個周期，應(yīng)耗時約2s。每分鐘應(yīng)有120個“動作”左右（90次按壓和30次呼吸）。胸外按壓：停止按壓經(jīng)過30秒的按壓和通氣后，停下來測6秒鐘心率?2000AAP/AHA

胸外按壓：新生兒無改善經(jīng)過30s正確的通氣和胸外按壓后心率仍<60次/min，則使用腎上腺素?2000AAP/AHA氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管指征：羊水胎糞污染且嬰兒不是有活力的正壓通氣需要延長（數(shù)分鐘以上）氣囊—面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入腎上腺素特殊指征：早產(chǎn)兒，注入表面活性物質(zhì)，膈疝

氣管內(nèi)插管：設(shè)備設(shè)備應(yīng)清潔，避免污染最好是管徑一致、一次性的無菌氣管導(dǎo)管?2000AAP/AHA

氣管導(dǎo)管的特點無菌，一次性內(nèi)徑一致刻有cm讀數(shù)和聲帶線無防護圈?2000AAP/AHA首選粗細均勻的氣管內(nèi)導(dǎo)管給新生兒氣管導(dǎo)管:選擇型號根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號可修短導(dǎo)管至13-15cm可使用金屬導(dǎo)管芯

型號(mm)

體重 孕周

(內(nèi)徑) (g) (wks)

2.5 ＜1,000 ＜28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 ＞3,000 ＞38?2000AAP/AHA

喉鏡的準備工作：設(shè)備選擇鏡片型號：--0號用于早產(chǎn)兒--1號用于足月兒檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器，調(diào)節(jié)到100mmHg使用大號吸引管(≥10F)吸引分泌物小號吸引管用于氣管導(dǎo)管?2000AAP/AHA插管的準備工作準備復(fù)蘇氣囊和面罩打開氧源取聽診器剪好膠布或準備氣管導(dǎo)管的固定器?2000AAP/AHA氣管內(nèi)插管：解剖標志?2000AAP/AHA喉鏡所見的聲門和其周圍組織氣管內(nèi)插管：新生兒擺位?2000AAP/AHA正確（上）和不正確的（中和下）插管位置氣管內(nèi)插管

步驟2：插入喉鏡順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置?2000AAP/AHA放置喉鏡的解剖標志氣管內(nèi)插管：

步驟3：抬起鏡片上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片?2000AAP/AHA抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部氣管內(nèi)插管

步驟4：尋找解剖標志聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物?2000AAP/AHA氣管內(nèi)插管

步驟5：插入導(dǎo)管右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試?2000AAP/AHA從聲帶間插入氣管內(nèi)導(dǎo)管通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞將氣管內(nèi)導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器堵住控制口進行抽吸慢慢撤出氣管導(dǎo)管必要時重復(fù)插管和抽吸通過氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞邊撤導(dǎo)管邊抽吸的時間不應(yīng)超過3~5s如未再發(fā)現(xiàn)胎糞則進行復(fù)蘇如胎糞仍存在則檢查心率：-心率正常如有指征再次插管、抽吸-心率下降正壓通氣氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置導(dǎo)管位于正確位置的體征：每次呼吸時胸廓有起伏雙肺區(qū)都有呼吸音通氣時胃無擴張呼氣時，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁CO2檢測儀變色(或呼氣時讀數(shù)>2%~3%)?2000AAP/AHA氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管：胸廓未擴張雙肺無呼吸音胃內(nèi)有雜音導(dǎo)管內(nèi)無霧氣腹部膨隆CO2檢測器未發(fā)現(xiàn)呼出CO2新生兒仍紫紺和心動過緩?2000AAP/AHA

插入深度

體重

(kg) (到上唇cm)

1* 7 2 8 3 9 4 10*體重小于750g的嬰兒可能只需要插入6cm。氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位端-唇距離測量法（體重kg+6）?2000AAP/AHA藥物的應(yīng)用新生兒復(fù)蘇很少需要用藥，呼吸興奮劑和25%和50%葡萄糖、鈣劑等已廢止，恢復(fù)呼吸和提高心率的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。最新方案除常規(guī)應(yīng)用腎上腺素外，其他保留在新方案中的幾種藥品均有嚴格的應(yīng)用指征。腎上腺素指征心率<60次/min：經(jīng)30s輔助通氣，和30s胸外按壓和輔助通氣后__________________總共60秒注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管可選用5F飼管稀釋和沖洗滴入后行正壓通氣?2000AAP/AHA腎上腺素可以直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管（左），或者經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)的飼管注入（右）腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥插入2~4cm抽吸時血液回流早產(chǎn)兒插入深度要淺些插入肝臟可能會造成損傷?2000AAP/AHA正確（左）和錯誤（右）的臍靜脈導(dǎo)管放置

腎上腺素?2000AAP/AHA

腎上腺素：效果，重復(fù)給藥增加心肌收縮力和頻率外周血管收縮每隔3~5分鐘可重復(fù)給藥如第一次是經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥再次給藥時可考慮經(jīng)臍靜脈?2000AAP/AHA腎上腺素：對腎上腺素反應(yīng)差

(心率<60次/min)重新檢查以下步驟的有效性：

通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管注入腎上腺素考慮是否有以下可能：低血容量嚴重的代謝性酸中毒?2000AAP/AHA對腎上腺素反應(yīng)差：低血容量低血容量的體征：給氧后仍蒼白脈搏微弱(心率或高或低)對復(fù)蘇反應(yīng)不佳低血壓/低灌注?2000AAP/AHA擴充血容量：液體、劑量和用法?2000AAP/AHA生理鹽水乳酸鹽林格氏液陰性的O型血擴容劑擴容后期望的表現(xiàn)：血壓升高脈搏增強蒼白程度好轉(zhuǎn)如果低血容量持續(xù)存在則繼續(xù)：重復(fù)使用擴容劑針對酸中毒的可能性使用碳酸氫鈉?2000AAP/AHA

碳酸氫鈉?2000AAP/AHA用藥后無改善重新檢查以下步驟的有效性：

通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮是否有以下癥狀低血容量嚴重代謝性酸中毒考慮是否有以下情況氣胸膈疝先天性心臟病考慮停止復(fù)蘇

HR<60無or?2000AAP/AHA特殊情況處理

?2000AAP/AHA使復(fù)蘇復(fù)雜化的一些特殊問題

復(fù)蘇后的處理

倫理道德考慮出生后未立即開始的復(fù)蘇或醫(yī)院產(chǎn)房之外的復(fù)蘇復(fù)蘇無改善的分類無法自主呼吸用正壓通氣無法充分通氣良好通氣下嬰兒仍有紫紺或心動過緩?2000AAP/AHA無法開始自主呼吸腦損傷(缺氧缺血性腦病)因母體用藥繼發(fā)的抑制狀態(tài)?2000AAP/AHA麻醉藥的拮抗劑：鹽酸納洛酮?2000AAP/AHA給新生兒注射納洛酮的指征是：

正壓通氣使心率和膚色恢復(fù)正常后，仍存在嚴重呼吸抑制母親分娩前4小時有過麻醉藥注射史母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮(鎮(zhèn)靜劑)的新生兒不可用納洛酮?？赡軙?dǎo)致新生兒嚴重驚厥。正壓通氣無法建立充分的通氣氣道的機械性堵塞胎糞或黏液栓后鼻孔閉鎖Choanalatresia氣道畸形其他罕見情況?2000AAP/AHA1、氣道機械性阻塞胎糞或粘液阻塞（見胎糞吸引節(jié)）先天性后鼻孔閉鎖，吸引管不能通過后鼻孔，需經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管或放一塑料口腔氣道。咽部氣道畸形（robin綜合癥），由于后置的舌進入咽并在喉上將其堵塞。處理是使新生兒俯臥，使舌向下，打開氣道或經(jīng)鼻腔插入氣管導(dǎo)管。其他氣道畸形

氣道機械性堵塞：咽部氣道畸形 Robin綜合征正壓通氣無法建立充分通氣肺功能損傷：氣胸胸膜滲出先天性隔疝肺發(fā)育不全超低出生體重兒先天性肺炎?2000AAP/AHA2、肺功能損傷張力性氣胸：導(dǎo)致呼吸窘迫、紫紺和心動過緩，患側(cè)呼吸音減低，X-片確診。胸膜滲出：與氣胸癥狀相同，經(jīng)X-片證實。先天性膈疝：持續(xù)呼吸窘迫，舟狀腹，疝側(cè)呼吸音減低，X-片確診。先天性肺發(fā)育不全。肺功能損傷：氣胸先天性膈疝嬰兒仍有紫紺或心動過緩確定通氣時胸廓隨之運動確定輸入濃度100%的氧氣考慮先天性心臟傳導(dǎo)阻滯或青紫型先天性心臟病(罕見)?2000AAP/AHA先天性心臟病盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。有先天性心臟病的患兒很少在生后立即發(fā)病，所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。復(fù)蘇后的問題肺動脈高壓肺炎，吸入

或感染低血壓液體管理驚厥，呼吸暫停低血糖喂養(yǎng)問題體溫控制?2000AAP/AHA

復(fù)蘇后的問題：早產(chǎn)兒體溫管理不成熟肺顱內(nèi)出血低血糖壞死性小腸結(jié)腸炎氧損傷?2000AAP/AHA不進行復(fù)蘇的倫理學意見確定是孕周23周或出生體重低于400g無腦畸形確定的13三體或18三體?2000AAP/AHA停止復(fù)蘇的論理學意見確保充分的復(fù)蘇努力心搏停止15分鐘后可停止復(fù)蘇如果預(yù)后不能確定，則繼續(xù)評估，與家長或小組討論?2000AAP/AHA?2000AAP/AHA新生兒窒息新舊復(fù)蘇方法的變更要點項目舊復(fù)蘇方法新復(fù)蘇方法復(fù)蘇流程圖按評估呼吸、心率的次序排列，更能體現(xiàn)在2min內(nèi)完成1個重癥窒息復(fù)蘇的4個步驟第1個30s的復(fù)蘇內(nèi)容初步復(fù)蘇及開始評估快速評估＋初步復(fù)蘇＋開始評估快速評估無出生后數(shù)秒鐘內(nèi)需進行“快速評估”（即羊水清？有呼吸或哭聲？肌張力好？膚色紅潤？足月妊娠？）胎