狼瘡治療的解讀-課件

狼瘡治療的解讀ppt課件狼瘡治療的解讀ppt課件狼瘡治療的解讀ppt課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療優(yōu)化2012趙巖北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科EULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識AnnRheumDis2008;67:195創(chuàng)新教育是高層次的素質(zhì)教育，突出強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。其實(shí)質(zhì)是以培養(yǎng)人的創(chuàng)新能力為基本價(jià)值取向，在全面實(shí)施素質(zhì)教育過程中，其著重研究和解決學(xué)生創(chuàng)新精神與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)問題，其核心目標(biāo)是培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力的高級專門人才[1]?！斑\(yùn)動生理學(xué)”是體育院校生必修的專業(yè)基礎(chǔ)理論課，是體育專業(yè)學(xué)生學(xué)好其他理論課的基礎(chǔ)，在體育教學(xué)中占有重要的地位?？墒悄壳啊斑\(yùn)動生理學(xué)”教材內(nèi)容繁多，概念抽象，教學(xué)難度大。隨著教育改革的不斷深入，學(xué)時(shí)的減少和課程內(nèi)容不斷增加的矛盾日益突出，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足現(xiàn)代教學(xué)的需要。因此“運(yùn)動生理學(xué)”教學(xué)改革勢在必行。本文就“運(yùn)動生理學(xué)”教學(xué)內(nèi)容體系、教學(xué)方法及考核方式進(jìn)行了改革與實(shí)踐。一、優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容高師體育院校（系）的體育教育、運(yùn)動訓(xùn)練、民族傳統(tǒng)體育、社會體育、體育康復(fù)等專業(yè)均開設(shè)了“運(yùn)動生理學(xué)”課程，不同專業(yè)學(xué)生應(yīng)掌握的知識側(cè)重點(diǎn)應(yīng)有所區(qū)別。目前高師體育院校（系）使用的“運(yùn)動生理學(xué)”教材是全國普通高校體育教育專業(yè)的通用教材，主要為體育院校本科學(xué)生編寫。該教材的特點(diǎn)是內(nèi)容繁多，涉及面廣，理論性強(qiáng)，偏深偏難，缺乏實(shí)踐性和針對性[2]，不能滿足高師體育院校（系）的不同專業(yè)學(xué)生的需求。尤其是運(yùn)動系的學(xué)生，他們文化基礎(chǔ)薄弱，該教材對他們來說是深?yuàn)W而難懂的，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中普遍感到概念抽象，枯燥乏味，學(xué)習(xí)困難。因此，在“運(yùn)動生理學(xué)”教學(xué)時(shí)，我們根據(jù)學(xué)生專業(yè)上的差異并結(jié)合實(shí)際情況，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分類，針對不同專業(yè)的學(xué)生采取不同的教學(xué)內(nèi)容。例如對運(yùn)動訓(xùn)練專業(yè)學(xué)生，刪除教材中“老年人與體育鍛煉”“肥胖、體重控制與運(yùn)動處方”內(nèi)容，增補(bǔ)“運(yùn)動訓(xùn)練負(fù)荷及效果的監(jiān)控與分析”專題；對社會體育專業(yè)學(xué)生，刪除教材中“兒童少年與運(yùn)動”“神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能”內(nèi)容，添補(bǔ)“有氧運(yùn)動健身的生理學(xué)分析”專題；對體育教育專業(yè)學(xué)生，刪除教材中“老年人與體育鍛煉”“肥胖、體重控制與運(yùn)動處方”內(nèi)容，增補(bǔ)“運(yùn)動訓(xùn)練負(fù)荷及效果的監(jiān)控與分析”專題。二、構(gòu)建高效教學(xué)模式（一）實(shí)行探究式教學(xué)探究式教學(xué)是指“學(xué)生在教師指導(dǎo)下，以類似科學(xué)研究的方式去進(jìn)行學(xué)習(xí)”[3]。探究式課堂教學(xué)的最大特點(diǎn)就是以問題引導(dǎo)學(xué)生，發(fā)揮學(xué)生的探究能力，以學(xué)習(xí)者為中心。其基本的教學(xué)過程為“提出問題―分析問題―解決問題”，它跳出了課堂和課本的限制，對于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、研究能力和創(chuàng)新能力具有積極作用[4]。教師設(shè)計(jì)問題，但不給學(xué)生提供答案，而是引導(dǎo)學(xué)生，讓學(xué)生帶著問題預(yù)習(xí)課文，讓學(xué)生帶著問題查資料找答案。比如在學(xué)習(xí)“呼吸與運(yùn)動”章節(jié)時(shí)，先提出兩個(gè)問題：“為什么男性的肺活量普遍高于女性”，“為什么說在一定的范圍內(nèi)深而慢的呼吸比淺而快的呼吸效果更好”。學(xué)生在尋找問題答案的過程中，無形中擴(kuò)大了自身的知識面。（二）充分利用現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)手段微信、QQ、微博作為目前廣泛使用的自媒體形式，已廣泛應(yīng)用到人們的日常生活中。在“運(yùn)動生理學(xué)”課程教學(xué)中，教師應(yīng)充分利用微信公共平臺、QQ群、微博等自媒體工具建設(shè)“運(yùn)動生理學(xué)”輔助教學(xué)平臺，將傳統(tǒng)的單向課堂交流方式轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向和多項(xiàng)交流，這些課后輔助教學(xué)平臺與目前大部分學(xué)生的生活方式（手機(jī)上網(wǎng)、刷朋友圈）相符合，方便了學(xué)生的學(xué)習(xí)，最大限度地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。例如微信是具有視頻、語音、文字、單人、多人聊天等等多功能的社交平臺。教師可通過微信平臺發(fā)布一個(gè)知識點(diǎn)或?qū)W生感興趣的視頻，讓學(xué)生們討論，易引起學(xué)生的共鳴，互動性好，無形中強(qiáng)化了學(xué)習(xí)內(nèi)容；在討論中，教師積極參與討論、指導(dǎo)，這種教學(xué)方式易于使學(xué)生掌握知識的重點(diǎn)和難點(diǎn)，提高了教學(xué)效果。例如在學(xué)習(xí)“血液循環(huán)與運(yùn)動”章節(jié)時(shí)，教師通過微信平臺發(fā)布“激烈運(yùn)動后為什么不能馬上停下來”“為什么有些人突然站立起來會感覺到頭暈眼花”，大家紛紛參與討論、評論，教師對精彩的點(diǎn)評再進(jìn)行點(diǎn)贊或補(bǔ)充，加強(qiáng)了師生之間，學(xué)生之間的交流、互動，營造了自主學(xué)習(xí)的氛圍，拓展了教學(xué)的時(shí)間及空間，對課堂教學(xué)是一種強(qiáng)有效的補(bǔ)充。（三）增加自主專題講座創(chuàng)新教育的理念要求教師們注重培養(yǎng)學(xué)生們自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的能力。教師在“運(yùn)動生理學(xué)”的教學(xué)過程中，將學(xué)生自主的專題講座引入理論教學(xué)，把學(xué)生們分成若干小組，讓大家提前查閱文獻(xiàn)資料，根據(jù)自身專項(xiàng)及特長或當(dāng)前訓(xùn)練或健身熱點(diǎn)，結(jié)合課程內(nèi)容，制作PPT，講授時(shí)間限制在10―15分鐘，并給大家5分鐘針對該專題提問、討論。學(xué)生在課堂上暢所欲言，各持己見，有爭議的地方教師進(jìn)行引導(dǎo)，最后教師對學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行歸納總結(jié)，起到畫龍點(diǎn)睛的作用。這種教學(xué)模式重視了學(xué)生的主動性、參與性、合作性和研究性，強(qiáng)調(diào)學(xué)生與學(xué)生之間的交流和合作，課堂中充滿相互交流及相互碰撞的火花。這種教學(xué)方法既能活躍教學(xué)氣氛，提高教學(xué)效果，又能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能和科研興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維和科研能力。例如學(xué)生在講授“運(yùn)動性心臟肥大”專題中，通過對心臟的結(jié)構(gòu)、機(jī)能的講解及分析，就可以掌握長時(shí)間運(yùn)動引起運(yùn)動性心臟肥大的主要機(jī)理，并能解釋耐力性運(yùn)動員心臟與力量性運(yùn)動員心臟異同的主要原因。在后面5分鐘的討論中，通過教師的引導(dǎo)，學(xué)生們也理解了運(yùn)動性心臟肥大?c病理性心臟肥大的主要區(qū)別。這樣的自主專題，既能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)潛能，提高教學(xué)效果，又能培養(yǎng)學(xué)生的科研興趣。（四）理論教學(xué)與實(shí)踐環(huán)節(jié)相結(jié)合“運(yùn)動生理學(xué)”的主要任務(wù)是研究運(yùn)動過程中人體機(jī)能的變化規(guī)律，同時(shí)為人體健康水平的提高、身體機(jī)能的增強(qiáng)和訓(xùn)練效果的優(yōu)化提供科學(xué)的指導(dǎo)[5]。因此“運(yùn)動生理學(xué)”不僅是講授單純的醫(yī)學(xué)生理學(xué)知識，重點(diǎn)是講授運(yùn)動過程中人體機(jī)能的變化規(guī)律，在教學(xué)中應(yīng)注重理論教學(xué)與實(shí)踐環(huán)節(jié)相結(jié)合。由此可見，加強(qiáng)理論教學(xué)與實(shí)踐相結(jié)合，注重培養(yǎng)學(xué)生的能力，是完成“運(yùn)動生理學(xué)”教學(xué)任務(wù)的重要途徑。比如在學(xué)習(xí)“能量代謝”章節(jié)時(shí)，“人體有三種能量供應(yīng)系統(tǒng)，請問在足球比賽中以哪種供能系統(tǒng)為主，哪種供能系統(tǒng)為輔”這一問題不僅涉及足球賽的運(yùn)動持續(xù)時(shí)間，而且與比賽場中運(yùn)動員的場上位置密切相關(guān)，需要學(xué)生結(jié)合實(shí)際情況來分析問題、解答問題。而在講“力量素質(zhì)”章節(jié)時(shí)，結(jié)合健身鍛煉人群對肌肉體積，肌肉力量的需求講解，講如何提高肌肉力量及面積的生理學(xué)原理及方法，最后讓學(xué)生在運(yùn)動現(xiàn)場親自實(shí)踐，赴健身場所進(jìn)行觀摩及指導(dǎo)，這樣不僅培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識的能力，而且無形中提高了學(xué)生的創(chuàng)新意識及創(chuàng)新能力。（五）調(diào)整實(shí)驗(yàn)內(nèi)容根據(jù)不同專業(yè)的教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)要求，對實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化組合。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的優(yōu)化以基礎(chǔ)性、實(shí)用性、綜合性和創(chuàng)新性為原則。對于單純的基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)，如操作性實(shí)驗(yàn)和驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，通過多媒體實(shí)驗(yàn)教學(xué)錄像方式呈現(xiàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容。這樣不僅可以節(jié)省教學(xué)時(shí)間，還可以提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效率。其次是重視實(shí)用性、設(shè)計(jì)性、綜合性實(shí)驗(yàn)，一個(gè)實(shí)驗(yàn)可介紹多種方法，拓展學(xué)生視野，以便于學(xué)生今后在工作中有選擇地加以應(yīng)用。如實(shí)驗(yàn)課“最大攝氧量的測定”，增加“用12分鐘跑來推算最大攝氧量的測定方法”簡單實(shí)用的測試方法[6-8]，同一個(gè)指標(biāo)的多種測試方法，有利于學(xué)生今后在工作實(shí)踐中的靈活應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)課“人體安靜和運(yùn)動時(shí)動脈血壓的測定”，則根據(jù)教學(xué)需要，增加“動力性運(yùn)動及靜力性運(yùn)動對血壓影響”，有利于學(xué)生理解教學(xué)中的難點(diǎn)。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生自主設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，鼓勵(lì)學(xué)生查閱資料，利用多指標(biāo)交叉組合，設(shè)計(jì)簡單易行的微型實(shí)驗(yàn)。三、運(yùn)用多樣化成績評定方式考試是教學(xué)過程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，如何公正合理地評價(jià)學(xué)生的成績，是一個(gè)重要課題。傳統(tǒng)“運(yùn)動生理學(xué)”課程的考核方式往往都采用單一閉卷測試方法，其既不能全面地反映學(xué)生掌握知識的真實(shí)程度，也不利于教學(xué)質(zhì)量的提高。為此我們根據(jù)“運(yùn)動生理學(xué)”的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式及學(xué)生的特點(diǎn)，建立多種方式的學(xué)習(xí)成績評定。原考試總成績的評定方案是：平時(shí)占10%，實(shí)驗(yàn)占10%，卷面（閉卷）占80%?，F(xiàn)考試總成績的評定方案是：考勤占10%，實(shí)驗(yàn)占20%，課堂筆記和作業(yè)占10%，課堂提問及回答占10%，卷面（閉卷）占50%。新的考核方案充分體現(xiàn)了課程教學(xué)的目標(biāo)和要求，督促學(xué)生日常學(xué)習(xí)，有效地激勵(lì)學(xué)生鉆研專業(yè)知識。這種新考核方案的實(shí)施，無形中改變了學(xué)風(fēng)，教師們普遍反映遲到曠課的少了，做筆記的多了，上網(wǎng)及到圖書館查資料的多了，考試作弊的驟然減少，喜歡學(xué)習(xí)的普遍增加。四、結(jié)語以上是我們在創(chuàng)新教育理念下對“運(yùn)動生理學(xué)”教學(xué)改革的實(shí)踐與探索。其宗旨是推動傳統(tǒng)教學(xué)方式的改革，真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)模式從以教師為中心向以學(xué)生為中心轉(zhuǎn)移，提高教學(xué)效果，培養(yǎng)出符合社會發(fā)展需求、具有創(chuàng)新能力的高級專門人才。集體體育活動是幼兒園中的常見形式，由于管理便利、幼兒心智不成熟，需要進(jìn)行集體活動，讓教師進(jìn)行有效管理。然而，農(nóng)村的教學(xué)水平有限，幼兒園內(nèi)設(shè)施也沒城市齊全和先進(jìn)，因此，農(nóng)村教師應(yīng)在幼兒園集體體育活動中進(jìn)行有效引導(dǎo)，以一名觀察者、監(jiān)督者、引導(dǎo)者的角色帶領(lǐng)學(xué)生健康快樂運(yùn)動。一、農(nóng)村幼兒園集體體育活動中的缺陷開展集體體育活動的目標(biāo)是讓幼兒通過此方式能夠達(dá)到體育鍛煉、培養(yǎng)良好精神的目的。然而，一些教師難免會缺乏經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致體育運(yùn)動無法真正發(fā)揮實(shí)質(zhì)作用。幼兒在活動中會更偏向于和自己親近的小伙伴結(jié)成隊(duì)伍，因此活動中他們都會兩三成群。一些幼兒還因?yàn)槠潇t腆的性格在隊(duì)伍中默默無聞，使集體活動兩極化。另外，幼兒也很容易在這個(gè)過程中聊一些和體育活動無關(guān)的話題，加之活動手段單一，缺乏創(chuàng)新，導(dǎo)致他們在集體活動中心不在焉。為此，教師應(yīng)該合理設(shè)計(jì)活動內(nèi)容，加強(qiáng)集體體育活動的管理，讓幼兒感到活動有趣。二、開展集體體育活動的必要性1.簡單易行由于農(nóng)村的教學(xué)設(shè)施不齊全，而體育活動只需要簡單的工具即可，甚至不需要工具也不妨礙幼兒進(jìn)行活動，因此簡單易行，哪怕沒有玩具，學(xué)生也能輕松游戲。2.強(qiáng)健體魄體育活動具有強(qiáng)健體魄的作用。隨著經(jīng)濟(jì)和科技的進(jìn)步，幼兒越來越不愿出來鍛煉，容易從小就養(yǎng)成懶惰的不良習(xí)慣。運(yùn)動是生命的源泉，唯有運(yùn)動才能起到增強(qiáng)體魄、鍛煉心肺功能的作用，因此，為了幼兒的健康著想，教師應(yīng)多多開展體育運(yùn)動，讓他們體會到沐浴陽光、呼吸新鮮空氣的幸福感。3.培養(yǎng)精神體育運(yùn)動對于培養(yǎng)身心健康具有重要作用，一方面能起到鍛煉身體的效果，一方面能使幼兒在鍛煉中體會到優(yōu)秀精神的可貴。幼兒通過集體體育活動可以鍛煉意志力，形成合作意識和互助精神等，使精神的種子從小就在幼兒心中生長。三、農(nóng)村幼兒園教師在集體體育活動中的引導(dǎo)策略1.創(chuàng)新體育活動，使其靈活適用受室外條件的束縛，一些有意思的體育活動無法開展，因此教師要對體育活動進(jìn)行適當(dāng)創(chuàng)新，讓其激發(fā)幼兒的興趣?！皟扇巳恪钡幕顒佑變憾枷矚g，但是受天氣限制，這項(xiàng)活動也不是經(jīng)常能做的。因此我在室內(nèi)舉行了“兩人三足”的活動：每兩人組成隊(duì)伍，每位成員在參加比賽時(shí)都要頭頂一本書，看看哪個(gè)隊(duì)伍走到終點(diǎn)用時(shí)最少。大家一開始都覺得這個(gè)活動有難度，但是幼兒慢慢地找到了默契和頂書的技巧，活動的可玩性也大了。這不僅鍛煉了幼兒的團(tuán)隊(duì)意識，還培養(yǎng)了他們的意志力和耐性。2.充分認(rèn)識幼兒，合理選擇活動想要讓體育運(yùn)動發(fā)揮作用，教師就要多了解每位幼兒的體育狀況。首先，教師應(yīng)了解幼兒的心理和性格特點(diǎn)。由于幼兒的生長環(huán)境不同，因此他們的心理和思想也不同。一些幼兒在生活中積極樂觀，一些幼兒由于家庭因素不善于表達(dá)和表現(xiàn)自己。幼兒的情緒極易轉(zhuǎn)變，容易受周邊因素的影響而產(chǎn)生較大情緒波動，因此在活動時(shí)可能會顯得漫不經(jīng)心。因此，教師要多多和幼兒進(jìn)行溝通和交流，幫助他們保持好心情，這樣能使幼兒在體育活動中更具主動性。其次，教師要充分了解每名幼兒的體能狀況。受先天因素和后天因素的影響，幼兒的體能是不同的，教師要通過觀察，了解每名幼兒的體能，才能合理安排體育運(yùn)動。有的幼兒動作發(fā)展好，體能素質(zhì)好，因此跳遠(yuǎn)成績好；有的幼兒找不到跳遠(yuǎn)方法，體能素質(zhì)較差，因此沒有其他幼兒跳的距離遠(yuǎn)。為此，教師可以在集體運(yùn)動的基礎(chǔ)上進(jìn)行分層教學(xué)，讓幼兒在自身能力范圍內(nèi)相互學(xué)習(xí)，以免讓幼兒失去體育運(yùn)動的興趣，喪失自信，漸漸地不愛運(yùn)動。3.自制活動工具，加強(qiáng)參與程度受經(jīng)濟(jì)的限制，農(nóng)村的體育運(yùn)動工具可能并不普遍，不可能每個(gè)幼兒都有活動工具，教師可以引導(dǎo)幼兒自己動手做工具。班里的大部分幼兒都很愛玩丟沙包，但是幼兒園場所里并沒有足夠的沙包，怎么辦呢？我讓每個(gè)人（有的幼兒自愿結(jié)成組）都帶來一些小工具，比如布條、彩筆、剪刀、沙子（可用大米、玉米粒等代替），我先演示一遍操作步驟，然后讓學(xué)生自己制作（教師要嚴(yán)格巡視，做好安全工作），最?K，幼兒都動手做出了自己心儀的沙包，五顏六色的，十分漂亮。這樣，每個(gè)幼兒都有了自己的沙包，不用為工具有限而發(fā)愁了，這也大大提高了幼兒對活動的興趣?？傊?，教師應(yīng)該發(fā)揮好監(jiān)督、引導(dǎo)的作用，讓幼兒在集體體育活動中充實(shí)自己，鍛煉身心，同時(shí)也要對幼兒做好保護(hù)工作，讓體育活動安全與樂趣兼?zhèn)洹＠钳徶委煹慕庾xppt課件狼瘡治療的解讀ppt課件狼瘡治療1狼瘡治療的解讀-課件狼瘡治療的解讀-課件狼瘡治療的解讀-課件狼瘡治療的解讀-課件阻礙狼瘡治療體系形成的主要原因疾病的異質(zhì)性多種免疫抑制劑的聯(lián)合使用缺乏臨床試驗(yàn)堅(jiān)實(shí)可靠的研究終點(diǎn)但近十年狼瘡的治療體系在快速完善中…

主要文獻(xiàn)來自LN的研究AnnRheumDis2008;67:195阻礙狼瘡治療體系形成的主要原因疾病的異質(zhì)性但近十年狼瘡的治療強(qiáng)調(diào)序貫治療：誘導(dǎo)緩解---鞏固維持強(qiáng)調(diào)序貫治療：誘導(dǎo)緩解---鞏固維持SLE的治療策略SLE的治療策略狼瘡的誘導(dǎo)緩解治療狼瘡的誘導(dǎo)緩解治療輕癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解輕癥腎?。↖I和部分III型LN）

III型：無新月體和纖維素樣壞死、慢性指數(shù)<3、腎功能無損傷、蛋白尿<2g/d輕中度血小板減少（20-50×103/mm3)漿膜腔積液等AZA（或其它免疫抑制劑）聯(lián)合中大量皮質(zhì)激素ExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

輕癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解輕癥腎?。↖I和部分III型LN）AZA（重癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解增殖性腎病(III或IV型或III或IV型+V型）

新月體形成和纖維素樣壞死>25%腎小球、慢性指數(shù)>4或慢性指數(shù)>3但活動指數(shù)>10、腎功能有損傷、蛋白尿>4g/d嚴(yán)重的血象改變（如血小板減少<20×103/mm3)精神神經(jīng)狼瘡等NIH方案：靜脈CYC（0.5-1g/m2

/月）聯(lián)合皮質(zhì)激素

Euro-Lupus方案：靜脈CYC500mg/2w聯(lián)合聯(lián)合

3天MP750mg/dExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

重癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解增殖性腎病(III或IV型或III或IV型誘導(dǎo)緩解的成功明顯改善狼瘡的近期存活1年存活率 95%以上5年存活率 90%10年存活率 80%以上>10年存活率 65%1950年：4年存活率50%誘導(dǎo)緩解的成功明顯改善狼瘡的近期存活1年存活率 95%以狼瘡腎炎近期隨機(jī)對照研究(RCTs)MMF

vs

CYCAZA

vs

CYCTacrolimus

vs

CYCMMF+Tacrolimus

vs

CYCMMF

vs

tacrolimusMMF+rituximab

vs

MMF+placeboExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

對經(jīng)典LN的誘導(dǎo)緩解方案形成挑戰(zhàn)狼瘡腎炎近期隨機(jī)對照研究(RCTs)MMFvsCYCLN誘導(dǎo)緩解失敗的相對危險(xiǎn)性（MMF與CTX相比）Forestplot結(jié)果：MMF在誘導(dǎo)LN緩解方面較CTX更有效P=0.004MichaelWalsh.MycophenolateMofetilforInductionTherapyofLupusNephritis:ASystematicReviewandMeta-Analysis.ClinJAmSocNephrol.2007;2:968-75LN誘導(dǎo)緩解失敗的相對危險(xiǎn)性Forestplot結(jié)果：MMExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

ExpertRevClinPharmacol.

201治療流程(III/IV型或III/IV

+V)誘導(dǎo)緩解華人首選：MMF2g/d次選:Tac、NIH、Euro-lupusGoodresponse(complete/goodpartial)Suboptimalresponseornoresponse(refractory)MaintenancetherapyMMF1-2g/dAZA2g/d3rdchoice:CSA2-3mg/dForatleast36monthsConsiderre-BxRescuetherapySteroidpulsesMMF3g/dMMF2g/d+Tac4mg/dOralCYC2mg/kg/dIVpulseCYCRituximabEpratuzumabBelimumabMokCC.NatureClinPractNephrol[review]2009治療流程(III/IV型或III/IV+V)誘導(dǎo)緩膜性腎病的治療建議LMN(活檢證實(shí))

V+III/V+IV輕微：ACEI/ARB±pred中重度：ACEI/ARB+Pred+AZA嚴(yán)重/難治性：ACEI/ARB+Pred+MMF/CSA/Tac/CYC/MMF+Tac/

實(shí)驗(yàn)性治療如：sirolimus,infliximab,rituximabTreatasproliferativeLNMokCC.NatureClinPractNephrol[review]2009

PureV膜性腎病的治療建議LMN(活檢證實(shí))V+V型LN的誘導(dǎo)緩解MMFTacLEFAZAACEI/ARBV型LN的誘導(dǎo)緩解MMF治療狼瘡腎炎的其它注意事項(xiàng):控制血壓

(120/80mmHg)早用ACEI/ARB治療高血脂:LDL<2.6充分使用HCQ治療狼瘡腎炎的其它注意事項(xiàng):控制血壓(120/80mm狼瘡的鞏固維持治療狼瘡的鞏固維持治療狼瘡治療的解讀-課件21CTX組腎臟保護(hù)最好，但是兩組長期隨訪最終的死亡率沒有差別CTX組腎臟保護(hù)最好，22陳盛等，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2000,4(1),2710年15年18年84生存率％7670陳盛等，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2000,4(1),271TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,700-706重癥狼瘡病程15年是重要拐點(diǎn)TheAmericanJournalofMediciSLE的治療策略SLE的治療策略維持期治療決定了狼瘡患者的遠(yuǎn)期存活維持期治療的方案？？維持期治療決定了狼瘡患者的遠(yuǎn)期存活

狼瘡前期的維持治療輕癥狼瘡的維持治療中重癥狼瘡的維持治療狼瘡前期的維持治療高低度ANA抗-dsDNA、抗-Sm、抗-ribosomalP蛋白非特異癥狀：發(fā)熱、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛等狼瘡前期（pre-lupus):Sarzi-PuttiniP,Organspecificautoantibodies:theirroleasmarkersandpredictorsofdiseases.Autoimmunity,2011.高度預(yù)測將來狼瘡的發(fā)生，如何防治？羥基氯喹高低度ANA狼瘡前期（pre-lupus):Sarzi-Pu８１５可疑SLE病人的資料；２６４例進(jìn)行回顧分析；１３０例符合ＳＬＥ的診斷。２６例在ＳＬＥ診斷前服用ＨＣＱ。JBHarley８１５可疑SLE病人的資料；２６４例進(jìn)行回顧分析；１３０例符皮質(zhì)激素有相同效果，NSAIDs無類似的效應(yīng)使用HCQ推遲狼瘡的發(fā)病時(shí)間皮質(zhì)激素有相同效果，NSAIDs無類似的效應(yīng)使用HCQ推遲狼使用HCQ降低自身抗體的產(chǎn)生使用HCQ降低自身抗體的產(chǎn)生狼瘡前期的維持治療

輕癥狼瘡的維持治療中重癥狼瘡的維持治療狼瘡前期的維持治療羥基氯喹降低狼瘡的復(fù)發(fā)率基礎(chǔ)用藥，終身使用

羥基氯喹降低狼瘡的復(fù)發(fā)率基礎(chǔ)用藥，終身使用

三類種族人群中的SLE評估HCQ是否可以降低SLE患者出現(xiàn)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)三類種族人群中的SLE評估HCQ是否可以降低SLE患者出現(xiàn)系HCQ降低SLE患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害的風(fēng)險(xiǎn)

FesslerBJ，eta1．ArthritisRheum，2005；52(5)：1473-1480.1.000.750.500.250.000246810未出現(xiàn)系統(tǒng)損傷的SLE患者比例P=0.014時(shí)間（年）未出現(xiàn)系統(tǒng)損傷的患者比例接受HCQ治療（n=291）未接受HCQ治療（n=227）HCQ降低SLE患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害的風(fēng)險(xiǎn)FesslerBJPropensityscore五等分值HCQ服用未服重輕0.00~0.2019(39.6)29(60.4)0.21~0.4043(87.8)6(12.2)0.41~0.6046(95.8)2(4.2)0.61~0.8043(86.0)7(14.0)0.81~1.0049(100.0)0輕中重型SLE用HCQ的情況

LUMINA

CohortPropensityscoreHCQ服用未服重0.00~0早期、長期使用HCQ的其它益處降低感染、動脈硬化和腫瘤的發(fā)生率早期、長期使用HCQ的其它益處降低感染、動脈硬化和腫瘤的發(fā)生根據(jù)病情需要短期使用激素或/和免疫抑制劑根據(jù)病情需要狼瘡前期的維持治療輕癥狼瘡的維持治療中重癥狼瘡的維持治療狼瘡前期的維持治療維持期治療是狼瘡治療的重要環(huán)節(jié)療程至少在5年以上HCQ為基礎(chǔ)用藥維持期治療是狼瘡治療的重要環(huán)節(jié)狼瘡腎病

1年有效：80%

復(fù)發(fā)：35%ESRD（10年）：10%10年存活：88%狼瘡腎病1年有效：80%41重癥狼瘡的維持治療方案HCQ遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠MMF、AZA、MTX、LEF、CyA？安全、有效、經(jīng)濟(jì)重癥狼瘡的維持治療方案HCQ遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠安全、有效、經(jīng)濟(jì)42CTX不適合長期維持治療生殖抑制育齡期女性的生理及社會訴求腫瘤肝損等CTX不適合長期維持治療生殖抑制43CTX治療后發(fā)生持續(xù)停經(jīng)的比例short-CY：CYC

(0.5to1.0g/m2)/月，7次long-CY：CYC(0.5to1.0g/m2)/1-3個(gè)月，15-24次short-CY組，停止CY后，3名患者在1年內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)AnnInternMed1993;119:366-9CTX治療后發(fā)生持續(xù)停經(jīng)的比例short-CY：CYC(44Belimumab(Anti-BAFF)抗體完整的人單克隆抗體(IgG1λ)Anti-BAFF對可溶性人BAFF具有高親和力和特異性

–不與細(xì)胞膜表面的BAFF結(jié)合抑制可溶性BAFF的生物活性近50年FDA批準(zhǔn)的首個(gè)治療狼瘡的新藥Belimumab(Anti-BAFF)抗體完整的人單克45降低疾病活動度減少復(fù)發(fā)相對安全AnnRheumDis2011;70(Suppl3):124EFFICACYOFBELIMUMABINPATIENTSWITHSYSTEMICLUPUSERYTHEMATOSUS降低疾病活動度AnnRheumDis2011;70(S46價(jià)格？價(jià)格？47

AZA：較為理想可延長LN患者存活時(shí)間在LN維持期，可達(dá)到與CTX相似的效果白種人不良反應(yīng)發(fā)生率低但國內(nèi)報(bào)道嚴(yán)重不良反應(yīng)常見骨髓抑制肝損傷對不良反應(yīng)的發(fā)生，目前尚沒有預(yù)防手段AZA：較為理想可延長LN患者存活時(shí)間48比較MMF和AZA對狼瘡腎病的維持治療ASPREVALUPUSMANAGEMENTSTUDY(ALMS):MAINTENANCERESULTSANALYSISBYRACIALSUBGROUPAnnRheumDis2011;70(Suppl3):125治療失敗的比例（%）比較MMF和AZA對狼瘡腎病的維持治療ASPREVALUP49副作用：白人間無明顯區(qū)別亞裔間，MMF明顯較AZA安全嚴(yán)重白細(xì)胞減少：白人0，亞裔16%副作用：50免疫抑制劑的種族差異MMF在黃種人療效更好，黑人療效最差A(yù)ZA在黃種人似乎更容易出現(xiàn)骨髓抑制CTX在白種人應(yīng)用時(shí)出血性膀胱炎、腫瘤報(bào)道較多，黃種人少見免疫抑制劑的種族差異MMF在黃種人療效更好，黑人療效最差51狼瘡腎炎的維持治療：什么藥物最好?Miamistudy(2004)Moronietal.(2006)MAINTAINstudy(2011)AsprevaLupusManagementStudy(ALMS)–maintenancephase(2010)Contrerasetal.NEJM2004;Moronietal.CJASN2006Houssiauetal.AnnRheumDis2011;Wolfyetal.Vancouvermeeting2010狼瘡腎炎的維持治療：什么藥物最好?Miamistudy(52CYCvsMMFvsAZAContrerasetal.NEJM2004N=59MainlyHispanics&Africans78%classIVdisease64%nephroticIVpulseCYCfor4-7pulses(0.5-1g/m2)

MMF0.5-3g/day

AZA(1-3mg/kg/day)QuarterlypulseCYCMiamistu