院內(nèi)獲得性肺炎的治療進(jìn)展

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)診治進(jìn)展楊志仁安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科HAP的定義

患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院≥48小時在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時內(nèi)發(fā)病的肺炎以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)最為常見治療和預(yù)防控制最為困難《內(nèi)科學(xué)》王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第一版:pp76.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)

建立人工氣道(氣管插管/切開)和接受機(jī)械通氣（MV）48小時后發(fā)生的肺炎機(jī)械通氣病人中，VAP累積發(fā)病率為18%-60%按呼吸機(jī)日計(VDs)內(nèi)外科ICU成年患者：15-20例次/1000VDsARDS患者：42例次/1000VDs病死率：25%-76%歸因病死率：24%-54%《內(nèi)科學(xué)》王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第一版:pp76-77.HAP的流行病學(xué)我國居首位的醫(yī)院感染類型發(fā)病率病死率全球：20%-50%我國：24.08%《內(nèi)科學(xué)》王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第一版:pp77.教學(xué)醫(yī)院發(fā)病率是非教學(xué)醫(yī)院的2倍ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍胸腹部手術(shù)患者是其他手術(shù)患者的38倍MV患者是非MV的7-21倍與普通住院患者相比老年：5倍ICU：13倍MV患者：43倍全球：0.5%-5.0%我國：2.33％感染來源和途徑（一）誤吸：是HAP的最主要感染來源和感染途徑口咽定植菌吸入、胃內(nèi)定植菌、胃液反流（二）氣溶膠吸入：另一發(fā)病機(jī)制呼吸機(jī)霧化器、氧氣濕化瓶水污染（三）其他：吸痰過程中交叉污染和細(xì)菌直接種植、血道播散HAP的診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病變并具備下列3項中2項：發(fā)熱>38℃膿性氣道分泌物WBC>10×109/L伴或不伴核左移注意：此標(biāo)準(zhǔn)敏感性高，特異性低（<50%）病原學(xué)診斷某些基礎(chǔ)疾病和危險因素有助于對感染病原體的估計由于HAP病原譜復(fù)雜多變，而且多重耐藥菌頻發(fā)，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)開展病原學(xué)診斷（常規(guī)做血培養(yǎng)、痰標(biāo)本病原學(xué)檢查，必要時選擇侵襲性技術(shù)如PSB和BAL采樣，進(jìn)行病原學(xué)檢查）《內(nèi)科學(xué)》王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第一版:pp78.美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)規(guī)定的HAP/VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)一、X線：≥2次連續(xù)性胸部X線片顯示新的或進(jìn)展性的和持續(xù)性的肺部浸潤、空洞或?qū)嵶儯o心肺基礎(chǔ)疾病患者1次胸片即可二、臨床：下列條款之一：（1）發(fā)熱>38℃而無其他明確原因（2）WBC計數(shù)<4×109/L或>12×109/L（3）對于≥70歲老年人，出現(xiàn)意識狀態(tài)改變而無其他明確原因。另加下列條款≥2條：（1）新出現(xiàn)膿痰或痰的性狀改變，或呼吸道分泌物增加或需吸引次數(shù)增加（2）新出現(xiàn)或加重的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率增加（3）肺部啰音或支氣管呼吸音（4）氣體交換惡化，吸氧需要增加或需要通氣支持三、微生物（任選）陽性培養(yǎng)（1種）：血液（無其他相關(guān)原因）、胸液、BALF或PSB定量培養(yǎng)、BALF含胞內(nèi)菌細(xì)胞數(shù)≥5%多耐藥（MDR）菌感染危險因素的評估近90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療或住院本次住院≧5天或MV≧7天定期到醫(yī)院靜脈滴注藥物或透析治療居住在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)免疫抑制性疾病或免疫抑制劑治療所在社區(qū)或ICU存在高頻率耐藥菌HAP的病情評估類型早發(fā)輕中癥HAP晚發(fā)重癥HAP入院后發(fā)生時間1≤4天≥5天主要特點2預(yù)后更好致病菌為抗生素敏感菌的可能性較大多重耐藥菌感染可能性大死亡率和患病率較高常見的病原體2肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、MSSA等銅綠假單胞菌、不動桿菌、產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌、MRSA等1.ATSGuidelinesforthemanagementofAdultswithHAP,VAPandHCAP.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.2.《內(nèi)科學(xué)》王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第一版:pp79....45...肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA或MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌住院時間（天）IDSA/ATSHAP治療指南MRSA革蘭陰性腸桿菌，如肺炎克雷伯菌及大腸桿菌亞洲HAP治療共識與IDSA/ATS指南不同，亞洲國家早發(fā)HAP即存在對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌MRSA主要因為在VAP患者中更早檢測出耐藥菌株由此，經(jīng)驗性抗感染治療時更細(xì)分出早發(fā)HAP/早發(fā)VAP晚發(fā)HAP/晚發(fā)VAP應(yīng)更早的覆蓋耐藥菌株治療銅綠假單胞菌ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92我國院內(nèi)感染耐藥菌情況更令人擔(dān)憂2023/8/6Dr.HUBijie11

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎病原菌

（Meta分析，全國1990～1998年，6062株菌）

病原體菌株構(gòu)成％綠膿桿菌124120.6克雷伯菌60810.1大腸桿菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動桿菌2754.6嗜麥芽窄食單胞1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.02023/8/6Dr.HUBijie12病原菌發(fā)生類型株數(shù)%早發(fā)性晚發(fā)性鮑曼不動桿菌1121318.6銅綠假單胞菌1101115.7金黃色葡萄球菌36912.9大腸埃希菌0557.1陰溝腸桿菌1457.1肺炎克雷伯菌1345.7粘質(zhì)沙雷菌0445.7念珠菌1345.7嗜麥芽窄食單胞0334.3變形桿菌0334.3表皮葡萄球菌1122.9腸球菌1122.9產(chǎn)堿桿菌0222.9肺炎鏈球菌1011.4洛菲不動桿菌0111.4黃桿菌0111.4合計115970100.0

52

例

VAP

病

原

分

布

(99~01)

2010CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91克雷伯菌屬552916.13不動桿菌屬552316.11銅綠假單胞菌508014.82腸桿菌屬19615.72嗜麥芽窄食單胞菌16614.85變形桿菌屬9072.65流感嗜血桿菌7342.14沙雷菌屬4371.27我國HAP/VAP發(fā)生率和病死率AmJInfectControl2008;36:S93-100耐藥菌感染顯著增加患者死亡率患者百分比(%)TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一項回顧性隊列研究，評估MDR銅綠假單胞菌菌血癥患者對臨床預(yù)后的影響P=0.003P<0.001我國呈現(xiàn)人口老齡化趨勢2000年2008年2020年老年人口百分比(%)老年人口已達(dá)1.1億占世界老年人口的23%占亞洲的38%

每8個人中就有1位老年人1、中華人民共和國人口統(tǒng)計局。五次人口普查資料計算。2、汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)。2004版。3、CountryCooperationStrategy:WHOChina.TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina(2004)老年人是社區(qū)感染的高危人群隨著社區(qū)老齡化趨勢，社區(qū)感染發(fā)病率亦將隨之增加人群構(gòu)成不同病情程度其抗生素治療費用和治療天數(shù)等差別很少，缺少分層和區(qū)別處理，反映出治療不規(guī)范；聯(lián)合用藥比較混亂，有些組合極不合理；需要加強(qiáng)指南普及教育和執(zhí)行力度的檢查；G-桿菌分離率高，吸入性肺炎比例高，陽、陰、厭混合感染的比例高，耐藥性高。但是大量耐藥GNB，特別是非發(fā)酵菌被選擇出來，表明老年人肺炎治療需要更多地實施抗生素應(yīng)用策略。何禮賢，等。待發(fā)表資料我國老年CAP住院患者的調(diào)查致病菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病(包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療)；接觸日托中心的兒軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)疾?。欢喾N臨床合并癥近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌長期居住ICU；長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；先期抗生素使用；支氣管擴(kuò)張癥；粒細(xì)胞缺乏；晚期AIDS社區(qū)和院內(nèi)呼吸道感染特定致病菌的危險因素

中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.社區(qū)呼吸道感染特定致病菌感染危險因素致病菌危險因素金黃色葡萄球菌昏迷；頭部創(chuàng)傷；近期流感病毒感染；糖尿??；腎衰竭銅綠假單胞菌長期居住ICU；長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；先期抗生素使用支氣管擴(kuò)張癥；粒細(xì)胞缺乏；晚期AIDS軍團(tuán)菌應(yīng)用糖皮質(zhì)激素地方性或流行性因素厭氧菌腹部手術(shù)可見的吸入院內(nèi)呼吸道感染特定致病菌感染危險因素CAP與HAP的界限混合HCAP社區(qū)呼吸道感染常見致病菌耐藥率社區(qū)呼吸道感染中肺炎鏈球菌耐藥率較高耐藥率SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents31(2008):107–114.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭陰性菌檢出率上升不同菌種產(chǎn)ESBL率（%）地區(qū)大腸桿菌肺炎克雷伯菌/產(chǎn)酸克雷伯菌變形桿菌華山（上海）55.065.641.3瑞金（上海）48.832.312.2協(xié)和（北京）53.027.217.5同濟(jì)（武漢）72.150.718.4浙江64.041.60廣州39.533.37.0北京52.418.78.3兒中心（上海）48.870.618.3兒童醫(yī)院（上海）54.063.19.5重慶47.830.40甘肅49.115.40新疆12.322.90平均55.045.116.4Wang.ChineseJournalofInfectionandChemotherapy,2008,Vol.8,No.5:325-333社區(qū)呼吸道感染常見致病菌耐藥率我國HAP、VAP病原譜變化以腸桿菌科細(xì)菌為主腸桿菌科細(xì)菌侵襲感染呈相對可靠金字塔耐藥菌出現(xiàn)更早我國特定的“HCAP”（老年人、免疫損害宿主等）人群

攪亂了CAP與HAP的病原學(xué)界限社區(qū)耐藥菌的快速出現(xiàn)高發(fā)生率、高病死率（特別是高耐藥菌）HAP、VAP抗生素選擇要點經(jīng)驗性抗生素治療三要素抗菌藥物

3患者

1

病原體

2

發(fā)病場所基礎(chǔ)狀況人群構(gòu)成特定危險因素病原體種類病原體耐藥對病原體耐藥性、敏感性靶部位對病原體的濃度合適的給藥時間和方法患者是否能夠耐受合理針對性覆蓋盡可能考慮耐藥盡可能用安全、強(qiáng)效殺菌劑HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療

（晚發(fā)、MDR危險因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或不動桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時）

MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌

重癥感染抗生素治療策略考慮大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌葡萄球菌厭氧菌嚴(yán)重或混合或多耐藥菌感染選何抗生素、用何方法作為初始的經(jīng)驗治療是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/EMortalityofdiseasestate初始抗生素治療不恰當(dāng)增加死亡率患者嚴(yán)重sepsis/感染性休克Sepsis感染性休克導(dǎo)管相關(guān)性血行感染Sepsis例數(shù)904270783392634%恰當(dāng)23%17%11%14%9%治療得當(dāng)治療不當(dāng)LunaC,etal.Chest1997;111:676-685álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2005;31:649--55存活率％抗生素治療不當(dāng)對VAP病死率的影響病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當(dāng)治療n=16治療延誤n=36不適當(dāng)治療＋治療延誤n=52起始充分治療顯著降低VAP患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的一項前瞻性、觀察性隊列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的VAP患者病死率顯著下降哪些患者能夠從中受益？具有嚴(yán)重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）血行性感染（特別是粒細(xì)胞減少或缺乏）膿毒血癥（Sepsis）重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）腦膜炎一旦懷疑嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開始用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療，選擇的抗生素要確保覆蓋患者所有可能的致病菌。病種重：血行感染、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、中樞感染等程度重：呼吸道、腸道、泌尿道、皮膚軟組織等的重度感染病種重

+程度重重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)我國2007CAP指南出現(xiàn)下列征象中１項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg。(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。重癥感染抗生素經(jīng)驗性適當(dāng)治療策略的含義全面覆蓋（微生物學(xué)）Microbiology

特別要考慮影響耐藥的危險因素

Riskofinfluencingresistance合理劑量和用法（藥代/藥效動力學(xué)）PK/PD毒性（肝腎功能、老年、MODS）Toxicity時機(jī)（4~6h內(nèi)）Timing降階梯策略De-escalationstrategies短療程HithardandstopearlyMichelFetal.Chest2005;127:588-597盡快獲得臨床和細(xì)菌學(xué)療效防止細(xì)菌耐藥和減少附加損害藥代動力學(xué)(PK/PD)影響抗菌藥物的臨床療效《實用抗感染治療學(xué)》主審戴自英.主編汪復(fù)張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2004年11月第1版.第一篇第四章P74-75.類型特點代表藥物濃度依賴性藥物濃度愈高，殺菌作用愈強(qiáng)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等時間依賴性當(dāng)殺菌速率達(dá)到飽和狀態(tài)時，藥物濃度繼續(xù)增高，其殺菌活性及速率并無明顯改變與組織穿透率無關(guān)利奈唑胺、萬古霉素、青霉素類、頭孢菌素類、阿奇霉素、四環(huán)霉素等對于HAP的經(jīng)驗性治療，2005年ATS指南推薦：早期、適當(dāng)、充分、廣譜抗菌治療ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.適當(dāng)：使用的抗菌藥物與病原體對抗菌藥物的敏感性相符充分：包括適當(dāng)且正確的給藥劑量，藥物在感染部位的穿透率，正確給藥路徑，必要時可采用聯(lián)合用藥ATS指南推薦HAP起始充分治療SSBL（ESBL＋AmpC）發(fā)生率

醫(yī)院ESBL(%)SSBL(%)

北京協(xié)和醫(yī)院

大腸

41.9 3.6

肺克

31.1 19.7北京大學(xué)三院

大腸

27.3 2.0

肺克

17.3 10.1廣州中山

大腸

40.3 10

肺克

44.9 40產(chǎn)ESBL腸桿菌易對抗菌藥物耐藥多重耐藥(MDR)菌株檢出率大腸埃希菌(n=35)MDR(n=49)26.3%MDR產(chǎn)ESBL菌株定義：至少對一種氨基糖苷類藥物耐藥或同時對氟喹諾酮類藥物和甲氧芐啶/磺胺甲噁唑耐藥奇異變形桿菌(n=8)肺炎克雷伯菌(n=6)產(chǎn)ESBL腸桿菌對頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物普遍耐藥其中部分菌株對氨基糖苷類藥物、氟喹諾酮類藥物或甲氧芐啶/磺胺甲噁唑耐藥N=186產(chǎn)ESBL腸桿菌對抗菌藥物耐藥，使血行感染患者未得到起始充分治療，從而增加了患者死亡風(fēng)險TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.MDR菌株感染增加血流感染患者21天死亡風(fēng)險MDR致病菌感染患者所占比例OR=4.17，P<0.00121天死亡的患者，43.6%為MDR致病菌感染患者TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.三代頭孢菌素+++ +++頭孢吡肟++ –喹諾酮類+/– +/–哌拉西林/他唑巴坦+/– ++碳青霉烯類

–

–抗菌藥物AmpCESBLs＋＋＋：對酶極不穩(wěn)定，不能選擇—

：對酶穩(wěn)定，可以選擇碳青霉烯類對ESBL、AmpC高度穩(wěn)定2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）2010CHINET死亡率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.亞胺培南與舒巴坦聯(lián)合顯著降低MDR鮑曼不動桿菌感染死亡率一項對2003-2005年55例MDR不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析HsuehPR,etal.Unpublisheddata鮑曼不動桿菌：亞胺培南+多粘菌素時間(小時)菌落計數(shù)(LogCFU/mL)MIC：亞胺培南(I),64g/mL;多粘菌素(C),2.0g/mL亞胺培南與粘菌素聯(lián)合對MDR鮑曼不動桿菌的殺菌活性具有協(xié)同效應(yīng)聯(lián)合治療方案銅綠假單胞菌亞胺培南+氨基糖苷類亞胺培南+磷霉素鮑曼不動桿菌亞胺培南+舒巴坦亞胺培南+多粘菌素MRSA顯著延長HAP的住院時間住院時間(天)(n=59)(n=95)P=0.04P<0.006ShorrAF,TabakYP,GuptaV,etal.MorbidityandcostburdenofMethicillin-ResistantStapylococcusaureusinearlyonsetventilator-associatedpneumonia.CriticalCare2006,10(3):1-7MRSA顯著增加VAP死亡率MRSA較MSSA死亡概率增加的倍數(shù)P<0.05粗死亡調(diào)整后的死亡AthanassaZ,etal.ImpactofmethicillinresistanceonmortalityinStaphylococcusaureusVAP:asystematicreview.EurRespirJ2008;31:625-632.MRSA相關(guān)VAP較MSSA危害更大指標(biāo)MRSA(n=74)MSSA(n=97)PVAP發(fā)生前機(jī)械通氣持續(xù)時間(日)19±1510±8<0.0001器官功能障礙評分2.0±1.21.7±0.90.04急性呼吸窘迫綜合征(%)1830.002休克(%)35200.02第1-28日無機(jī)械通氣日6.4±8.29.7±8.60.04CombesA,etal.ImpactofMethicillinResistanceonOutcomeofStaphylococcusaureusVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2004;170:786-792.針對MRSA感染萬古霉素殺菌活性優(yōu)于利奈唑胺135724689101112081624324048566472小時對照組利奈唑胺萬古霉素MRSA細(xì)菌數(shù)量變化Log10CFU/gLaPlanteKL,etal.ImpactofHigh-InoculumStaphylococcusaureusontheActivitiesof

Nafcillin,Vancomycin,Linezolid,andDaptomycin,Aloneand

inCombinationwithGentamicin,inanInVitro

PharmacodynamicModel.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2004;48(12):4665-4672.對于MRSA感染，萬古霉素的殺菌作用維持32小時，而利奈唑胺始終只能起到抑制細(xì)菌的作用萬古霉素的肺組織濃度達(dá)到足夠的治療濃度健康志愿者給予萬古霉素1gq12h給藥后肺組織濃度： 2.4mg/kg總體穿透率： 52%RybakMJ.ThePharmacokineticandPharmacodynamicPropertiesofVancomycin.ClinicalInfectiousDiseases2006;42(S1):S35-S39.RodvoldKA,etal.Plasmaandintrapulmonaryconcentrationsoforitavancinandvancomycininnormalhealthyadults.ESCMID2004:44.O254.濃度(mg/L)重癥感染的指南與實踐晚發(fā)、MDR危險因素和所有重癥HAP經(jīng)驗選擇MDR

銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動桿菌抗PA頭孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯類，或β-lact/酶抑制劑

+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）MRSA利奈唑烷或萬古霉素軍團(tuán)菌MAL或FQs2005ATS碳青霉烯類在CAP和HAP治療指南中的推薦解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體推薦醫(yī)院獲得性肺炎－－常用機(jī)械通氣（經(jīng)驗性治療）診斷經(jīng)定量培養(yǎng)證實多種多樣，依臨床情況而有區(qū)別：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、腸道桿菌、銅綠假單孢菌、窄食單胞菌、不動桿菌，可能有厭氧菌推薦碳青霉烯類作為首選藥物使用醫(yī)院獲得性或社區(qū)獲得性肺炎、中性粒細(xì)胞減少癥患者（中性粒細(xì)胞<500/mm3任何可引起醫(yī)院獲得性或社區(qū)獲得性肺炎的病原菌＋真菌（曲霉菌）推薦碳青霉烯類作為首選藥物使用2010年39版《熱病》2010－2011《熱病》指南

萬古霉素對18歲以上成人肺炎不明病原菌的推薦病原菌推薦使用情況推薦方案發(fā)生在流感季節(jié)或流感季節(jié)后首選萬古霉素1gq12h與喹諾酮類藥物聯(lián)合*耐青霉素的肺炎鏈球菌(風(fēng)險主要在于前3個月內(nèi)用過抗生素)β-內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過敏的患者推薦萬古霉素聯(lián)合喹諾酮類藥物青霉素MIC>4mg/L推薦萬古霉素聯(lián)合喹諾酮類藥物*推薦理由：經(jīng)驗性治療覆蓋MRSA可以降低病死率桑福德抗微生物治療指南新譯第39版.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社P37-41.2010－2011《熱病》指南

萬古霉素對18歲以上成人肺炎明確病原菌的推薦病原菌推薦使用情況推薦方案金葡菌MSSA萬古霉素1gq12h作為備選MRSA首選推薦萬古霉素1gq12h青霉素耐藥的肺炎鏈球菌高度耐藥青霉素MIC>4mg/L首選推薦萬古霉素，喹諾酮類，注射用三代頭孢及大劑量注射用氨芐西林，上述藥物不能用(例如過敏)才考慮利奈唑胺桑福德抗微生物治療指南新譯第39版.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社P37-41.重癥感染執(zhí)行初始治療的時間要求建議及早開始靜脈應(yīng)用抗生素感染性休克確認(rèn)后1小時內(nèi)（ⅠB）嚴(yán)重sepsis而無休克者確認(rèn)后1小時內(nèi)（ⅠD）

SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.

早期及時抗生素治療的重要性

耐藥菌株存活耐藥菌株占優(yōu)勢抗生素殺死敏感菌株耐藥株繁殖/基因遺傳某些細(xì)菌增殖一代僅需15-20min!Lodiseetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3510–3515銅綠假單胞菌血流感染預(yù)測30天病死率的參數(shù)p=0.0330天病死率(%)01020304050<1212–2425–52>5044%19%20%19%恰當(dāng)治療前延誤的時間（小時）有效抗生素給藥啟動時間與死亡率低血壓后第2小時接受有效抗菌藥物，與第1小時內(nèi)者比較，住院死亡率顯著增加(OR1.67;95%CI1.12-2.48)多因素分析（包括APACHEII及治療參數(shù)等）：有效抗微生物藥物使用的啟動時間，是預(yù)示結(jié)局最強(qiáng)的單一因子Kumaretal,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-96延誤起始治療的原因不認(rèn)識重癥感染和及時治療的極端重要性不認(rèn)識和評估細(xì)菌耐藥未給予抗生素靜脈應(yīng)用并立即轉(zhuǎn)入病房未能即時啟動醫(yī)囑未執(zhí)行多藥方案管理和后勤的延誤Sepsishandbook2007124矛盾?！初始治療不得不應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素，全面覆蓋所有的可疑致病菌，否則影響預(yù)后廣覆蓋的強(qiáng)效抗生素治療，導(dǎo)致強(qiáng)大的抗生素選擇性壓力，必然增加致病菌耐藥降階梯治療試圖達(dá)到兩方面的平衡Kollef.CriticalCare2001,5:189–195.抗生素降階梯概念的提出，是為了平衡高?；颊叱跏伎股爻浞种委煹男枰?，以及減少抗生素不恰當(dāng)使用產(chǎn)生耐藥的需要對耐藥菌感染的高?；颊撸婚_始就選擇廣譜抗生素組合、以覆蓋最可能的感染致病菌一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果（48-72小時），盡快改為敏感的窄譜抗生素方案，若感染診斷不成立，則停用抗生素降階梯治療（De-escalationtherapy）臨床反應(yīng)良好的起始適當(dāng)治療確定致病菌，并了解其敏感性；根據(jù)致病菌的藥敏報告評估并修正起始的抗生素治療方案根據(jù)患者病情改善的情況和自身因素，對起始的治療方案是否進(jìn)行調(diào)整作出判斷SinghNetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:505-511.DennesenPJWetal.AmJRespirCritCareMed2001;163:1371-1375.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.

考慮“降級”方案時的一般原則VAP中的降階梯改變抗生素方案的比例為56.2%降階梯比例為38%降階梯組的病死率低于維持原方案組