病原體檢查課件

臨床病原學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院檢驗(yàn)科

姚興偉1臨床病原學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷北京中醫(yī)藥大學(xué)1主要內(nèi)容一、概

述二、標(biāo)本采集和運(yùn)送三、微生物形態(tài)學(xué)檢查四、細(xì)菌分離、培養(yǎng)與鑒定五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)六、細(xì)菌的耐藥性七、醫(yī)院感染與管理2主要內(nèi)容一、概述二、標(biāo)本采集和運(yùn)送三、微生物形態(tài)學(xué)1概念病原體指可造成人或動(dòng)物感染疾病的微生物（包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、真菌、寄生蟲）。凡是由病原微生物引起的疾病統(tǒng)稱為感染性疾病。一、概述31概念一、概述32臨床微生物檢查的任務(wù)（1）為臨床提供快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷。（2）指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。（3）對醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)控。一、概述42臨床微生物檢查的任務(wù)一、概述43臨床微生物學(xué)檢查的程序一、概述標(biāo)本的采集和運(yùn)輸接種及培養(yǎng)（選擇正確的接種方法、合適的培養(yǎng)基、適宜的環(huán)境）病原菌的選擇（微生物實(shí)驗(yàn)室的工作重點(diǎn)）鑒定和藥敏報(bào)告結(jié)果53臨床微生物學(xué)檢查的程序一、概述標(biāo)本的采集和運(yùn)輸接種及培養(yǎng)采集標(biāo)本是病原學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷的第一步，留取標(biāo)本的質(zhì)量關(guān)系到實(shí)驗(yàn)診斷的結(jié)果正確與否。

實(shí)驗(yàn)室Garbagein,garbage

out!二、標(biāo)本采集和運(yùn)送6采集標(biāo)本是病原學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷的第一步，留取標(biāo)本的質(zhì)量（一）呼吸道標(biāo)本鼻/咽拭子、痰、通過氣管收集的標(biāo)本均可作為呼吸道標(biāo)本。1.送檢指征（1）上呼吸道標(biāo)本病毒性普通感冒伴有明顯咽痛時(shí)，懷疑為咽部鏈球菌感染，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌性咽－扁桃體炎：明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上。（2）下呼吸道標(biāo)本咳嗽、咳痰?？┭⒑粑щy。發(fā)熱。胸痛。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送上呼吸道下呼吸道7（一）呼吸道標(biāo)本二、標(biāo)本采集和運(yùn)送上呼吸道下呼吸道72.采集注意事項(xiàng)（1）用藥前采集（2）晨起為宜（3）清潔口腔（4）咳深部痰注：作結(jié)核分枝桿菌檢查，痰量要多或留取24小時(shí)痰液，以提高陽性檢出率。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送82.采集注意事項(xiàng)二、標(biāo)本采集和運(yùn)送83.標(biāo)本采集方法（1）鼻、咽拭子：①鼻拭子：讓病人頭部自然放松，將拭子貼鼻孔壁慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入病人一鼻孔內(nèi)，至鼻腭處，然后邊擦拭邊旋轉(zhuǎn)慢慢取出。以同一拭子，用同樣的方法擦拭另一鼻孔。②咽拭子：囑患者用清水反復(fù)漱口，讓病人頭部微仰，嘴張大，并發(fā)“啊”音，露出兩側(cè)咽扁桃體，手持拭子在病人兩側(cè)咽扁桃體稍微用力來回擦拭至少3次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3次。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送93.標(biāo)本采集方法二、標(biāo)本采集和運(yùn)送9二、標(biāo)本采集和運(yùn)送（2）下呼吸道標(biāo)本(1)自然咳痰法(2)氣管吸出物（氣管插管患者）(3)支氣管鏡采集法支氣管肺泡灌洗液防污染毛刷采集上呼吸道下呼吸道10二、標(biāo)本采集和運(yùn)送（2）下呼吸道標(biāo)本上呼吸道下呼吸道10痰標(biāo)本鏡下分類注：A、B兩種情況的痰標(biāo)本適合做培養(yǎng)，C級標(biāo)本為不合格標(biāo)本，應(yīng)重新留??！分級白細(xì)胞（個(gè)/LP）鱗狀上皮細(xì)胞（個(gè)/LP）A>25<10B>25<25C<10>25二、標(biāo)本采集和運(yùn)送11痰標(biāo)本鏡下分類注：A、B兩種情況的痰標(biāo)本適合做培養(yǎng)，C級標(biāo)本二、標(biāo)本采集和運(yùn)送鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/每低倍視野白細(xì)胞>25個(gè)/每低倍視野合格12二、標(biāo)本采集和運(yùn)送鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/每低倍視野合格12二、標(biāo)本采集和運(yùn)送鱗狀上皮細(xì)胞>25個(gè)/每低倍視野白細(xì)胞<10個(gè)/每低倍視野不合格13二、標(biāo)本采集和運(yùn)送鱗狀上皮細(xì)胞>25個(gè)/每低倍視野不合格13二、標(biāo)本采集和運(yùn)送胞內(nèi)細(xì)菌提示感染14二、標(biāo)本采集和運(yùn)送胞內(nèi)細(xì)菌14二、標(biāo)本采集和運(yùn)送15二、標(biāo)本采集和運(yùn)送15二、標(biāo)本采集和運(yùn)送16二、標(biāo)本采集和運(yùn)送16二、標(biāo)本采集和運(yùn)送17二、標(biāo)本采集和運(yùn)送173.痰標(biāo)本中主要正常菌群和致病菌二、標(biāo)本采集和運(yùn)送正常菌群致病菌草綠色鏈球菌凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌奈瑟菌屬（淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌除外）乳酸桿菌β溶血鏈球菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌卡他布蘭漢菌白喉棒狀桿菌腦膜炎奈瑟菌腸桿菌科細(xì)菌假單胞菌屬不動(dòng)桿菌屬流感嗜血桿菌白色念珠菌新型隱球菌183.痰標(biāo)本中主要正常菌群和致病菌二、標(biāo)本采集和運(yùn)送正常菌群致（二）血液標(biāo)本1.送檢指征

患者出現(xiàn)以下一種或同時(shí)具備幾種臨床表現(xiàn)時(shí)可作為血培養(yǎng)的重要指征：二、標(biāo)本采集和運(yùn)送(6)皮膚、黏膜出血；(7)昏迷；(8)多器官衰竭；(9)血壓降低；(10)呼吸加快（呼吸率>20/分或CO2分壓<32mmHg）；(1)發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）；(2)寒戰(zhàn)；(3)白細(xì)胞增多（>10.0×109/L，特別是有“核左移”時(shí)）；(4)粒細(xì)胞減少（<1.0×109/L）；(5)血小板減少；其他：肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高等。老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適、肌痛，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。19（二）血液標(biāo)本二、標(biāo)本采集和運(yùn)送(6)皮膚、黏膜出血；(1)2.注意事項(xiàng)（1）盡量在抗菌藥物使用前采集血標(biāo)本作培養(yǎng)，如已用抗菌藥物治療者則在下次用藥前采集。（2）對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱者應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5-1小時(shí)采集。（3）采樣以無菌法由不同穿刺點(diǎn)采集2-3套(每套包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶)，成人每次8-10ml/瓶，嬰兒和兒童1-2ml/瓶。（4）血培養(yǎng)抽取后，立即送到微生物實(shí)驗(yàn)室，如不能及時(shí)送檢，可放置在室溫或35-37℃孵箱保存。（切勿放置在4℃冰箱）二、標(biāo)本采集和運(yùn)送202.注意事項(xiàng)二、標(biāo)本采集和運(yùn)送20二、標(biāo)本采集和運(yùn)送03060Time(min)體溫血培養(yǎng)菌血癥的水平寒戰(zhàn)21二、標(biāo)本采集和運(yùn)送03060Time(min)體溫血培養(yǎng)菌2.注意事項(xiàng)（1）盡量在抗菌藥物使用前采集血標(biāo)本作培養(yǎng)，如已用抗菌藥物治療者則在下次用藥前采集。（2）對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱者應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5-1小時(shí)采集。（3）采樣以無菌法由不同穿刺點(diǎn)采集2-3套(每套包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶)，成人每次8-10ml/瓶，嬰兒和兒童1-2ml/瓶。（4）血培養(yǎng)抽取后，立即送到微生物實(shí)驗(yàn)室，如不能及時(shí)送檢，可放置在室溫或35-37℃孵箱保存。（切勿放置在4℃冰箱）二、標(biāo)本采集和運(yùn)送222.注意事項(xiàng)二、標(biāo)本采集和運(yùn)送22臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,CLSI）要求每次從不同穿刺點(diǎn)采集2-3套標(biāo)本，每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶，一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶。成年病人不能只采1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量不足和只做1套血培養(yǎng)所得的結(jié)果是很難正確解釋的。Cockrill2004年報(bào)告:163位病人,血培養(yǎng)儀采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)陽性檢出率65%80%96%二、標(biāo)本采集和運(yùn)送23臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（ClinicalandLabora7072份血培養(yǎng)，640份陽性，陽性率為9％組別陽性率需氧瓶厭氧瓶均報(bào)陽55％僅需氧瓶報(bào)陽26％僅厭氧瓶報(bào)陽19％二、標(biāo)本采集和運(yùn)送247072份血培養(yǎng)，640份陽性，陽性率為9％組別陽性率需氧瓶出現(xiàn)陽性時(shí)間：厭氧瓶有5%比需氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果。因此,只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng),將有19%的菌株不能發(fā)現(xiàn),另有5%的血培養(yǎng)延遲1天報(bào)告陽性結(jié)果。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送25出現(xiàn)陽性時(shí)間：二、標(biāo)本采集和運(yùn)送252.注意事項(xiàng)（1）盡量在抗菌藥物使用前采集血標(biāo)本作培養(yǎng)，如已用抗菌藥物治療者則在下次用藥前采集。（2）對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱者應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5-1小時(shí)采集。（3）采樣以無菌法由不同穿刺點(diǎn)采集2-3套(每套包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶)，成人每次8-10ml/瓶，嬰兒和兒童1-2ml/瓶。（4）血培養(yǎng)抽取后，立即送到微生物實(shí)驗(yàn)室，如不能及時(shí)送檢，可放置在室溫或35-37℃孵箱保存。（切勿放置在4℃冰箱）二、標(biāo)本采集和運(yùn)送262.注意事項(xiàng)二、標(biāo)本采集和運(yùn)送263.血液中可能感染的細(xì)菌革蘭氏陽性球菌：金黃色葡萄球菌，其次為凝固酶陰性葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等；α-溶血性鏈球菌以及厭氧球菌。革蘭氏陰性桿菌：銅綠假單胞菌及其他非發(fā)酵菌；腸桿菌科細(xì)菌；擬桿菌、梭桿菌等。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送273.血液中可能感染的細(xì)菌二、標(biāo)本采集和運(yùn)送27（三）腦脊液與其他無菌體液標(biāo)本1.適應(yīng)癥成人一般表現(xiàn)為發(fā)熱、頭疼、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直和反射增強(qiáng)；嬰兒和新生兒為不明確和無特異性，對嬰兒不明原因的發(fā)熱，應(yīng)懷疑為腦膜炎。這種情況下建議檢查腦脊液。2.標(biāo)本采集由臨床醫(yī)生以無菌方法做腰椎穿刺，抽取腦脊液3-5ml，盛于無菌容器中送檢。腦膜炎奈瑟菌離體后能產(chǎn)生自溶酶，迅速自溶，肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌離體后也易死亡。因此，腦脊液無論涂片或培養(yǎng)，必須于采集后立即送檢。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送28（三）腦脊液與其他無菌體液標(biāo)本二、標(biāo)本采集和運(yùn)送28二、標(biāo)本采集和運(yùn)送（三）腦脊液與其他無菌體液標(biāo)本3.引起腦膜炎的病原體腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。因其抵抗力弱，不耐冷、容易死亡，故采集的腦脊液應(yīng)立即保溫送檢或床邊接種。4.胸水、腹水和心包液等因標(biāo)本含菌量少，宜采集較大量標(biāo)本送檢以保證檢出率。29二、標(biāo)本采集和運(yùn)送（三）腦脊液與其他無菌體液標(biāo)本29（四）尿液標(biāo)本1.送檢指征（1）典型的尿路感染。（2）肉眼膿尿或血尿。（3）尿常規(guī)亞硝酸鹽陽性或有白細(xì)胞。（4）不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀。（5）留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱。（6）尿道口有膿性分泌物。（7）泌尿系疾病手術(shù)前。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送30（四）尿液標(biāo)本二、標(biāo)本采集和運(yùn)送302.注意事項(xiàng)(1)多數(shù)藥物均通過尿液排泄，因此采集尿液應(yīng)在用藥前進(jìn)行。(2)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，因?yàn)槟蛞簶?biāo)本的采集和培養(yǎng)中最大的問題是污染雜菌。(3)通常應(yīng)取晨起第一次尿液送檢。(4)常用清潔中段尿作為送檢標(biāo)本。排尿困難者可導(dǎo)尿，但應(yīng)避免多次導(dǎo)尿所致尿路感染。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送312.注意事項(xiàng)二、標(biāo)本采集和運(yùn)送313.可能的致病菌（1）陰性菌：腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、假單胞菌屬等）。（2）陽性菌：腸球菌屬等。（3）酵母樣真菌。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送323.可能的致病菌二、標(biāo)本采集和運(yùn)送324.結(jié)果分析（1）革蘭陰性桿菌≥105CFU/ml，革蘭氏陽性球菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU/ml時(shí)，有診斷意義。（2）培養(yǎng)出104-105CFU/ml的細(xì)菌時(shí)，需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行評估。（3）當(dāng)培養(yǎng)出小于104CFU/ml的細(xì)菌時(shí)，通常認(rèn)為是標(biāo)本污染。注：CFU—菌落生長單位（菌落數(shù)）二、標(biāo)本采集和運(yùn)送334.結(jié)果分析二、標(biāo)本采集和運(yùn)送33（五）創(chuàng)面分泌物、膿性標(biāo)本1.用藥前采集標(biāo)本，嚴(yán)格無菌采樣。2.采集部位首先應(yīng)清除污物，消毒皮膚，開放性膿腫和膿性分泌物先以無菌鹽水沖洗潰瘍表面防止表面污染菌混入標(biāo)本影響檢測結(jié)果。3.開放性膿腫，用無菌拭子采取膿液及病灶深部分泌物。用2支無菌拭子拭取潰瘍深處的分泌物后插入無菌試管送檢。一支為涂片檢查用，另一支作培養(yǎng)用。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送34（五）創(chuàng)面分泌物、膿性標(biāo)本二、標(biāo)本采集和運(yùn)送34二、標(biāo)本采集和運(yùn)送4.封閉性膿腫，以無菌干燥注射器穿刺抽取，將膿液注入無菌容器內(nèi)送檢。5.疑為厭氧菌感染者，取膿液后立即排凈注射器內(nèi)空氣，針頭插入無菌橡皮塞送檢，否則標(biāo)本接觸空氣導(dǎo)致厭氧菌死亡而降低臨床分離率。6.大面積燒傷的創(chuàng)面分泌物用無菌拭子采集多個(gè)部位創(chuàng)面的膿液或分泌物，置無菌試管內(nèi)送檢。注：由于燒傷的早期創(chuàng)面是無菌的，經(jīng)過12小時(shí)才可出現(xiàn)大量細(xì)菌，因此在燒傷后12小時(shí)內(nèi)，勿采集創(chuàng)面的標(biāo)本，否則不能獲得陽性結(jié)果。7.不能立即送檢的標(biāo)本，應(yīng)放4℃保存。（培養(yǎng)淋球菌、腦膜炎奈瑟菌的標(biāo)本除外）

8.常見致病菌：銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等。35二、標(biāo)本采集和運(yùn)送4.封閉性膿腫，以無菌干燥注射器穿刺抽取，（六）

糞便標(biāo)本1.取含膿、血或粘液糞便置于清潔容器中盡快送檢（2小時(shí)）。2.由于糞便中含有種類繁多正常菌群，通常使用選擇培養(yǎng)基分離致病菌。3.一次糞便培養(yǎng)陰性不能完全排除胃腸道病原菌的存在，對于傳染性腹瀉患者需三次送檢糞便進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送36（六）糞便標(biāo)本二、標(biāo)本采集和運(yùn)送36小結(jié)采集標(biāo)本最好能在用藥前采樣，以提高陽性率。采集標(biāo)本時(shí)必須注意無菌操作，使用密閉的無菌容器，避免污染雜菌。采集標(biāo)本后應(yīng)盡快送檢，否則病原菌會死亡而影響細(xì)菌檢查的正確性。采集的標(biāo)本中不得加防腐劑或消毒劑。二、標(biāo)本采集和運(yùn)送37小結(jié)二、標(biāo)本采集和運(yùn)送37儲存環(huán)境標(biāo)本來源4℃冰箱尿液、痰液、糞便、膿液分泌物35℃溫箱腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本室溫眼、耳、鼻、咽、血管導(dǎo)管、組織、體液、生殖道、厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本、血液培養(yǎng)瓶、指甲、頭發(fā)、皮膚刮取物二、標(biāo)本采集和運(yùn)送38儲存環(huán)境標(biāo)本來源4℃冰箱尿液、痰液、糞便、膿液分泌物35℃溫1形態(tài)學(xué)檢查及作用（1）包括不染色標(biāo)本檢查法和染色標(biāo)本檢查法。（2）鏡檢可以了解有無細(xì)菌及大致的菌量。（3）根據(jù)細(xì)菌形態(tài)、結(jié)構(gòu)和染色性有助于對病原菌的初步識別和分類。（4）通過形態(tài)學(xué)檢查可得到初步診斷，對臨床早期診斷和治療疾病有一定的參考意義。三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查391形態(tài)學(xué)檢查及作用三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查392不染色標(biāo)本（1）細(xì)菌不經(jīng)染色直接鏡檢，主要用于檢查生活狀態(tài)下細(xì)菌的動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)狀況。（2）有動(dòng)力：可看到細(xì)菌自一處移至另一處，有明顯的方向性位移。無動(dòng)力：細(xì)菌呈現(xiàn)布朗運(yùn)動(dòng)，只在原地顫動(dòng)而無位置的改變。（3）有些病原菌通過不染色標(biāo)本的動(dòng)力檢查可作出初步鑒定。如疑似霍亂患者，鏡下觀察到來回穿梭似流星狀運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌，制動(dòng)試驗(yàn)陽性，可初步推斷為“疑似O1群霍亂弧菌”。三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查402不染色標(biāo)本三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查403染色標(biāo)本（1）革蘭染色臨床上常用的普通細(xì)菌染色方法，通過此法染色，可將細(xì)菌鑒別為革蘭陽性菌(G+)和革蘭陰性菌(G-)兩大類。三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查413染色標(biāo)本三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查41三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查革蘭陽性菌42三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查革蘭陽性菌42三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查革蘭陽性菌43三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查革蘭陽性菌43三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查革蘭陰性菌44三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查革蘭陰性菌44三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查革蘭陰性菌45三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查革蘭陰性菌45三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查真菌46三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查真菌46三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查真菌47三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查真菌47三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查（2）抗酸染色48三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查（2）抗酸染色48（2）抗酸染色三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查49（2）抗酸染色三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查49（3）熒光染色熒光染色法敏感性強(qiáng)，效率高而且容易觀察結(jié)果，在臨床細(xì)菌鑒定中有很大的實(shí)用價(jià)值。主要用于結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌、白喉棒狀桿菌及痢疾志賀菌等的檢測。三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查50（3）熒光染色三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查50（4）墨汁染色一般用于新型隱球菌檢查。三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查51（4）墨汁染色三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查51（5）六胺銀染色用于卡氏肺孢子菌檢查三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查52（5）六胺銀染色三、細(xì)菌的形態(tài)學(xué)檢查521細(xì)菌分離、培養(yǎng)和鑒定的目的（1）明確感染病原體。（2）為臨床提供體外抗微生物藥物敏感試驗(yàn)純化菌。四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定531細(xì)菌分離、培養(yǎng)和鑒定的目的四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定532常用培養(yǎng)基的種類（1）基礎(chǔ)培養(yǎng)基：牛肉浸液加入蛋白胨、氯化鈉、磷酸鹽、瓊脂等。四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定542常用培養(yǎng)基的種類四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定54（2）增菌培養(yǎng)基：增菌肉湯、血培養(yǎng)。四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定55（2）增菌培養(yǎng)基：增菌肉湯、血培養(yǎng)。四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒（3）營養(yǎng)培養(yǎng)基：血平板、巧克力平板。四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定56（3）營養(yǎng)培養(yǎng)基：血平板、巧克力平板。四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和（4）選擇培養(yǎng)基：SS（SalmonellaShigella）平板、XLD(木糖賴氨酸脫氧膽鹽)平板。四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定57（4）選擇培養(yǎng)基：SS（SalmonellaShigell（5）鑒別培養(yǎng)基：顯色培養(yǎng)基。四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定58（5）鑒別培養(yǎng)基：顯色培養(yǎng)基。四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定583培養(yǎng)方式（1）需氧培養(yǎng)（2）厭氧培養(yǎng)（3）二氧化碳培養(yǎng)（5%CO2）（4）培養(yǎng)時(shí)間：16-20小時(shí)四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定593培養(yǎng)方式四、細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定591藥物敏感性實(shí)驗(yàn)的目的（1）預(yù)測抗菌治療的效果。（2）進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。（3）根據(jù)細(xì)菌對各種抗菌藥物的敏感譜，對被測菌株進(jìn)行鑒定。五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)601藥物敏感性實(shí)驗(yàn)的目的五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)602抗菌藥物的種類五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)抗菌藥物種類代表藥物β-內(nèi)酰胺類青霉素類、頭孢菌素類等大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、羅紅霉素等氨基糖苷類慶大霉素、鏈霉素等四環(huán)素類四環(huán)素、米諾環(huán)素等糖肽類萬古霉素、替考拉寧人工合成抗菌藥喹諾酮類、磺胺類抗結(jié)核病藥異煙肼、利福平612抗菌藥物的種類五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)抗菌藥物種類代表藥物β-影響葉酸代謝（磺胺類）影響蛋白質(zhì)合成全過程（氨基糖苷類）30S亞基抑制（四環(huán)素類）50S亞基抑制（大環(huán)內(nèi)酯類）影響膜通透性（多粘菌素、兩性霉素B）抑制DNA合成（喹諾酮類）

抑制細(xì)胞壁合成（β-內(nèi)酰胺類、糖肽類）四氫葉酸二氫葉酸30S50s30S50s30S50s五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)核糖體mRNA62影響葉酸代謝影響蛋白質(zhì)合成全過程30S亞基抑制50S亞基抑制4結(jié)果判讀敏感S（Susceptible）由被測細(xì)菌引起的感染，除禁忌癥外，可用該抗菌藥物常用推薦劑量通過適當(dāng)治療而達(dá)到治療目的。中介I（Intermediate）被測菌株對該藥物的MIC接近于血液、組織液中通?？蛇_(dá)到的濃度，而治療反應(yīng)率可能低于敏感菌株。中介意味著藥物可通過提高劑量或在藥物被生理性濃集的部位發(fā)揮臨床效力。耐藥R（Resistance）被測菌株不能被該抗生素的常用劑量在組織內(nèi)或血液中達(dá)到的濃度所抑制和/或被測菌的MIC落在某些范圍內(nèi)，提示該菌可能存在特定耐藥機(jī)制，而且治療研究表明其臨床療效不可靠。五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)634結(jié)果判讀五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)635抗生素分類（根據(jù)對微生物的作用方式）Ⅰ類—繁殖期殺菌劑：包括青霉素類、頭孢菌素類、糖肽類。Ⅱ類—靜止期殺菌劑：主要是氨基糖苷類抗生素，如鏈霉素、慶大霉素、新霉素、卡那霉素及丁胺卡那霉素。Ⅲ類—速效抑菌劑：主要包括氯霉素、紅霉素、林可霉素及四環(huán)素類。Ⅳ類—慢效抑菌劑：包括甲氧芐氨嘧啶(TMP)、二甲氧芐氨嘧啶(DVD)、磺胺類等。五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)645抗生素分類（根據(jù)對微生物的作用方式）五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)66聯(lián)合用藥的指征（1）病因未明而又危及生命的嚴(yán)重感染。（心內(nèi)膜炎、敗血癥）（2）混合感染。（嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、產(chǎn)后感染、異物性肺炎）（3）減少耐藥菌產(chǎn)生。（結(jié)核病、慢性尿路感染等）五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)656聯(lián)合用藥的指征五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)657聯(lián)合用藥的結(jié)果（1）協(xié)同作用:兩種藥物聯(lián)合作用顯著大于其單獨(dú)作用的總和。（AB>A+B）

（2）相加作用:兩種藥物聯(lián)合作用時(shí)的活性等于兩種單獨(dú)抗菌活性之和。（AB=A+B）

（3）無關(guān)作用:兩種藥物聯(lián)合作用的活性等于其單獨(dú)活性。(A=B)

（4）拮抗作用:兩種藥物聯(lián)合作用顯著低于單獨(dú)抗菌活性。(AB＜BA＞B)五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)協(xié)同相加無關(guān)拮抗667聯(lián)合用藥的結(jié)果五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)協(xié)同8抗生素聯(lián)合應(yīng)用的效果（1）Ⅰ+Ⅱ—協(xié)同或相加作用。

（2）Ⅰ+Ⅲ—拮抗作用。（3）Ⅰ+Ⅳ—無關(guān)作用。（4）Ⅱ+Ⅲ—協(xié)同或相加作用。

（5）Ⅱ+Ⅳ—協(xié)同或相加作用。（6）Ⅲ+Ⅳ—相加作用。Ⅰ類—繁殖期殺菌劑Ⅱ類—靜止期殺菌劑Ⅲ類—速效抑菌劑Ⅳ類—慢效抑菌劑五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)協(xié)同

相加

無關(guān)

拮抗678抗生素聯(lián)合應(yīng)用的效果五、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)協(xié)同六、細(xì)菌的耐藥性1細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性又稱抗藥性，系指細(xì)菌對于抗菌藥物作用的耐受性。

耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因可分為天然耐藥性和獲得耐藥性。前者是染色體DNA突變而致，后者往往是質(zhì)粒、噬菌體及其他遺傳物質(zhì)攜帶外來DNA片段導(dǎo)致產(chǎn)生的耐藥性。68六、細(xì)菌的耐藥性1細(xì)菌耐藥性682細(xì)菌耐藥性機(jī)制（1）產(chǎn)生針對抗生素的滅活酶和鈍化酶：β-內(nèi)酰胺酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類產(chǎn)生鈍化酶其他酶類：金屬酶等（2）抗生素作用的靶位改變：MRSA（3）改變細(xì)菌外膜通透性：銅綠假單胞菌的亞胺培南通道蛋白OprD缺失后可導(dǎo)致耐藥。（4）主動(dòng)流出系統(tǒng)：細(xì)菌可以將進(jìn)入菌體內(nèi)的藥物泵出體外。注：細(xì)菌的耐藥機(jī)制往往不是單個(gè)存在的！六、細(xì)菌的耐藥性692細(xì)菌耐藥性機(jī)制六、細(xì)菌的耐藥性693當(dāng)前關(guān)注的耐藥問題（1）革蘭陽性菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）。耐萬古霉素腸球菌（VRE）。耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）。（2）革蘭陰性菌產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌、奇異變形桿菌。產(chǎn)AmpC酶腸桿菌科細(xì)菌：陰溝腸桿菌。多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌。六、細(xì)菌的耐藥性703當(dāng)前關(guān)注的耐藥問題六、細(xì)菌的耐藥性704MRSA的耐藥機(jī)制、耐藥性及治療原則（1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，這種蛋白和β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力降低，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。（2）mecA基因是PBP2a的編碼基因。（3）MRSA幾乎對所有的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。（4）目前，首選萬古霉素。六、細(xì)菌的耐藥性714MRSA的耐藥機(jī)制、耐藥性及治療原則六、細(xì)菌的耐藥性715ESBLs的耐藥性和治療原則（1）ESBL（Extended-spectrumβ-lactamases）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

。（2）主要的產(chǎn)酶細(xì)菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯