急性心肌梗死的急診處理課件

急性心肌梗死的急診處理

急診科孫輝急性心肌梗死的急診處理1流行病學(xué)流行病學(xué)2流行病學(xué)流行病學(xué)3重要性急性心肌梗死的治療原則是挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常和各種并發(fā)癥，如乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室膨脹瘤、心肌梗死后綜合癥等，保護(hù)和維持心臟功能，防止猝死。重要性急性心肌梗死的治療原則是挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，4流程圖流程圖5急診處理思路急性心肌梗死“YES”O(jiān)R“NO”處理“急診PCI”O(jiān)R“溶栓”O(jiān)R“保守治療”治療急診處理思路急性心肌梗死“YES”O(jiān)R“NO”6急性心梗心電圖I型

前壁ST段抬高型心梗：通常是急性血栓阻塞左前降支所致，也就是所謂的“黑寡婦”。前壁導(dǎo)聯(lián)是指V3和V4導(dǎo)聯(lián)；然而，發(fā)生前壁心梗時(shí)也常見室間隔和/或側(cè)壁受累，因?yàn)樽笄敖抵芡ㄟ^(guò)間隔分支為室間隔供血，通過(guò)對(duì)角支為側(cè)壁供血。心電圖中的V1和V2導(dǎo)聯(lián)代表室間隔，而V5、V6、I和aVL導(dǎo)聯(lián)則代表側(cè)壁。有時(shí)，左前降支會(huì)環(huán)繞心尖，使情況更加復(fù)雜（通常是解剖學(xué)變異）急性心梗心電圖I型

前壁ST段抬高型心梗：通常是急性血栓阻7急性心梗心電圖1.墓碑型不要將ST段抬高和T波相混淆。ST段位置遠(yuǎn)高于基線，基線一直是TP段（在T波和P波之間）。急性心梗心電圖1.墓碑型不要將ST段抬高和T波相混淆。ST段8急性心梗心電圖形狀略有不同的墓碑型心梗。心電圖提示間隔受累（V2導(dǎo)聯(lián)）及些許側(cè)壁受累（V5和V6導(dǎo)聯(lián)）。前間壁STEMI心電圖能夠在V3導(dǎo)聯(lián)中很清楚的看到墓碑，該圖中沒有側(cè)壁受累。急性心梗心電圖形狀略有不同的墓碑型心梗。心電圖提示間隔受累（9急性心梗心電圖2.典型ST段抬高急性心梗心電圖2.典型ST段抬高10急性心梗心電圖3.孤立性J點(diǎn)抬高這種表現(xiàn)在急性心梗患者中比較少見。但是STEMI就是STEMI，醫(yī)生不能漏診任何一個(gè)患者。該患者在間隔分支和主對(duì)角支之后發(fā)生了急性左前降支中段血栓栓塞。急性心梗心電圖3.孤立性J點(diǎn)抬高這種表現(xiàn)在急性心梗患者中比較11急性心梗心電圖僅V1和V2導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)J點(diǎn)抬高但V3及V4中無(wú)明顯抬高的心電圖急性心梗心電圖僅V1和V2導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)J點(diǎn)抬高但V3及V4中無(wú)12急性心梗心電圖

II型下壁STEMI

下壁導(dǎo)聯(lián)II、III和aVF中ST段抬高，兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中抬高只需要1mm。

I和aVL導(dǎo)聯(lián)中常有對(duì)應(yīng)性壓低，有助于跟心包炎相區(qū)別。急性心梗心電圖

II型下壁STEMI13急性心梗心電圖急性心梗心電圖14急性心梗心電圖

III型

后壁STEMI這類心電圖單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)特別具有“迷惑性”，但是也不可漏診。后壁血供來(lái)自于后降支。80%人群的PDA分支來(lái)自右冠脈（以右冠脈為主導(dǎo)）；因此RCA的閉塞會(huì)同時(shí)導(dǎo)致下壁STEMI和后壁心梗。急性心梗心電圖

III型

后壁STEMI15急性心梗心電圖診斷后壁心梗的心電圖標(biāo)準(zhǔn)（與STEMI相似但可能沒有明顯的ST段抬高）包括：?

V1至V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（不抬高），這些是間隔和前壁導(dǎo)聯(lián)，而心梗在后壁（與這些導(dǎo)聯(lián)的解剖位置相對(duì)），所以出現(xiàn)了ST段壓低而不是抬高。把心電圖反過(guò)來(lái)看，它會(huì)像STEMI。?

V1和V2導(dǎo)聯(lián)中R波與S波（R/S）的比例大于1，這代表一個(gè)顛倒的Q波（與ST段壓低而非抬高的原因相似）。

?

后壁心電圖中后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）ST段抬高。

急性心梗心電圖診斷后壁心梗的心電圖標(biāo)準(zhǔn)（與STEM16急性心梗心電圖急性心梗心電圖17急性心梗心電圖同時(shí)發(fā)生下壁、后壁心梗例急性心梗心電圖同時(shí)發(fā)生下壁、后壁心梗例18急性心梗心電圖

IV型

急性心梗伴右束支傳導(dǎo)阻滯伴RBBB的前壁STEMI

伴RBBB的下壁STEMI急性心梗心電圖

IV型

急性心梗伴右束支傳導(dǎo)阻滯伴RBBB19急性心梗心電圖V型新發(fā)左束支阻滯，等同STEMI有時(shí)因?yàn)闆]有既往心電圖作比對(duì)，你不得不依靠你的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷。寧求穩(wěn)妥，應(yīng)該謹(jǐn)慎的照顧患者。最好是激活導(dǎo)管室并檢查冠脈是否正常，避免患者發(fā)展為心源性休克——這種心梗通常是左主干或左前降支近端受累。急性心梗心電圖V型新發(fā)左束支阻滯，等同STEMI20早發(fā)心肌梗死雖然早發(fā)心肌梗死嚴(yán)重影響患者質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY），但早發(fā)患者的遺傳檢測(cè)和預(yù)防措施并未得到充分重視。早發(fā)心肌梗死雖然早發(fā)心肌梗死嚴(yán)重影響患者質(zhì)量調(diào)整生命年（QA21

新近發(fā)表的YOUNG-MI注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常、吸煙和高血壓是早發(fā)心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素，其中以血脂異常最為重要

新近發(fā)表的YOUNG-MI注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常、吸煙和22家族性高膽固醇血癥（FH）是早發(fā)冠心病及心肌梗死的重要病因。在早發(fā)ACS患者中，F(xiàn)H患病率顯著高于非早發(fā)患者雖然早期診斷和干預(yù)可為潛在的早發(fā)心肌梗死患者帶來(lái)可觀的臨床獲益[6]，但FH的篩檢和基因診斷仍未被普及。家族性高膽固醇血癥（FH）是早發(fā)冠心病及心肌梗死的重要病因。23Roberts

R.等研究了50種與冠心病和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的基因后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)基因僅輕微增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)，而LPA基因的突變不但會(huì)大幅增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，而且也增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)Roberts

R.等研究了50種與冠心病和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)24早發(fā)者心肌梗死的臨床特點(diǎn)與非早發(fā)患者有所不同

在最新的ESC

STEMI指南中，＜40歲的男性患者ST段抬高的定義為至少有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5

mm，不同于40歲以上患者（≥2

mm）早發(fā)者心肌梗死的臨床特點(diǎn)與非早發(fā)患者有所不同25很多早發(fā)心肌梗死患者發(fā)病時(shí)癥狀并不典型，其中最常見的是乏力或跌倒、呼吸困難以及惡心等消化道癥狀。Grosmaitre

P.等研究表明，癥狀不典型的心肌梗死患者30天死亡率是胸痛患者的2倍以上。很多早發(fā)心肌梗死患者發(fā)病時(shí)癥狀并不典型，其中最常見的是26早發(fā)心肌梗死患者常表現(xiàn)為非動(dòng)脈粥樣硬化性心肌梗死。具體表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈機(jī)械性阻塞（如迂曲、夾層）、先天性缺陷（如冠狀動(dòng)脈發(fā)育不良、心肌橋）、栓塞性心肌梗死、全身低灌注或低氧血癥及其他諸如動(dòng)脈炎、創(chuàng)傷甚至藥物濫用等。其中栓塞性心肌梗死在年輕女性患者中更常見，尤其是妊娠期或產(chǎn)后。對(duì)于這部分有ACS臨床癥狀但動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)低的患者，應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)考慮OCT等冠脈腔內(nèi)檢查。早發(fā)心肌梗死患者常表現(xiàn)為非動(dòng)脈粥樣硬化性心肌梗死。具體表現(xiàn)為27冠脈非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占?1%~13%冠脈非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占?1%~13%28急性心肌梗死的急診處理課件29冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因斑塊破裂：通過(guò)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)約?40%?冠脈非阻塞性心肌梗死患者存在斑塊破裂或斑塊侵蝕。

推薦雙聯(lián)抗血小板治療?1?年，之后終身服用單一抗血小板藥物，另外還推薦他汀治療。?冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因斑塊破裂：通過(guò)30冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因冠脈痙攣?：反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛，服用短效硝酸酯藥物后緩解，尤其是發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性缺血性心電圖表現(xiàn)，并呈一定節(jié)律性（典型表現(xiàn)為夜間心絞痛），若滿足以上臨床特征，則可考慮診斷為冠脈痙攣。

治療上主要包括硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑，其中鈣離子拮抗劑可預(yù)防冠脈痙攣性心絞痛患者心臟事件發(fā)生。冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因冠脈痙攣?：反31冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因冠狀動(dòng)脈血栓栓塞：青年患者中有許多因素可能造成冠狀動(dòng)脈血栓形成，如其他疾病引起的血栓栓塞（如心房顫動(dòng)栓子脫落、抗磷脂綜合癥APS、血管炎、動(dòng)脈瘤甚至HIV感染等）、藥物濫用（如毒品、類固醇激素等）以及凝血系統(tǒng)和血小板的先天性缺陷等原因。冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因冠狀動(dòng)脈血栓栓32冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因冠脈夾層：自發(fā)性冠脈夾層往往通過(guò)管腔阻塞導(dǎo)致急性心肌梗死，但冠脈造影有時(shí)未能顯示管腔阻塞，因而被診斷為冠脈非阻塞性心肌梗死。冠脈內(nèi)影像是診斷冠脈夾層的關(guān)鍵。目前冠脈內(nèi)夾層原因尚未明確，可能與肌纖維發(fā)育不良相關(guān)。絕大多數(shù)冠脈夾層發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)關(guān)，因此對(duì)于這部分患者不推薦他汀治療，由于介入治療可能擴(kuò)大夾層，因此目前提倡藥物保守治療。?冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因冠脈夾層：自發(fā)33冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因34冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因Kounis綜合征是早發(fā)心肌梗死的一種少見類型，包括過(guò)敏性心絞痛和過(guò)敏性心肌梗死。其病因可能是由于過(guò)敏反應(yīng)中肥大細(xì)胞釋放組胺等炎癥介質(zhì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌急性缺血。。冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因Kounis綜35冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因心肌炎：心肌炎可出現(xiàn)急性冠脈綜合征樣表現(xiàn)，且無(wú)阻塞性冠脈疾病，應(yīng)在冠脈造影前或冠脈造影時(shí)作出診斷，但大多數(shù)情況下無(wú)法確診，而診斷為冠脈非阻塞性心肌梗死。?心肌炎確診只能通過(guò)心內(nèi)膜活檢，明確診斷對(duì)治療和預(yù)后意義重大。心肌炎患者可能需要靜脈強(qiáng)心藥物和/或循環(huán)輔助支持裝置作為恢復(fù)或移植前的橋接治療，而不需要抗缺血治療。冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因心肌炎：心肌炎36冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因其它類型的?2?型急性心肌梗死2?型急性心梗：因心肌氧供需失衡導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死，無(wú)冠脈斑塊破裂及冠脈阻塞等病變。2?型急性心梗的病因包括貧血、快慢綜合征、呼吸衰竭、低血壓、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血壓、重度主動(dòng)脈瓣疾病、心衰、心肌病以及藥物毒素?fù)p傷等。???治療上，在可能的情況下應(yīng)糾正導(dǎo)致供氧和需氧失衡的潛在疾病，另外，阿司匹林和β受體阻滯劑可能有益，目前尚無(wú)針對(duì)?2?型急性心梗的循證治療依據(jù)。冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因其它類型的?237冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因不確定病因的冠脈非阻塞性心肌梗死?

心臟磁共振不僅能確診急性心肌梗死，也可能為潛在病因提供線索，釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化（LGE）有助于區(qū)分血管性和非血管性病因。因此，對(duì)于無(wú)明確病因的冠脈非阻塞性心肌梗死患者，推薦行心臟磁共振檢查。?冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的病因不確定病因的冠38小結(jié)由于不同病因?qū)е碌墓诿}非阻塞性心肌梗死治療方案不盡相同，因此明確病因才能制定合理的治療方案。???對(duì)于行超聲心動(dòng)圖等初步評(píng)估后未能發(fā)現(xiàn)明顯冠脈非阻塞性心肌梗死病因的患者，推薦常規(guī)行心臟磁共振檢查。未來(lái)需要進(jìn)一步開展針對(duì)冠脈非阻塞性心肌梗死診斷和治療的多中心研究，以更好地指導(dǎo)治療并改善患者預(yù)后。小結(jié)由于不同病因?qū)е碌墓诿}非阻塞性心肌梗死治療方案不盡相同，39急性心肌梗死的治療所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭(肺水腫)和(或)機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。急性心肌梗死的治療所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血40

再灌注治療(一)溶栓治療溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似

再灌注治療(一)溶栓治療41再灌注治療決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析：預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間。

左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大。再灌注治療決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析：預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/42再灌注治療溶栓適應(yīng)證：

(1)發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證(Ⅰ，A)；(2)發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ⅱa，C)；(3)計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)；(4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，B)；(5)STEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(Ⅲ，C)。

再灌注治療溶栓適應(yīng)證：

43再灌注治療溶栓禁忌證：絕對(duì)禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中)；(5)可疑主動(dòng)脈夾層；(6)活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)；(7)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；(9)嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。

相對(duì)禁忌證包括：(1)年齡≥75歲；(2)3個(gè)月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復(fù)蘇；(4)3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(9)活動(dòng)性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。再灌注治療溶栓禁忌證：44再灌注治療建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)35mg)。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完尿激酶：150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。再灌注治療建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶：全量945再灌注治療溶栓開始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。

血管再通的間接判定指標(biāo)包括：(1)60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(atrio-ventricularblock，AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要再灌注治療溶栓開始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀46再灌注治療出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%～1.0%)。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素)；出血時(shí)間異?？勺们檩斎?～8U血小板。再灌注治療出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其47再灌注治療(二)介入治療

1、直接PCI

Ⅰ類推薦

（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）；

（2）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12h者（證據(jù)水平B）；

（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；

（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。

Ⅱa類推薦

（1）發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；

（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；

（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；

（4）直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。再灌注治療(二)介入治療

Ⅰ類推薦

Ⅱa類推薦48再灌注治療2．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。再灌注治療2．溶栓后PCI49抗栓治療（一）抗血小板治療阿司匹林：所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B），繼以75～100mg/d長(zhǎng)期維持（Ⅰ，A）。P2Y12受體抑制劑：STEMI