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行政處罰委托書(shū)委托方基本情況行政機(jī)關(guān)名稱：[填寫(xiě)行政機(jī)關(guān)名稱]地址：[填寫(xiě)行政機(jī)關(guān)地址]法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：[填寫(xiě)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系電話：[填寫(xiě)聯(lián)系電話]受委托方基本情況姓名（名稱）：[填寫(xiě)受委托方姓名或名稱]地址：[填寫(xiě)受委托方地址]聯(lián)系電話：[填寫(xiě)受委托方聯(lián)系電話]委案情況案件名稱：[填寫(xiě)案件名稱]案件編號(hào)：[填寫(xiě)案件編號(hào)]案由：[填寫(xiě)案由]受理日期：[填寫(xiě)受理日期]案情簡(jiǎn)介：[填寫(xiě)案情簡(jiǎn)介]委托事項(xiàng)委托內(nèi)容：[填寫(xiě)委托內(nèi)容，如：對(duì)被投訴人進(jìn)行行政處罰]受托人職責(zé)：[填寫(xiě)受托人的職責(zé)，如：代表委托方對(duì)被投訴人進(jìn)行調(diào)查、取證，起草行政處罰決定書(shū)等]受托人限期：[填寫(xiě)受托人需要完成委托內(nèi)容的限期]委托費(fèi)用委托費(fèi)用：[填寫(xiě)委托費(fèi)用，如：按照國(guó)家規(guī)定收取，或按照雙方協(xié)商確定等]支付方式：[填寫(xiě)支付方式，如：銀行轉(zhuǎn)賬，現(xiàn)金支付等]支付時(shí)間：[填寫(xiě)支付時(shí)間，如：在案件結(jié)束后支付，或在雙方簽署委托書(shū)時(shí)支付等]委托期限委托期限：[填寫(xiě)委托期限，如：從簽署委托書(shū)之日起，到完成委托事項(xiàng)為止]附則本委托書(shū)自雙方簽署之日起生效，有效期至完成委托事項(xiàng)為止。委托方應(yīng)按照約定支付委托費(fèi)用，受委托方應(yīng)按照委托內(nèi)容和限期完成委托事項(xiàng)。如因受委托方原因?qū)е聼o(wú)法按時(shí)完成委托事項(xiàng)，應(yīng)在限期屆滿前及時(shí)向委托方報(bào)告，并經(jīng)雙方協(xié)商確定處理方式。若雙方協(xié)商無(wú)果，則本委托書(shū)自動(dòng)終止。委托方：______________日期：______________受委托方

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