骶髂關節(jié)復合體骨

骶髂關節(jié)復合體骨折及其神經損傷并發(fā)癥的診斷及治療研究新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院骨科白靖平錫林寶勒日黨耕町田征劉永剛何祖勝鄧強楊德盛江仁兵伊力哈木.托合提等錫林寶勒日

新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院骨科

項目第二完成人參與課題的設計及部分實驗工作骨盆區(qū)損傷的部分研究內容1、陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經損傷的診斷及治療2、骶髂關節(jié)骨折脫位的治療3、腰骶干及其周圍結構的應用解剖學研究4、梨狀肌綜合征的診斷及治療5、垂直剪切骨盆骨折的手術治療6、髖臼骨折——髖關節(jié)中心型骨折脫位—1998年通過鑒定獲自治區(qū)四等獎、衛(wèi)生廳二等獎。立項背景和目的骶髂關節(jié)復合體是骨盆環(huán)的重要組成部分包括骶骨、骶髂關節(jié)、周圍韌帶---------TileM．Pelvicfractures：shouldtheybefixed?JBoneandJointSurgBr、1988；70(1)：l—l2立項背景和目的骶髂關節(jié)復合體的損傷------包括

1,骶骨骨折、骶髂關節(jié)骨折脫位2,合并的神經損傷------腰骶干、骶神經、坐骨神經損傷立項背景和目的骶髂關節(jié)復合體骨折及其神經損傷合并癥發(fā)生率高復合傷、休克、感染---病死率23%結構破壞、神經損傷---殘疾率35%造成的并發(fā)癥------常造成骨盆區(qū)的疼痛、不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、雙下肢不等長、跛行，神經損傷后的肌力減退、麻木，難以忍受的疼痛，大小便及性功能障礙等并發(fā)癥和后遺癥，現(xiàn)已經成為成年勞動者產生畸形、喪失工作、生活能力的主要原因之一

立項背景和目的骶髂關節(jié)復合體的損傷有二個問題需解決骨盆環(huán)的重建------如骶髂關節(jié)骨折脫位神經損傷的診治-----如陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經損傷

骨盆環(huán)的重建手術方法很多治療效果有待進一步提高---文獻報道B型骨折手術固定率為28.9%~37.6%，C型為46.7~74.1%。此外，盡管手術治療已經提高了不穩(wěn)定性骨盆骨折的療效，但B型手術的優(yōu)良率為79％，C型為27%，距圓滿解決重度骨盆骨折這一難題仍有相當距離。需要學者進一步探討。------------PohlemannP,Outcomeafterpelvicinjuries．Injury(Br)，1996；27(1):32神經損傷的診治文獻少發(fā)生率高，同時誤診漏診率高缺乏有效的診治方法患者得不到及時診治---成為陳舊性損傷研究目的1，針對骶髂關節(jié)骨折脫位----設計一個操作簡單、安全、有效的手術方法2，骨盆骨折伴神經損傷的診斷及治療----主要針對陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經損傷做系統(tǒng)研究，解決診斷和治療問題其他，腰骶干及坐骨神經損傷的研究

關鍵技術及創(chuàng)新點創(chuàng)新點一、提出了陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折骶神經損傷的機制。二、設計新的手術方法1、后路骶神經管擴大減壓術治療DenisⅡ型骶骨骨折伴神經損傷2、后路短螺絲釘固定術治療骶髂關節(jié)骨折脫位三、開發(fā)了骨盆區(qū)神經損傷MRI定性、定位診斷技術1、骶神經、骶叢神經全長MRI顯像技術2、坐骨神經全長MRI顯像技術四、首次提供骶骨內在解剖數(shù)據、描述了骶骨孔解剖形態(tài)為“漏斗形”及骶前孔分支血管的解剖數(shù)據，豐富了骨盆區(qū)神經損傷（骶前區(qū)、腰骶區(qū)域、骶髂關節(jié)區(qū)域）應用解剖學的內容。五、提出骨盆骨折梨狀肌損傷是產生梨狀肌綜合征損傷坐骨神經的原因之一。一，陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經損傷的診斷和治療一）、損傷機制臨床分析---表現(xiàn)為神經根性燒灼樣痛及根性分布的麻木、肌力改變影像資料----骨折外側骨塊向上、向后、向內壓縮移位，骶前孔狹窄變形應用解剖-----梨狀肌起自骶前孔外側緣附近。骶神經走行于骶前孔中部梨狀肌前方，骶神經在骶孔中是沿骶孔的外側柱向下走行，在到達梨狀肌起點前與骶骨緊貼并僅隔一層薄的筋膜臨床手術有效故DenisⅡ型骶骨骨折是造成骶神經損傷，在骶神經離開骶骨椎管至骶前孔外側緣附近梨狀肌起點這節(jié)段，受骶骨骨折外側骨塊壓迫。三維CT骨折向內移位骶前孔變窄CT顯示骶１前孔變窄、骨塊骶１神經根變形、外周脂肪組織消失梨狀肌起點二）、治療方法的設計因DenisⅡ型骶骨骨折是造成骶神經損傷，所以下列手術效果差骶骨椎管椎板減壓-----Denis骶骨前方松解骶叢松解----Aramburo盆腔出口坐骨神經松解-----林鵬超提出一種新的術式后路骶神經管擴大減壓術

“后路骶神經管擴大減壓術”的設計損傷機制----骶神經損傷，在骶神經離開骶骨椎管至骶前孔內側緣附近梨狀肌起起點這節(jié)段，受骶骨骨折外側骨塊壓迫。應用解剖-----骶后孔多呈垂直橢圓形，骶孔呈“喇叭樣”或“漏斗樣”，即骶后孔孔徑小且偏內側，骶前孔孔徑大且偏外側，由骶后孔向骶前孔走行的過程中孔徑逐漸增大，同時存在向外向下走行的趨勢。此結構特點即為后路骶神經管擴大減壓術提供了主要解剖依據。在擴大骶后孔的同時也擴大了骶前孔，從而達減壓骶前孔處損傷神經的目的。骶前孔區(qū)主要血管與骶前孔區(qū)有一定距離，有分支進入骶前孔，主要走行于神經前方梨狀肌起于骶前孔外側，神經位于梨狀肌表面， 臨床應用療效好骶孔呈“喇叭樣”或“漏斗樣”，骶前孔區(qū)動脈骶前孔區(qū)的靜脈骶前靜脈叢骶外側靜脈與出骶前孔靜脈的吻合結果梨狀肌起點骶神經走行

手術示意圖一骨折移位大應先切除L5—S1黃韌帶，咬除部分S1椎板，沿S1神經根擴大骶神經管手術示意圖二骨折移位小時可不必切除L5—S1黃韌帶，僅需咬除少許S1骶后板內側部

三）、DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經損傷的診斷自行開發(fā)設計了骨盆區(qū)神經損傷MRI定性、定位診斷方法①骶神經、骶叢神經全長MRI顯像技術②坐骨神經全長MRI顯像技術骶神經全長的MR掃描技術開發(fā)了二種MR掃描技術得到MR骶骨斜冠狀位診斷神經損傷

方法一在垂直脊柱長軸的軸位片上以不同的骶神經橫斷面為標準得到骶骨斜冠狀位方法二

在脊柱的矢狀位上垂直骶骨長軸以骶3、骶4間盤為中心得到軸位片,再以平行梨狀肌為標準得到骶骨的斜冠狀位

骶骨斜冠狀T1加權像正常圖像正常圖像神經損傷表現(xiàn)正常MR解剖特點骶神經全長得以展現(xiàn)，（包括骶神經根段、骶神經管段、骶孔段、骶神經叢段及坐骨神經近端）骶神經在T1加權像與肌肉等信號，在T2加權像較肌肉信號稍高。骶神經存在外周神經特有的條紋狀結構在骶管及骶孔處，神經硬膜囊內存在腦脊液，硬膜囊外存在脂肪，從而高信號的脂肪及腦脊液將神經襯托出輪廓，顯像清晰。對于骶孔外盆區(qū)的叢段骶神經，其外周仍然存在高信號脂肪（較少），同時，遠段神經為近段神經的自然延續(xù)從而使此處外周神經仍能夠清晰展現(xiàn)及識別。組成骶叢的腰骶神經均走行自然、流暢，腰骶干緊貼骶骨岬，其走行方向呈，各骶神經在近端緊貼上方骨柱而在出骶孔時緊貼下方骨柱呈各骶神經管清晰展現(xiàn)，內含脂肪且由上到下骶神經管逐漸變小，骶神經由上到下、由近段到遠段逐漸變細，信號均勻一致。骶骨岬前方為骼總血管，骶1、骶2間為臀上血，骶2、骶3間為臀下血管。采用壓脂處理后，各骶神經內的腦脊液成份清晰展現(xiàn)，間接展現(xiàn)了骶神經的走行。注射GD——DTPA，未見強化。病例3后路短螺絲釘固定術特點

1,首次從骶骨內在解剖確定螺絲釘?shù)臏蚀_位置2,避免神經損傷的措施短螺絲釘35-40mm---避免進入骶骨椎管、對側骶骨側柱中下1/3以上平行骶骨椎板----防止滑向骶骨 側柱下方及骶骨前方3，無影像監(jiān)測4，復位標志—骶髂關節(jié)下方魚唇樣骨嵴5，骶髂關節(jié)下方點狀融合-----防止再移位與國內外同類研究比較骨盆骨折伴神經損傷的研究

國內外同類研究比較本研究同類研究１，全面系統(tǒng)地進行研究１，Denis,Gibbons對骶骨骨折骶神經進行分類，分析了各型骨折坐骨神經的神經損傷發(fā)生率及損傷表現(xiàn)腰骶干２，Denis解剖實驗骶孔容量與２，大量解剖實驗，提出骶孔形狀骶神經的關系骶前孔血管解剖，腰骶干解剖３，Majeed,Reilly,Denis大宗病例中分析了神經損傷的臨床癥狀及體征

３，Majeed,Reilly,Denis基礎上根據NASCIS,IMSOP總結了臨床診斷方法

本研究同類研究4，更進一步發(fā)展了MRI4，Black,Lindsey在尸體的診斷技術、設計了新方法斷面解剖上進行MRI檢查并在人體實施，總結了特征

5，提出了損傷機制5，Whelan通過CT探索診斷6，提出了明確的手術方法6，國內同類研究少，小樣本病例報告階段

DenisⅡ型骶骨骨折骶神經損傷的研究

國內外同類研究縱向對比

（Denis，Majeed）本研究同類研究損傷機制

明確不明確診斷方面的突破臨床診斷，MRI診斷臨床推測形成系統(tǒng)的診斷系統(tǒng)治療方面的突破提出針對性的手術方法非手術方法或針對性差后路骶神經管擴大減壓術橫向比較（Matte法）后路短螺絲釘固定術治療骶髂關節(jié)骨折脫位文獻報道本研究研究方法部分全面(解剖、力學、臨床）固定方法一枚長螺釘二枚短螺釘避免神經C－型臂解剖明確標志損傷方法避免再移無關節(jié)點狀融合位措施推廣技術設備要求高簡單、易推廣不易推廣橫向比較國內僅有吳乃慶∏棒固定法為原創(chuàng)工作，其他為國外技術應用本研究∏棒固定牢固較好好操作簡單復雜風險小大髂后嵴必須完整

應用及引用情況在新醫(yī)大一，二附屬醫(yī)院及地州醫(yī)院進行了應用。被國內文獻引用7次。檢索證明報告委托單位：新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院論文作者：錫林寶勒日等提供論文數(shù)：10篇論文發(fā)表、檢索年限：2002年—2005年檢索數(shù)據庫：中國科學引文數(shù)據庫(CSCD)、中國引文數(shù)據庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據庫引文版（維普）檢索方式：國際聯(lián)機檢索檢索結果：經檢索，提交的錫林寶勒日等所著論文，有2篇被CSCD數(shù)據庫收錄，發(fā)文期刊及影響因子分別為：中國臨床解剖學雜志0.2982，中華骨科雜志0.2267，在CSCD中被數(shù)據庫引用2次；有7篇被CNKI數(shù)據庫收錄，在中國引文數(shù)據庫數(shù)據庫中共被引用4次、在中文科技期刊數(shù)據庫引文版（維普）中共被引用7次（詳見附件）。

特此證明！查證：李江職稱：副研究館員審核：賀西安職稱：副研究館員