2023頸動脈體瘤外科手術(shù)規(guī)范專家共識（最全版）

2023頸動脈體瘤外科手術(shù)規(guī)范專家共識(最全版)1共識形成方法頸動脈體瘤(carotidbodytumor,CBT)是位于頸動脈分叉處血供豐富的副交感神經(jīng)節(jié)瘤，占頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的60%~70%[1],發(fā)病率為(1~2)/10萬，發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與慢性缺氧、長期居住于高原地區(qū)、琥珀酸脫氫酶(succinatedehydrogenase,SDH)基因家族成員突變等有關(guān)，多表現(xiàn)為頸部無痛性B中物[2]。CBT生長緩慢并侵犯頸動脈及顱神經(jīng)，少部分患者發(fā)生惡性病變[1],如無特殊禁忌證應(yīng)積極行手術(shù)切除治療。由于CBT血供豐富,與頸部顱神經(jīng)、頸動脈關(guān)系密切,手術(shù)切除容易損傷神經(jīng)及頸動脈，從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，因此，對手術(shù)策略制定和手術(shù)操作技巧要求較高。長期以來，僅國內(nèi)外少數(shù)研究報道了CBT的外科治療經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)外科醫(yī)師對CBT的診治經(jīng)驗(yàn)并不豐富，學(xué)術(shù)界也尚未形成統(tǒng)一的外科診療規(guī)范。由中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會發(fā)起并組織專業(yè)委員會專家組擬定關(guān)鍵問題，經(jīng)多次討論、總結(jié)專家臨床經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，特制定《頸動脈體瘤外科手術(shù)規(guī)范專家共識》，內(nèi)容包括CBT的臨床表現(xiàn)、分型、術(shù)前診斷與評估、夕卜科手術(shù)策略與技巧、術(shù)后注意事項(xiàng)與并發(fā)癥處理等，進(jìn)一步形成推薦意見。本共識的證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度參考GRADE分類方法，詳細(xì)內(nèi)容見表1、表2。表1 證據(jù)等級證據(jù)等級 內(nèi)容A 數(shù)據(jù)源于多個隨機(jī)對照臨床研究或薈萃分析:未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評價結(jié)果的可信度B 數(shù)據(jù)源于單個隨機(jī)對照臨床研究或大樣本量非隨機(jī)對照研究；未來研究可能對現(xiàn)有療效評價有重要影響，可能改變評估結(jié)果的可信度C 專家觀點(diǎn)和/或小樣本量或回顧性研究、注冊登記研究：未來研究很可能對現(xiàn)有療效評價有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大表2 推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度 內(nèi)容 "i 證據(jù)和/或普遍認(rèn)同某一特定治療或操作有益、有用、有效U 某一特定治療或藤作的有用性/有效性的證據(jù)和/或意見有分歧Ua 證據(jù)/意見的權(quán)重偏向有用和/或有效Ob 有用性和/有效性還沒有很好的證據(jù)m 某一特定治療或操作無效，且在某些案例中有害2臨床表現(xiàn)與分型2.1臨床表現(xiàn)CBT較為常見的臨床表現(xiàn)為頸部無癥狀緩慢生長的腫塊，當(dāng)瘤體對周圍組織造成壓迫或侵襲局部組織時，便會產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，常累及頸動脈、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈，出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、吞咽困難、飲水嗆咳、頭痛、聲音嘶啞、暈厥、頭暈、眩暈、耳鳴、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中等癥狀[1-2]o2.2分型目前Shamblin分型較為常用⑷，I型：CBT體積較小,與頸動脈粘連較少，主要局限在頸動脈分叉內(nèi)，手術(shù)切除無困難；II型：CBT體積較大，與頸動脈有一定粘連,腫瘤部分包繞頸動脈,瘤體可被切除，有時需要臨時頸動脈轉(zhuǎn)流；皿型：CBT體積巨大，瘤體將頸動脈完全包裹,手術(shù)常需頸動脈切除和血管移植。近年來，也有研究進(jìn)一步完善分型以指導(dǎo)CBT手術(shù)方式選擇，如北京協(xié)和醫(yī)院(PekingUnionMedicalCollegeHospital,PUMCH)分型[5],其根據(jù)影像學(xué)顯示的頸動脈包裹程度和腫瘤垂直延伸范圍來定義分型，I型：腫瘤上緣位于下頜角以下；II型：腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間,且腫瘤不包繞頸內(nèi)動脈(internalcarotidartery,ICA)和頸外動脈(externalcarotidartery,ECA);m型：腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤部分包繞頸內(nèi)、夕卜動脈；IV型：腫瘤上緣位于下頜角以上乳突下緣之間，且完全包繞頸動脈；V型：腫瘤上緣高于乳突尖端水平。推薦意見1:臨床診斷分型以傳統(tǒng)Shamblin分型最為常用(證據(jù)等級：A;推薦強(qiáng)度：I),設(shè)計(jì)具體手術(shù)方式可采用PUMCH分型(證據(jù)等級：C;推薦強(qiáng)度：Hb)。3術(shù)前診斷與評估3.1輔助檢查3.1.1超聲檢查超聲檢査無創(chuàng)且操作簡單，準(zhǔn)確度、特異度及靈敏度均較高，可作為CBT患者的篩查方法，也是診斷CBT最便捷的檢查方法之一。二維超聲可顯示瘤體位置、大小、形態(tài)，彩色多普勒超聲可顯示瘤體血供、供血血管及其與周圍血管的關(guān)系，與脈沖多普勒超聲結(jié)合可顯示瘤體是否壓迫血管使管腔狹窄。超聲檢查CBT結(jié)果顯示：(1)位于頸動脈分叉處的低回聲腫物，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清晰但包膜不明顯；(2)瘤體血供豐富，供血動脈多來自頸外動脈(externalcarotidartery,ECA),表現(xiàn)為低阻動脈頻譜；(3)瘤體與周圍動脈關(guān)系密切，甚至包繞頸內(nèi)、夕卜動脈，受瘤體壓迫頸內(nèi)、外動脈發(fā)生位移，間距增加，導(dǎo)致頸動脈分叉處夾角變大。3.1.2計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(computedtomographyangiography,CTA)所有CBT患者術(shù)前建議完善CTA檢查，掃描范圍應(yīng)從頸根部至顱內(nèi)。CTA不僅可清晰顯示瘤體的位置、大小、形態(tài)、血管和顱骨的解剖關(guān)系，動脈期重建圖像還能立體、直觀地顯示瘤體與周圍血管的空間關(guān)系，同時提供顱內(nèi)動脈及Willis環(huán)情況有助于術(shù)前了解病變側(cè)顱內(nèi)供血情況。CBT的典型CTA表現(xiàn)是位于頸動脈分叉處具有豐富血液供應(yīng)的腫物瘤體擠壓ICA和ECA導(dǎo)致頸動脈分叉處形成〃高腳杯征"，瘤體與動脈強(qiáng)化程度基本—致。磁共振血管造影(magneticresonanceangiography,MRA)MRA與CTA類似，可清晰顯示瘤體情況及其與周圍組織的關(guān)系，尤其是動脈與顱骨的關(guān)系，由于無放射性且不使用碘對比劑，可作為CTA的替代檢查手段［6］。CBT在T1WI序列呈等信號,T2WI序列呈高信號,高速血流的流空效應(yīng)導(dǎo)致瘤體呈現(xiàn)點(diǎn)條狀低信號，稱之為"胡椒征"；慢速血流或出血導(dǎo)致瘤體呈現(xiàn)點(diǎn)狀高信號，稱之為"鹽征”［7?8］,此兩種征象多發(fā)生于瘤體較大的患者中。數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)DSA曾被認(rèn)為是診斷CBT的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)頸動脈分叉處出現(xiàn)均勻顯影的類圓形腫物、頸動脈分叉呈〃高腳杯征〃時即可診斷為CBT［6,8］。隨著放射影像技術(shù)的進(jìn)展，CTA和MRA診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，DSA已不再是CBT術(shù)前診斷的必須操作,但DSA可以準(zhǔn)確判斷瘤體位置、動態(tài)觀察瘤體與動脈關(guān)系及顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償?shù)慕⑶闆r，并可同時進(jìn)行球囊阻斷試驗(yàn)和輔助栓塞治療，因此,仍然廣泛應(yīng)用于CBT的術(shù)前診斷及準(zhǔn)備中［9］。3.1.5其他惡性CBT發(fā)生率約為4.1%［1,3］,當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)腫物體積較大，Shamblin分型級別較高，且頸部或遠(yuǎn)處有腫大淋巴結(jié)時，應(yīng)警惕惡性CBT可能［6,10］,可通過放射性同位素檢查進(jìn)一步確認(rèn)⑴］。正電子發(fā)射斷層/計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography-computedtomography,PET-CT)可根據(jù)腫物對葡萄糖的攝取程度反映其代謝變化,因而也可以確定CBT有無轉(zhuǎn)移［10,12］。另外，對手術(shù)的患者進(jìn)行淋巴結(jié)活檢也可以確認(rèn)有無轉(zhuǎn)移征象U3］。推薦意見2:懷疑CBT的患者應(yīng)行頸動脈超聲及CTA檢查以明確腫物大小、形態(tài)、位置、范圍、血管及周圍組織侵犯情況（證據(jù)等級：B;推薦強(qiáng)度：I）。MRA可作為CTA的替代檢查手段（證據(jù)等級：C;推薦強(qiáng)度：Ha）。DSA不常規(guī)推薦用于術(shù)前診斷，需要進(jìn)行術(shù)前評估或輔助治療時可考慮進(jìn)行該検查（證據(jù)等級:C;推薦強(qiáng)度：nb）。惡性CBT發(fā)生率較低，如無明確惡性指征，不推薦常規(guī)進(jìn)行PET-CT檢查（證據(jù)等級：c；推薦強(qiáng)度：nb）。3.2術(shù)前評估3.2.1瘤體與周圍組織關(guān)系的評估瘤體與動脈、顱骨、神經(jīng)關(guān)系的評估對瘤體手術(shù)方式的選擇、手術(shù)風(fēng)險預(yù)測至關(guān)重要［5,14-15］。（1）與動脈的關(guān)系：可通過超聲、CTA或MRA等影像學(xué)圖像判斷瘤體與動脈的包繞情況，根據(jù)Shamblin分型預(yù)判血管重建的可能性；（2）與顱骨的關(guān)系：若腫瘤位置較高且接近側(cè)顱底處時，術(shù)前需完善歎骨高分辨薄層CT掃描來判斷瘤體與顱底骨質(zhì)的關(guān)系，從而設(shè)計(jì)手術(shù)方案；（3）與神經(jīng)的關(guān)系：術(shù)前經(jīng)詳細(xì)的問診及后組顱神經(jīng)查體初步判斷腫瘤是否侵犯周圍神經(jīng),由于迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)是最常受累的神經(jīng)之一，建議術(shù)前常規(guī)完善電子喉鏡評估聲帶情況，尤其是對于已存在神經(jīng)癥狀或雙側(cè)CBT患者［13］。對于雙側(cè)CBT患者，已完成一側(cè)手術(shù)擬做對側(cè)瘤體切除前，應(yīng)再次行喉鏡檢查，防止術(shù)后因雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致無法拔除氣管插管或出現(xiàn)窒息等情況［9］。3.2.2腫瘤內(nèi)分泌功能的評估由于多數(shù)CBT并不具備分泌功能,不建議對所有患者進(jìn)行兒茶酚胺水平檢查。僅在患者有陣發(fā)性高血壓、心悸、面部潮紅、多汗等臨床表現(xiàn)或高度懷疑為功能性腫瘤時進(jìn)行相關(guān)檢查即可，檢查內(nèi)容包括血和尿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及其代i射產(chǎn)物（如甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素、甲氧酪胺等）。同時，還應(yīng)完善胸腹盆腔CT或MRI、生長抑素受體顯像或腎上腺髓質(zhì)顯像（如間碘節(jié)脈顯像）,篩查其他部分是否存在功能性副神經(jīng)節(jié)瘤，若確診為功能性腫瘤，還應(yīng)進(jìn)行至少2周的藥物準(zhǔn)備［13,16-17］。3.2.3頸動脈阻斷耐受程度的評估部分CBT與動脈分離較難而需動脈重建，因此，需評估患者對完全頸動脈阻斷的耐受情況。頸動脈球囊阻斷試驗(yàn)（balloonocclusiontest,TBO）可通過造影準(zhǔn)確顯示顱內(nèi)循環(huán)情況，并精確判斷患側(cè)頸動脈完全阻斷時的前、后交通動脈開放情況，從而預(yù)測腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，因此,TBO已成為主流的血管重建術(shù)前評估方式［9,18］。但TBO屬于有創(chuàng)性操作,建議在腫瘤位置較高或與動脈完全包繞考慮單純切除較困難時再行此檢查。另外，TBO僅是一種評估手段，并不能改善患者頸動脈阻斷后腦缺血缺氧的耐受情況。推薦意見3:術(shù)前仔細(xì)評估CBT瘤體與動脈、顱骨、神經(jīng)的位置關(guān)系至關(guān)重要，除影像學(xué)檢查外應(yīng)常規(guī)進(jìn)行喉鏡檢查（證據(jù)等級：B;推薦強(qiáng)度：I）。若CBT患者無內(nèi)分泌癥狀，不常規(guī)推薦腫瘤內(nèi)分泌功能檢查（證據(jù)等級：C;推薦強(qiáng)度：nb）。TBO試驗(yàn)可用于評估CBT患者對術(shù)中阻斷頸動脈的耐受情況（證據(jù)等級：B;推薦強(qiáng)度：Hb）。33手術(shù)指征手術(shù)是CBT的首選治療方式，盡早治療可避免或解除腫瘤的各種壓迫及內(nèi)分泌癥狀，也會降低瘤體轉(zhuǎn)移的可能性,復(fù)雜CBT還應(yīng)聯(lián)合神經(jīng)外科、耳鼻喉科等共同診治。雙側(cè)CBT的發(fā)病率為5%~10%[1],—般先處理有癥狀側(cè),對于雙側(cè)無癥狀的CBT優(yōu)先處理哪一側(cè)尚存在爭議。目前尚無關(guān)于復(fù)發(fā)CBT治療的大規(guī)模病例報道。3.4禁忌證惡性CBT;多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；預(yù)期生存期小于1年。推薦意見4:如患者能夠耐受手術(shù)、預(yù)期生存時間不少于1年，均建議盡早手術(shù)治療，復(fù)雜病例需聯(lián)合多學(xué)科共同手術(shù)（證據(jù)等級:B;推薦強(qiáng)度:na）e4手術(shù)策略的制定與操作技巧4.1術(shù)前輔助栓塞術(shù)前輔助栓塞CBT主要供血動脈，可減少瘤體血供縮小瘤體體積，從而降低術(shù)中出血量，減少周圍血管神經(jīng)損傷[20]。術(shù)前輔助栓塞的時機(jī)一般為術(shù)前24-72h內(nèi)，其中術(shù)前24h內(nèi)效果最佳［21］。若術(shù)前栓塞與手術(shù)之間的時間間隔過長，可能導(dǎo)致供血動脈重建或側(cè)支循環(huán)開放，使栓塞失效［22］。栓塞的靶動脈是根據(jù)頸動脈造影判定的瘤體供血動脈，主要為顱外頸外動脈及其屬支，包括咽升動脈、枕動脈、甲狀腺上動脈，腦膜中動脈和上頜動脈較少見［23］。目前常用的栓塞材料為彈簧圈、聚乙烯醇、Onyx膠等,對于靠近頸動脈分叉處的供血動脈栓塞須十分謹(jǐn)慎，要防止栓塞材料誤入頸內(nèi)動脈而導(dǎo)致顱內(nèi)動脈栓塞［24］。目前，對于術(shù)前輔助栓塞的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)專家傾向于對體積較大的ShamblinH、HI型瘤體且與周圍組織關(guān)系密切的病變進(jìn)行術(shù)前輔助栓塞［25］。研究顯示,術(shù)前輔助栓塞能降低術(shù)中出血量［26］、縮短手術(shù)時間［27］、減少周圍血管神經(jīng)損傷［28］,但也有研究者認(rèn)為其可增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險［29］,嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)操作可減少此并發(fā)癥發(fā)生［13］。4.2外科手術(shù)策略根據(jù)腫瘤與頸動脈之間的包繞關(guān)系、腫瘤大小、硬度和血供情況，將CBT手術(shù)分為單純腫瘤剝離術(shù)、腫瘤剝離聯(lián)合頸外動脈結(jié)扎術(shù)、腫瘤切除聯(lián)合頸內(nèi)動脈重建術(shù)3種術(shù)式。4.2.1單純腫瘤剝離術(shù)ShamblinI型和部分瘤體較小、與頸動脈粘連較輕的ShamblinH型CBT,可沿血管將腫瘤完整剝除，從而完整保留頸動脈。分離腫瘤應(yīng)沿動脈外鞘（又稱Gordon-Taylor白線，即頸動脈體瘤和頸動脈之間的分離平面）進(jìn)行，由于腫瘤通常只侵犯頸動脈外膜，因此,沿該平面分離腫瘤可避免大出血和頸動脈損傷［33］。4.2.2腫瘤剝離聯(lián)合頸外動脈結(jié)扎術(shù)部分ShamblinH、DI型CBT瘤體體積較大，對頸動脈分叉或頸內(nèi)動脈包裹嚴(yán)密，可在頸外動脈起始處離斷頸外動脈并結(jié)扎，有助于控制出血量，同時便于游離腫瘤，方便牽拉保護(hù)頸內(nèi)動脈及顱神經(jīng)。4.2.3腫瘤切除聯(lián)合頸內(nèi)動脈重建術(shù)部分Shamblinll、m型CBT透壁性侵犯頸動脈分叉、頸內(nèi)動脈，術(shù)中難以將腫瘤與頸動脈完整分離，易造成血管損傷，需將受侵犯頸內(nèi)動脈或頸動脈分叉一并切除，并重建頸內(nèi)動脈以恢復(fù)腦血供。若頸內(nèi)動脈壁損傷較小，可采用單純修補(bǔ)或補(bǔ)片成形術(shù)；若動脈壁缺損較大或動脈節(jié)段切除，則需行血管搭橋術(shù),其中橋血管可選擇自體靜脈或人工血管,如人工血管與頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端口徑匹配,建議選擇帶支撐環(huán)人工血管置換。但在多數(shù)情況下，瘤體壓迫導(dǎo)致頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端管徑細(xì)小，人工血管長期通暢率不佳，此時優(yōu)選自體靜脈移植物,根據(jù)缺損長度和范圍可以選取大隱靜脈、頸外靜脈及頸內(nèi)靜脈等［13,30-31］。4.2.4其他對常規(guī)方法難以重建頸動脈的高位CBT,可先植入覆膜支架保護(hù)頸內(nèi)動脈，再行瘤體切除術(shù)，覆膜支架充當(dāng)橋血管，無需再行血管重建。推薦意見5:CBT術(shù)前輔助栓塞可減少術(shù)中出血，但目前尚無明確證據(jù)支持其絕對性作用，各中心數(shù)據(jù)結(jié)果不盡相同，在此不做具體推薦。大部分Shamblin。、HI型CBT需要術(shù)中阻斷頸動脈，修補(bǔ)或節(jié)段切除頸內(nèi)動脈，根據(jù)缺損情況、位置、血管口徑選擇合適的移植物（證據(jù)等級:B;推薦強(qiáng)度:Ha）e4.3術(shù)中注意事項(xiàng)4.3.1術(shù)中腦保護(hù)研究顯示，CBT術(shù)后30d腦卒中發(fā)生率為3.53%,其中,Shamblinm型占60%,II型占25%,I型占15%[1]e腦卒中的發(fā)生與頸動脈阻斷、斑塊/內(nèi)膜片脫落栓塞及頸動脈損傷后血栓形成有關(guān)術(shù)中應(yīng)盡可能避免阻斷頸動脈或縮短阻斷時長。對于術(shù)中瘤體無法完全剝離需頸動脈阻斷的患者，可使用頸動脈轉(zhuǎn)流管進(jìn)行腦保護(hù),阻斷頸動脈前，靜脈注射肝素（50-100U/kg）預(yù)防頸動脈內(nèi)血栓形成。然而，頸動脈轉(zhuǎn)流管的置入存在以下困難：（1）瘤體較大，常在靠近頸靜脈孔處才能分離出頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端，操作空間狹小，沒有置入轉(zhuǎn)流管的空間；（2）由于瘤體長期壓迫和侵犯，使得遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈細(xì)小，置入轉(zhuǎn)流管有導(dǎo)致頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端夾層或因內(nèi)膜片脫落導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥的可能。若轉(zhuǎn)流管無法置入，阻斷頸動脈時應(yīng)維持平均動脈壓不低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以維持顱腦血供，術(shù)中的腦氧監(jiān)測或經(jīng)顱多普勒腦血流監(jiān)測均有助于評估術(shù)中腦血供情況。4.3.2術(shù)中顱神經(jīng)保護(hù)CBT手術(shù)切除過程中常累及頸部顱神經(jīng)，研究顯示，4327例手術(shù)切除CBT患者中，顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率為25.4%,對其中3608例患者進(jìn)一步分析顯示，舌下神經(jīng)損傷最為常見(9.59%),其次是迷走神經(jīng)主干損傷(8.07%)其中，喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷分別為1.90%、1.55%[1],Horner綜合征2.85%，面神經(jīng)下頜支損傷2.80%，舌咽神經(jīng)損傷2.13%,副神經(jīng)損傷1.03%，神經(jīng)損傷的發(fā)生率與瘤體的分型直接相關(guān)，ShamblinI、H、m型神經(jīng)損傷率分別為3.76%、14.14%、17.10%[1]o因此，手術(shù)操作者應(yīng)熟悉神經(jīng)解剖情況，術(shù)中控制出血量,保證視野清晰，明確CBT與周圍顱神經(jīng)位置關(guān)系，保護(hù)顱神經(jīng)，避免過度牽拉和熱損傷,尤其需注意與分支血管相鑒別，避免誤將神經(jīng)辨識成血管而結(jié)扎切斷，必要時應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測引導(dǎo)保護(hù)神經(jīng)有助于降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。舌下神經(jīng)從外上方瘤體表面經(jīng)過并進(jìn)入喉部,應(yīng)盡可能保留舌下神經(jīng)主干，以防術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳等情況。迷走神經(jīng)走行于頸動脈鞘內(nèi)，位于頸動脈和頸靜脈之間的后方，分離迷走神經(jīng)時應(yīng)注意血壓和心率變化，隨時做好暫停手術(shù)操作并處理迷走神經(jīng)反射的準(zhǔn)備，必要時可在迷走神經(jīng)主干注射利多卡因阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)。部分瘤體體積較大，長期慢性壓迫導(dǎo)致神經(jīng)已失去功能，術(shù)中牽拉、鉗夾迷走神經(jīng)時心率血壓無明顯變化，若神經(jīng)已完全被腫瘤包繞無法分離時，可切斷神經(jīng)主干。4.3.3頸動脈的顯露雖然Shamblin分型可在術(shù)前預(yù)測手術(shù)難度及血管重建的可能，但該分型并未在垂直角度提供動脈壁受腫瘤侵犯的情況，即使在切除較小的CBT時，仍不能大意,盡可能避免頸動脈損傷。由于腫瘤的原發(fā)部位在頸動脈分叉處，故此處的分離常較為困難,也是最易發(fā)生血管破裂的區(qū)域。術(shù)中應(yīng)首先分離并控制頸總動脈,顯露腫瘤下極。多數(shù)情況下，CBT的供瘤血管來源于頸外動脈分支,因此，優(yōu)先選擇于頸外動脈水平沿腫瘤邊緣逐漸向頸動脈分叉處分離，逐一結(jié)扎供瘤血管，必要時可將頸外動脈一并結(jié)扎、切斷以便顯露瘤體［8,13,33］。對于較小的腫瘤，未透壁性侵犯血管壁，可仔細(xì)地由近及遠(yuǎn)沿血管外膜將腫瘤剝離。對于較大或已發(fā)生透壁性侵犯的腫瘤，分離過程中易損傷血管導(dǎo)致大出血,應(yīng)在控制腫瘤近、遠(yuǎn)端血管后，由兩端逐漸向中間分離，最后再分離頸動脈分叉處。若血管壁已被腫瘤完全侵犯，難以分離或分離過程中出血難以控制，可靜脈注射肝素后阻斷頸動脈。若僅剩短段血管未分離，可將腫瘤切除后再檢查修補(bǔ)頸動脈；若受透壁性侵犯的血管段較長，無法直接修補(bǔ),可連同頸動脈和腫瘤一并切除，再行頸內(nèi)動脈重建。為顯露頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端，常需切斷二腹肌，二腹肌深面常存在一條較為粗大的頸內(nèi)靜脈屬支，需注意提前結(jié)扎,避免出血后影響手術(shù)視野。對于瘤體較小患者，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的顯露較為容易。對于高位的巨大顱底CBT,在分離遠(yuǎn)端的過程中需注意保護(hù)腮腺，尤其是當(dāng)瘤體上緣位于下頜角以上時，常規(guī)入路和方法難以暴露、控制頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端，此時可以切斷下頜骨，以擴(kuò)大手術(shù)顯露視野。對于瘤體已侵犯頸靜脈孔者，可選擇額下窩入路，使用氣動骨鉆磨除乳突（打磨頸靜脈孔過程中需注意保護(hù)面神經(jīng)和外耳道）,充分暴露腫瘤和遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈,進(jìn)而重建頸內(nèi)動脈并完整切除瘤體,但此方法創(chuàng)傷較大，應(yīng)慎重選擇。CBT血供豐富，在切除過程中瘤體創(chuàng)面滲血較多，常規(guī)單極電刀難以起到較好的止血效果，可使用雙極電凝止血,部分情況下可使用雙極電凝沿血管表面切除瘤體。此外，使用針形單極電刀、腦棉片、流體明膠也可明顯減少瘤體創(chuàng)面出血。推薦意見6:卒中和神經(jīng)損傷與Shamblin分型密切相關(guān)，充分的術(shù)前評估對制定手術(shù)策略和選擇術(shù)中保護(hù)措施很重要，必要時可以結(jié)扎切斷頸外動脈（證據(jù)等級：B;推薦強(qiáng)度:nb）e5術(shù)后注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及處理患者麻醉蘇醒后應(yīng)立即進(jìn)行腦卒中評估和顱神經(jīng)功能評估，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、神經(jīng)功能以及呼吸情況，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注患者頸部血腫、卒中和顱神經(jīng)損傷的癥狀及體征[9,13]。術(shù)后常規(guī)床旁放置氣管切開包，切口內(nèi)放置引流管并確保引流管通暢，盡量選擇大孔徑引流管避免術(shù)后堵管影響引流效果，可于術(shù)后1~2d拔除。5.1出血CBT切除術(shù)后出血是主要的并發(fā)癥之一，研究顯示，術(shù)后頸部血腫的重新切開探查率約為5.24%[1]O出血常發(fā)生于CBT早期，因頸部組織疏松,血腫并不明顯，對氣道的壓迫為漸進(jìn)性、隱匿性過程，一般發(fā)現(xiàn)時患者出血量已較大，壓迫氣道引起呼吸困難，甚至危及患者生命，因此患者一旦出現(xiàn)頸部包塊伴呼吸困難，應(yīng)緊急打開頸部切口，引流減壓，解除氣道壓迫,必要時行氣管插管或氣管切開、人工通氣，保證氣道通暢，糾正低氧血癥。對于術(shù)后大出血患者，短時間引起的氣道壓迫需床旁迅速行氣管穿刺或切開，在解除氣道梗阻后可根據(jù)實(shí)際情況選擇開放手術(shù)探查止血或腔內(nèi)覆膜支架植入止血。術(shù)后出血的發(fā)生與瘤體富含滋養(yǎng)血管以及頸動脈包繞黏連緊密有關(guān)。此外，瘤體包裹擠壓頸內(nèi)動脈也可導(dǎo)致管壁彈性降低，發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性破裂。術(shù)前應(yīng)充分評估出血風(fēng)險,瘤體體積、分型及腫瘤上緣距顱底距離與術(shù)中出血密切相關(guān)，手術(shù)全程應(yīng)細(xì)致操作、減少瘤體剝離過程中對頸動脈的損傷并充分止血。術(shù)前選擇性滋養(yǎng)動脈栓塞，術(shù)中結(jié)扎頸外動脈均可有效降低術(shù)后出血發(fā)生率。術(shù)中對腫瘤表面的微血管應(yīng)用雙極電凝止血,若腫瘤與頸內(nèi)動脈難以分離、有潛在血管損傷風(fēng)險時，應(yīng)果斷行血管切除和重建。5.2腦卒中缺血性腦卒中是CBT切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[35],分析原因?yàn)樾g(shù)中頸動脈阻斷時間過長或術(shù)中失血過多導(dǎo)致血流動力學(xué)紊SL、頸內(nèi)動脈血栓形成等,尤其是吻合口血栓或覆膜支架內(nèi)血栓形成，高齡合并頸動脈硬化患者頸動脈內(nèi)膜斑塊脫落造成栓塞、頸內(nèi)動脈結(jié)扎等，臨床上常表現(xiàn)為偏癱、失語、昏迷、淡漠等癥狀。腦卒中高?；颊邍中g(shù)期應(yīng)使用腦氧監(jiān)測觀察顱內(nèi)灌注，術(shù)中輕柔操作，縮短頸動脈阻斷時間，阻斷血管前全身肝素化,控制血壓避免低灌注,避免頸內(nèi)動脈結(jié)扎等可預(yù)防術(shù)后腦卒中的發(fā)生。需置換血管者應(yīng)先進(jìn)行血管重建后切除腫瘤，可縮短頸動脈阻斷的時間，降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險；術(shù)前評估Willis環(huán)循環(huán)開放不佳者，術(shù)中行血管重建時可建立臨時轉(zhuǎn)流，以保證腦部血供；阻斷頸動脈前應(yīng)充分肝素化,避免急性血栓形成［13］。手術(shù)結(jié)束時患者應(yīng)在手術(shù)室盡快蘇醒，判斷其神經(jīng)功能，_旦發(fā)現(xiàn)腦卒中表現(xiàn)，行DSA或頸動脈CTA檢查，判斷是否為急性栓塞或血栓形成,是否可機(jī)械取栓，盡可能縮短顱內(nèi)缺血時間，挽救大腦功能。術(shù)后可行抗凝、抗血小板治療，并適當(dāng)擴(kuò)容避免血液濃縮，防止發(fā)生術(shù)后退發(fā)性移植物血栓形成。5.3顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損傷是CBT切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,常累及舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、喉上神經(jīng)、面神經(jīng)下頜支和交感干,具體表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、伸舌偏斜、眼瞼下垂、口角歪斜、Horner綜合征等［13,30］oCBT切除術(shù)后吞咽困難、飲水嗆咳是圍手術(shù)期嚴(yán)重顱神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，多由術(shù)中迷走神經(jīng)損傷所致，術(shù)后需留置腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持，待神經(jīng)功能逐漸好轉(zhuǎn)后可在坐立前傾位給予糊狀半流飲食,并于康復(fù)門診逬行功能鍛煉，等待對側(cè)神經(jīng)功能代償，必要時可進(jìn)行神經(jīng)移植吻合以重建神經(jīng)功能。CBT切除術(shù)后發(fā)生呼吸功能障礙極為少見，雙側(cè)CBT患者若發(fā)