急性腦梗死教學(xué)查房-課件

急性腦梗死教學(xué)查房急性腦梗死教學(xué)查房1主治醫(yī)師匯報(bào)病情——現(xiàn)病史患者蔡XX，男，79歲，以“左側(cè)肢體無力4天”主訴于2017-07-0611:44入院。4天前患者突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左側(cè)上肢抬舉費(fèi)力，左側(cè)下肢站立發(fā)軟，行走拖地，伴右講話不清、頭暈、頭悶脹不適，無發(fā)熱、意識(shí)障礙、飲水嗆咳、惡心、嘔吐、視物不清。當(dāng)?shù)卦\斷“腦梗死”，給予抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化、活血化瘀等治療，效果不佳，且左側(cè)肢體無力略加重。主治醫(yī)師匯報(bào)病情——現(xiàn)病史患者蔡XX，男，79歲，以“左側(cè)肢2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”急性腦梗死教學(xué)查房--課件4主治醫(yī)師匯報(bào)病情——既往病史冠心病史1月無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中等病史。主治醫(yī)師匯報(bào)病情——既往病史冠心病史1月5主治醫(yī)師匯報(bào)病情——個(gè)人史無吸煙、飲酒嗜好。主治醫(yī)師匯報(bào)病情——個(gè)人史無吸煙、飲酒嗜好。6主治醫(yī)師匯報(bào)病情—家族及遺傳史否認(rèn)腦卒中家屬及其他遺傳疾病病史主治醫(yī)師匯報(bào)病情—家族及遺傳史否認(rèn)腦卒中家屬及其他遺傳疾病病7主治醫(yī)師匯報(bào)病情——體征Bp：120/80mmHg，心肺（-），腹部（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體：構(gòu)音欠清、左側(cè)鼻唇溝變淺、軟腭動(dòng)度正常，咽反射靈敏，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力略增高，左側(cè)上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體腱反射（+++），左側(cè)偏身痛溫覺正常，左側(cè)病理反射（+）。主治醫(yī)師匯報(bào)病情——體征Bp：128主治醫(yī)師匯報(bào)病情——輔助檢查（1）心電圖：正常。心臟彩超：左室舒張功能減低，彩色血流示：主動(dòng)脈瓣及三尖瓣少量反流。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并斑塊（硬斑）形成；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成；右側(cè)頸總動(dòng)脈中度狹窄（52%）；右側(cè)頸外動(dòng)脈中度狹窄（59%）。主治醫(yī)師匯報(bào)病情——輔助檢查（1）心電圖：正常。9主治醫(yī)師匯報(bào)病情——輔助檢查（2）顱腦MRI平掃+DWI+頭顱MRA平掃：

1.右側(cè)額葉、頂葉、枕葉交界區(qū)及側(cè)腦室體旁新鮮腦梗死；

2.雙側(cè)額頂葉、右側(cè)枕葉、橋腦、雙側(cè)側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶、腔隙性腦梗；

3.雙側(cè)側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)脫髓鞘改變；

4.腦萎縮

5.顱內(nèi)動(dòng)脈異常改變考慮彌漫性腦動(dòng)脈粥樣硬化。主治醫(yī)師匯報(bào)病情——輔助檢查（2）顱腦MRI平掃+DWI+頭10急性腦梗死教學(xué)查房--課件11急性腦梗死教學(xué)查房--課件12急性腦梗死教學(xué)查房--課件13急性腦梗死教學(xué)查房--課件14急性腦梗死教學(xué)查房--課件15急性腦梗死教學(xué)查房--課件16主治醫(yī)師匯報(bào)病情——輔助檢查（3）血常規(guī)：正常尿常規(guī)：正常肝功、腎功、血脂系列、空腹血糖、心肌酶、尿利鈉肽前體：均正常凝血系列：正常同型半胱氨酸：29.3umol/L。主治醫(yī)師匯報(bào)病情——輔助檢查（3）血常規(guī)：正常17定位診斷與定性診斷定位診斷：右側(cè)額葉、頂葉、枕葉及側(cè)腦室體旁依據(jù)：構(gòu)音欠清、左側(cè)鼻唇溝淺、伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體腱反射（+++），左側(cè)病理反射（+）。定性診斷：急性缺血性腦血管病依據(jù)：79歲老年男性，急性起病，既往有冠心病，主要表現(xiàn)講話欠清、左側(cè)上下肢無力。定位診斷與定性診斷定位診斷：右側(cè)額葉、頂葉、枕葉及側(cè)腦室體旁18診斷

腦梗死腦動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化右側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄（中度）右側(cè)頸外動(dòng)脈狹窄（中度）冠心病診斷腦梗死19鑒別診斷腦出血：患者既往無高血壓病、無頭痛、噴射性嘔吐等高顱壓表現(xiàn)，結(jié)合顱腦MR檢查結(jié)果，可排除。腦栓塞：患者既往無心臟瓣膜病、心房纖顫等栓子來源性疾病史，心電圖正常，心臟彩超未發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓，目前考慮可排除。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：患者影像學(xué)提示右側(cè)大腦多發(fā)病灶，應(yīng)與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鑒別。因患者既往無腫瘤病史，目前未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤病灶，影像學(xué)檢查未見病灶周圍有水腫帶，故考慮可排除。鑒別診斷腦出血：患者既往無高血壓病、無頭痛、噴射性嘔吐等高顱20入院給予治療抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg1/日抗動(dòng)脈粥樣硬化：阿托伐他汀鈣片20mg1/日清除腦自由基、保護(hù)腦細(xì)胞：

0.9%氯化鈉注射液100mL+依達(dá)拉奉注射液30mg靜滴2/日活血化瘀

入院給予治療抗血小板聚集：21入院給予治療促使血管再生、微循環(huán)代償。丁苯肽軟膠囊0.23/日左側(cè)肢體康復(fù)、理療、針灸治療。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌倒等意外發(fā)生，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓過低。

入院給予治療促使血管再生、微循環(huán)代償。22治療后病情變化

患者生命體征平穩(wěn)，心臟電活動(dòng)及功能正常，講話不清及左側(cè)肢體癱瘓程度無變化。治療后病情變化患者生命體征平穩(wěn)，心臟電活動(dòng)及23主任查房——病史及體征

患者臨床表現(xiàn)、既往病史、臨床體征與主治醫(yī)師采集病史及查體情況一致。主任查房——病史及體征患者臨床表現(xiàn)、既往24主任查房——定位診斷1.臨床定位：

右側(cè)半卵圓區(qū)——

依據(jù)：構(gòu)音障礙，不完性左側(cè)偏癱（構(gòu)音欠清、左側(cè)鼻唇溝淺、伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體腱反射（+++），左側(cè)病理反射（+）。）。2.影像學(xué)定位：

右側(cè)額葉、頂葉、枕葉及側(cè)腦室體旁——

依據(jù)：顱腦MRI平掃+DWI：右側(cè)額葉、頂葉、枕葉交界區(qū)及側(cè)腦室體旁新鮮腦梗死。主任查房——定位診斷1.臨床定位：25主任查房——定性診斷定性診斷：急性缺血性腦血管病依據(jù)：79歲老年男性，急性起病，既往有冠心病，主要表現(xiàn)講話欠清、左側(cè)上下肢無力。

主任查房——定性診斷定性診斷：26主任查房——診斷

分水嶺腦梗死（皮質(zhì)下型）腦動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化右側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄（中度）右側(cè)頸外動(dòng)脈狹窄（中度）冠心病

主任查房——診斷分水嶺腦梗死（皮質(zhì)下型）27主任查房——鑒別診斷腦出血：患者既往無高血壓病、無頭痛、噴射性嘔吐等高顱壓表現(xiàn)，結(jié)合顱腦MR檢查結(jié)果，可排除。腦栓塞：既往患者無心臟瓣膜病、心房纖顫、骨折等栓子來源性疾病史，心電圖正常，心臟彩超未發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓，腦栓塞考慮可排除。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：本例患者影像學(xué)提示右側(cè)大腦多發(fā)病灶，應(yīng)與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鑒別。因患者既往無腫瘤病史，目前未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤病灶，影像學(xué)檢查未見病灶周圍有水腫帶，故考慮可排除。主任查房——鑒別診斷腦出血：患者既往無高血壓病、無頭痛、噴射28主任查房——高危險(xiǎn)因素1.高齡2.既往病史：冠心病3.腦動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈粥樣硬化并右側(cè)頸總動(dòng)脈及右側(cè)頸外動(dòng)脈中度狹窄。主任查房——高危險(xiǎn)因素1.高齡29主任查房——發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化（右側(cè)頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈粥樣硬化并中度狹窄）——右側(cè)大腦半球血流灌注不足。

主任查房——發(fā)病機(jī)制30主任查房——TOAST分型

TOAST分型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞小血管閉塞其他明確原因原因未明的主任查房——TOAST分型TOAST大動(dòng)脈31主任查房——CISS分型

CISS分型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞穿支血管疾病其他明確原因原因未明主任查房——CISS分型CISS大動(dòng)脈粥樣32主任查房——治療原則1.超早期治療：盡早選用最佳治療方案。2.個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、缺血性卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取適當(dāng)?shù)闹委煛?.整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)。主任查房——治療原則1.超早期治療：盡早選用最佳治療方案。33主任查房——治療方法1.一般治療：支持治療、對(duì)癥治療、合病癥治療（包括高危險(xiǎn)因素）、防治并發(fā)癥。2.特殊治療：超早期溶栓、抗血小板聚集、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護(hù)治療、外科治療、心理治療、康復(fù)治療。主任查房——治療方法1.一般治療：34主任查房——本例患者治療抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg1/日抗動(dòng)脈粥樣硬化：阿托伐他汀鈣片20mg1/日清除腦自由基、保護(hù)腦細(xì)胞：

0.9%氯化鈉注射液100mL+依達(dá)拉奉注射液30mg靜滴2/日活血化瘀主任查房——本例患者治療抗血小板聚集：35主任查房——本例患者治療促使血管再生、微循環(huán)代償。丁苯肽軟膠囊0.23/日康復(fù)治療：左側(cè)肢體康復(fù)、理療、針灸治療。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌倒等意外發(fā)生，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓過低。主任查房——本例患者治療促使血管再生、微循環(huán)代償。36主任查房——本例患者治療靜脈或動(dòng)脈溶栓治療：

溶栓適應(yīng)證：明確。

溶栓禁忌證：明確（發(fā)病后4天入我院，已錯(cuò)過溶栓窗口期，故溶栓禁忌證明確。）綜合適應(yīng)證及禁忌證，本例患者目前不適合溶栓。主任查房——本例患者治療靜脈或動(dòng)脈溶栓治療：37主任查房——本例患者治療血管內(nèi)檢查及治療：

DSA適應(yīng)證：1.急性缺血性腦卒中；2）頸動(dòng)脈彩超提示：右側(cè)頸總動(dòng)脈中度狹窄（52%）；右側(cè)頸外動(dòng)脈中度狹窄（59%）

DSA禁忌證：無明確禁忌證。綜合適應(yīng)證及禁忌證，本例患者需進(jìn)一步行全腦血管DSA檢查，進(jìn)一步評(píng)估右側(cè)頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈狹窄程度，評(píng)估顱內(nèi)血流代償情況，評(píng)估有無血管內(nèi)治療指證。

主任查房——本例患者治療血管內(nèi)檢查及治療：38主任查房——預(yù)后患者左側(cè)中度偏癱，經(jīng)治療后可能遺留一定程度殘疾，生活不能完全自理。患者年齡較高、頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化程度較重，再發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或危及生命?；颊吆喜⒐谛牟。\治期間有可能并發(fā)心絞痛或急性心肌梗死，甚至危及患者生命。主任查房——預(yù)