股骨轉(zhuǎn)子間骨折課件

股骨轉(zhuǎn)子間骨折

平遙古陶骨傷科醫(yī)院1股骨轉(zhuǎn)子間骨折平遙古一、概述

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見的髖部骨折，轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率對比股骨頸骨折約為1:3，患者平均年齡70歲，比股骨頸骨折患者高5—6歲。與股骨頸骨折不同的是，股骨轉(zhuǎn)子部大多為松質(zhì)骨，骨折兩端血供豐富，骨折很少發(fā)生不愈合，但易發(fā)生髖內(nèi)翻。由于患者高齡，臥床時間長，由此引起的并發(fā)癥多，死亡率為15%--20%。2一、概述股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見的髖部骨折，轉(zhuǎn)二、診斷思路（一）、病史要點：老年人骨折疏松，行動不便，跌倒時易致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。由于轉(zhuǎn)子部受到內(nèi)翻及向前成角的復(fù)合應(yīng)力，可引起髖內(nèi)翻畸形和小轉(zhuǎn)子的蝶形骨折，小轉(zhuǎn)子也可受到髂腰肌牽拉引起骨折，轉(zhuǎn)子區(qū)骨折因周圍是松質(zhì)骨，故粉碎性骨折多見。3二、診斷思路（一）、病史要點：老年人骨折疏松，行動不便，跌倒(二）、查體要點：

1.患者外傷后髖部疼痛，不能站立或行走。

2.大多數(shù)患者下肢縮短和外旋畸形明顯，少數(shù)無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，則畸形不明顯。

3.患側(cè)大轉(zhuǎn)子升高，局部腫脹和皮下瘀斑，患部有壓痛，軸向叩擊痛明顯。4(二）、查體要點：4（三）、輔助檢查：

1.常規(guī)檢查：常規(guī)拍攝患髖的正側(cè)位X線片，觀察轉(zhuǎn)子間骨折的詳細情況并指導(dǎo)分類。需要注意的是有些無移位的骨折在傷后立即拍攝的x線片暫時未見骨折線者，仍按骨折處理，等待1—2周后再攝片，因骨折部位骨折吸收，骨折線可以顯示出來。

2.特殊檢查：對于難以確診的轉(zhuǎn)子間骨折，早期診斷可以采用CT、MRI檢查。CT檢查時采用薄層掃描，并行冠狀位和矢狀位二維重建和三維重建；MRI檢查對于早期隱匿骨折顯示較好，敏感性優(yōu)于骨掃描，掃描時在脂肪抑制相上能清晰看到骨折后水腫的骨折線。5（三）、輔助檢查：5（四）、分類：

1.目前多采用Tronzo-Evans分型：

Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，無移位；

Ⅱ型：轉(zhuǎn)子間骨折伴移位；

Ⅲ型：轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子骨折；

Ⅳ型：轉(zhuǎn)子間骨折伴小轉(zhuǎn)子骨折；

Ⅴ型：轉(zhuǎn)子間骨折伴大小轉(zhuǎn)子骨折；

Ⅵ型：反轉(zhuǎn)子間骨折；6（四）、分類：6Evans'classification7Evans'classification72.AO分型：（1）A1組：單純的兩塊骨折；（2）A2組：在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有兩個以上水平的骨折；（3）A3組：骨折線通過股骨外側(cè)皮質(zhì)；82.AO分型：8AOclassification9AOclassification9（五）診斷標準：

1.患者多有明顯外傷史。

2.查體局部腫脹、疼痛，多有下肢外旋畸形和活動受限。

3.X線片顯示轉(zhuǎn)子間骨折并指導(dǎo)分型。

4.對難以確診的患者采用CT掃描并行二維、三維重建或MRI檢查。10（五）診斷標準：10（六）鑒別診斷：

1.股骨頸骨折：有髖部外傷史，局部疼痛，外旋畸形多小于60°，單純根據(jù)外旋畸形判斷骨折不夠準確，需拍攝x線片明確診斷。

2.髖關(guān)節(jié)骨折脫位：髖關(guān)節(jié)骨折脫位多有明顯的特征，髖關(guān)節(jié)處于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋彈性固定位或外展外旋屈曲彈性固定位，X線片可明確診斷。11（六）鑒別診斷：11（七）診斷流程（圖4-16）：病史多有外傷史↓局部腫脹、疼痛，多有下肢外旋畸形↓正側(cè)位X線片↘↓必要時CT、MRI檢查確定診斷↙12（七）診斷流程（圖4-16）：12三、治療

（一）保守治療：由于轉(zhuǎn)子間骨折保守治療臥床時間長，并發(fā)癥多，骨折容易移位。目前，保守治療已基本放棄，僅適用于個別年齡過大、體質(zhì)差，有嚴重的器質(zhì)性病變，無法耐受手術(shù)者，可采用骨牽引6周，再改用皮膚牽引，保持下肢于中立位，2—3個月骨折初步愈合后，扶拐部分負重。13三、治療（一）保守治療：由于轉(zhuǎn)子間骨折保守治療臥床時（二）手術(shù)治療：

1.治療原則：轉(zhuǎn)子間骨折的堅強內(nèi)固定和患者早期功能鍛煉被認為是標準療法。手術(shù)的目的是要達到骨折端堅強和穩(wěn)定的固定。手術(shù)前通過x線區(qū)分骨折屬于穩(wěn)定性和非穩(wěn)定性非常重要。若小轉(zhuǎn)子骨折較大且有移位，后內(nèi)側(cè)有明顯的皮質(zhì)骨缺損，屬于Tronzo-EvansⅢ型、Ⅳ型骨折，表明復(fù)位后有潛在的不穩(wěn)定性。14（二）手術(shù)治療：142.手術(shù)方法：轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定方法有兩大類：帶側(cè)板的髖滑動加壓釘和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。（1）DHS和動力髁螺釘系統(tǒng)（DCS）：DHS是臨床常用的內(nèi)固定鋼板，它的釘板角度多設(shè)計為135°，含有可伸縮的固定裝置，允許骨折近端在固定裝置上滑動實現(xiàn)骨折端的加壓。DHS的松質(zhì)骨螺釘進入股骨頭的深度對近端骨折塊的拉力至關(guān)重要，螺釘頂端距軟骨下骨應(yīng)在1cm之內(nèi)。鑒于大部分轉(zhuǎn)子間骨折的患者均有明顯的骨量減少，因此，選擇股骨頭頸部位骨折量最好的部位進行內(nèi)固定非常重要。目前，較為一致的看法是加壓螺釘位于股骨頭頸的中央或稍偏下方。若患者股骨大轉(zhuǎn)子有嚴重粉碎的不穩(wěn)定性骨折，可以選用帶有大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定接骨板的DHS，防止骨塊向外移位，減少內(nèi)固定失敗的幾率?；颊咝g(shù)后第2天即可在床上進行不負重的功能鍛煉，若固定較為牢固，可以扶拐部分負重。

DCS的釘板角度為95°，主要用于股骨髁上骨折，但對于Tronzo-EvansⅤ型骨折，DHS的進針釘點選取有困難，DCS可以使進釘點上移，手術(shù)操作較為容易，易取得理想的固定效果。152.手術(shù)方法：轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定方法有兩大類：帶側(cè)板尖頂距1995年Baumgaertner提出正側(cè)位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點的距離之和小于25mm或20mm

評價拉力螺釘?shù)奈恢茫A(yù)測螺釘切出風(fēng)險16尖頂距1995年Baumgaertner提出16尖頂距尖頂距測算：17尖頂距尖頂距測算：17DHS內(nèi)固定DHS曾一度成為治療股骨粗隆間骨折的標準18DHS內(nèi)固定DHS曾一度成為治療股骨粗隆間骨折的標準18DHS成功的保證理解DHS的器械特點，能滑動加壓選擇骨折類型，穩(wěn)定骨折并發(fā)癥較少因為主釘能滑動，故外側(cè)壁要完整張力側(cè)髓外固定，要求內(nèi)側(cè)壓力側(cè)有支撐微創(chuàng)置入保護血供能提供更好的骨愈合19DHS成功的保證理解DHS的器械特點，能滑動加壓19DHS失敗原因不合適的骨折類型，如不穩(wěn)定骨折、反斜骨折復(fù)位較差，內(nèi)側(cè)沒有支撐帶負重過早骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量欠佳不能提供螺釘把持力20DHS失敗原因不合適的骨折類型，如不穩(wěn)定骨折、反斜骨折20DCS21DCS21DCS可視為重建了外側(cè)壁適用于各種粉碎性不穩(wěn)定粗隆間骨折22DCS可視為重建了外側(cè)壁22PCCP

PCCP23PCCP

PCCP23PCCP頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小手術(shù)時間短放射投照時間減少術(shù)后失敗率及再手術(shù)率減少具有DHS其它的優(yōu)點24PCCP頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小24倒打LISS倒打LISS25倒打LISS倒打LISS25倒打LISS骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術(shù)26倒打LISS骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用26解剖鎖定板解剖鎖定板27解剖鎖定板解剖鎖定板27（2）髓內(nèi)固定系統(tǒng)：對于股骨近端嚴重粉碎性的不穩(wěn)定骨折、反轉(zhuǎn)子間骨折等不穩(wěn)定骨折的患者，可以采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)，目前，常用的包括伽馬釘、重建釘。28（2）髓內(nèi)固定系統(tǒng)：對于股骨近端嚴重粉碎性的不穩(wěn)定骨折、反轉(zhuǎn)伽馬髓內(nèi)釘固定GammaNail

頭頸釘是一顆還是兩顆好？29伽馬髓內(nèi)釘固定GammaNail29PFN內(nèi)固定PFN復(fù)雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折粗隆下骨折30PFN內(nèi)固定PFN30PFNA固定31PFNA固定31PFNA

對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形及內(nèi)植物切出股骨頭等并發(fā)癥適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松仍有一定的并發(fā)癥，如股骨頭穿出32PFNA

對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物32操作要點手術(shù)入路進針點正位位于大轉(zhuǎn)子頂點側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3

進針方向正位應(yīng)適當向內(nèi)偏斜側(cè)位應(yīng)稍向前33操作要點手術(shù)入路33主釘主釘設(shè)計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配主釘6°外展角，便于從大轉(zhuǎn)子頂點置入空心主釘，置入方便主釘遠端有一定的彈性，易于主釘插入34主釘主釘設(shè)計與髓腔解剖形態(tài)達到最佳匹配34螺旋刀片

抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定

增強錨合力提高抗切出能力

股骨頸中央略偏下

長度合適35螺旋刀片

抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定股骨頸中央略偏下35TFN螺旋刀片尾部是斜行的螺旋刀片是一個整體36TFN螺旋刀片尾部是斜行的36關(guān)節(jié)置換

有助于患者術(shù)后迅速恢復(fù)功能減少力學(xué)風(fēng)險和內(nèi)固定物相關(guān)風(fēng)險37關(guān)節(jié)置換

有助于患者術(shù)后迅速恢復(fù)功能37內(nèi)固定器械更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早期負重功能鍛煉更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動和其它并發(fā)癥更簡易的植入技術(shù)加壓技術(shù)，促進骨折更快愈合可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥費用低廉38內(nèi)固定器械更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早期負重功能鍛煉38（3）治療流程(圖4-18)：根據(jù)x線、CT確定骨折的類型↙↓↓↘穩(wěn)定不穩(wěn)定反轉(zhuǎn)子間無法耐受手術(shù)↓↓↓↓DHS髓內(nèi)釘或帶髓內(nèi)釘或牽引治療有大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定DCS

接骨板的DHS39（3）治療流程(圖4-18)：39治療策略醫(yī)生不能控制的：應(yīng)盡力做到：

病人骨骼質(zhì)量辨認骨折類型病人的依從性選擇合適固定病人的合并癥準確骨折復(fù)位病人骨折類型盡量減少花費

40治療策略醫(yī)生不能控制的：應(yīng)盡四、預(yù)后評價

與股骨頸骨折對比，股骨轉(zhuǎn)子部大多為松質(zhì)骨，骨折兩端血供豐富，骨折很少發(fā)生不愈合。轉(zhuǎn)子間骨折愈合后患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)多良好，但要根據(jù)骨折的具體分型采用合適的固定方法，防止髖內(nèi)翻的發(fā)生。41四、預(yù)后評價與股骨頸骨折對比，股骨轉(zhuǎn)子部大多為松質(zhì)五、最新進展

對于近端有粉碎骨折塊的不穩(wěn)定性骨折，許多研究表明髓內(nèi)固定有更理想的結(jié)果。髓內(nèi)固定裝置較多，最近，AO/ASIF研制的股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）有較好的臨床效果。PFN有良好的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，PFN的可負重股骨螺釘配以抗旋轉(zhuǎn)髖部螺釘，能更大程度地增加術(shù)中及術(shù)后骨折復(fù)位固定的穩(wěn)定性；PFNA近端以螺旋刀片代替螺釘，一個部件即可以完成抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，螺釘?shù)镀蛉霑r相對于DHS骨質(zhì)移除少，對于骨質(zhì)疏松患者增強了穩(wěn)定性。