類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件(同名122)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RheumatoidArthritis

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RheumatoidArthritis1.RA是一累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征是對稱性、周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病程持續(xù)，反復(fù)發(fā)作。其病理為慢性滑膜炎，浸潤下層的軟骨及骨，造成關(guān)節(jié)破壞。約60-70%患者在活動期類風(fēng)濕因子（RF）陽性。概念2.RA是一累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免“不死的癌癥”3.“不死的癌癥”3.一、病因：

4.一、病因：4.感染因素：巨細(xì)胞病毒感染乙型肝炎病毒感染結(jié)核桿菌感染機(jī)制：改變滑膜細(xì)胞基因表達(dá)活化B、T淋巴細(xì)胞分子模擬產(chǎn)生自身抗體5.感染因素：5.DRB1*0405(DR4)和DQB1*0401與漢族類風(fēng)關(guān)發(fā)病相關(guān)DRβ鏈Q(jìng)RRAA氨基酸序列在類風(fēng)關(guān)發(fā)病中起重要作用TAP2-565TT、TAP2-665AA、TAP2D、LMP-2可增加DR4個體罹患類風(fēng)關(guān)的危險性DQB*0401、DMB*0102基因位點可加重類風(fēng)關(guān)的病情遺傳傾向6.遺傳傾向6.二、發(fā)病機(jī)制：7.二、發(fā)病機(jī)制：7.

DRB1*0405DQB1*0401

TAP、LMP-2易感個體內(nèi)因（神經(jīng)內(nèi)分泌）外因（感染因子）免疫異常體液免疫細(xì)胞免疫

自身抗體細(xì)胞因子趨化因子補(bǔ)體T4、Tac

類風(fēng)關(guān)

易感基因8.

三、病理：9.三、病理：9.（一）滑膜炎急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤性?；は掠行⊙軘U(kuò)張，間質(zhì)水腫。慢性期：滑膜變得肥厚，血管翳形成，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的基礎(chǔ)。

“局限性的惡性腫瘤”（二）血管炎：可導(dǎo)致血管腔的狹窄和閉塞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)10.（一）滑膜炎10.肌肉骨膜軟骨下骨板關(guān)節(jié)囊肌腱滑膜關(guān)節(jié)軟骨11.肌肉骨膜軟骨下骨板關(guān)節(jié)囊肌腱滑膜關(guān)節(jié)軟骨11.血管翳骨質(zhì)侵蝕滑膜炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正常軟骨滑液關(guān)節(jié)囊軟骨降解（關(guān)節(jié)腔狹窄）滑膜12.血管翳骨質(zhì)侵蝕滑膜炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正常軟骨滑液關(guān)節(jié)囊軟骨降解滑13.13.血管翳14.血管翳14.15.15.四、臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，僅8~15%起病急。16.四、臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，僅8~15%起病急。16.（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵：發(fā)生于95%的RA患者痛與壓痛：關(guān)節(jié)疼痛呈對稱性、持續(xù)性、多關(guān)節(jié)疼痛，常伴壓痛。關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形：出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位。主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎17.（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵：發(fā)生于95%的RA患者主要累及小關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)18.近端指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)18.19.19.20.20.21.21.22.22.23.23.24.24.25.25.近端指間關(guān)節(jié)腫脹26.近端指間關(guān)節(jié)腫脹26.右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)27.右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)27.右手尺側(cè)偏斜畸形28.右手尺側(cè)偏斜畸形28.天鵝頸樣畸形29.天鵝頸樣畸形29.踝關(guān)節(jié)腫脹變形30.踝關(guān)節(jié)腫脹變形30.右手中指末端壞疽31.右手中指末端壞疽31.肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)32.肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的32.手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)33.手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)33.5、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：頸椎：出現(xiàn)頸痛、活動受限，有時甚至半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛、活動受限顳頜關(guān)節(jié)：出現(xiàn)于1/4的患者，說話或咀嚼時疼痛加重，嚴(yán)重時有張口受限。34.5、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：34.6、關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致。ACR（AmericanCollegeofRheumatism）關(guān)節(jié)功能分級：四級35.6、關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致。35.（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下出現(xiàn)，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米，質(zhì)地硬，無壓痛，對稱分布。類風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。查體可見指甲下或指端小血管炎，或缺血壞死。36.（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下3、肺：肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，有時液化，咳出后形成空洞胸膜炎4、心包炎5、胃腸道：很少由本病引起。6、腎：本病的血管炎很少累及腎臟37.3、肺：37.7、神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓周圍神經(jīng)8、血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。Felty綜合征：是指RA患者伴脾臟大，中性粒細(xì)胞減少，有的有貧血和血小板減少。9、干燥綜合征：約30-40%的患者出現(xiàn)。38.7、神經(jīng)系統(tǒng)：38.39.39.五、實驗室檢查40.五、實驗室檢查40.血象：有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類正常?；顒悠谘“逶龈摺Ｑ粒涸隹?。C反應(yīng)蛋白：其增高說明本病的活動性。類風(fēng)濕因子（RF）：是一種自身抗體?？煞譃镮gM,IgG,IgA型，見于約70%的患者，其數(shù)量與本病的活動性和嚴(yán)重性呈比例。41.血象：有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類正常?；顒悠谘“逶龈摺?5、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：免疫復(fù)合物：70%可見。血液補(bǔ)體：升高，少數(shù)因血管炎時可降低。6、關(guān)節(jié)滑液：其黏度低，中性粒細(xì)胞特高。無細(xì)菌、糖低，RF陽性。42.5、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：42.7、關(guān)節(jié)X片檢查：以手及腕關(guān)節(jié)攝片最有價值。I期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，起病數(shù)周即有此改變。

Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙減小和骨質(zhì)浸蝕。見于起病數(shù)月者。

Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變。

Ⅳ期：關(guān)節(jié)半脫位、脫位及骨性強(qiáng)直。8、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：有助診斷。43.7、關(guān)節(jié)X片檢查：以手及腕關(guān)節(jié)攝片最有價值。43.44.44.45.45.46.46.骨質(zhì)侵蝕47.骨質(zhì)侵蝕47.早期診斷方法抗核周因子（AFP）抗角蛋白抗體（AKA）抗R33抗體抗RA相關(guān)核抗原（RANA）抗體抗Sa抗體II型膠原抗體抗神經(jīng)母細(xì)胞瘤抗體抗環(huán)狀瓜氨酸抗體（CCP）MRI與關(guān)節(jié)超聲48.早期診斷方法抗核周因子（AFP）MRI與關(guān)節(jié)超聲48.六、診斷和鑒別診斷49.六、診斷和鑒別診斷49.（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR）：具有以下7項中任意4項者可診斷。晨僵至少1小時，病程至少6周。3個或3個以上關(guān)節(jié)腫，至少6周。腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫大至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)腔狹窄）RF陽性（滴度>1:20）。50.（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR）：具有以下7項中任意4項者可診斷。晨（二）鑒別診斷：強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎SLE風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎51.（二）鑒別診斷：強(qiáng)直性脊柱炎51.七、治療52.七、治療52.休息關(guān)節(jié)制動（急性期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）物理療法（一）一般治療：53.休息（一）一般治療：53.類風(fēng)關(guān)的治療發(fā)展70年代：類風(fēng)關(guān)不能治愈，多采用保守方法80年代：“金字塔模式”治療類風(fēng)關(guān)，致殘率仍達(dá)90％90年代：提出類風(fēng)關(guān)的早期聯(lián)合治療方法早期聯(lián)合治療類風(fēng)關(guān)有效率達(dá)88.4％，10年致殘率下降到<15%54.類風(fēng)關(guān)的治療發(fā)展70年代：類風(fēng)關(guān)不能治愈，多采用保守方法54（二）藥物治療：早期聯(lián)合治療理論根據(jù)：方法：NSAIDS+SAARD(DMARD)方案：NSAIDS+2DMARD+Ca

55.（二）藥物治療：早期聯(lián)合治療理論根據(jù)：55.1、非甾體抗炎藥（NSAIDs）：分類：酸類：水楊酸類、吲哚美辛、布洛芬、昔布類非酸類：機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶（COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素，達(dá)到消腫止痛目的。有抑制COX-1、COX-2之分。使用：

上述各種藥物至少服2周方能判斷其療效，因本類藥物無協(xié)同作用，不主張聯(lián)合使用。DMARD起效后逐漸停用。56.1、非甾體抗炎藥（NSAIDs）：分類：56.2、慢作用抗風(fēng)濕藥：甲胺喋呤（MTX）：7.5-20mg/周，以口服為主（一日服完），也可靜脈注射或肌注。4-6周起效，療程至少半年。柳氮吡啶（SASP）2g/日，分2次口服，從小劑量開始。金制劑：3月起效，適合于早期或輕型患者。青酶胺：開始125mg/d,1周后用250mg/d。硫唑嘌呤：100mg/d、病情穩(wěn)定后用50mg/d環(huán)磷酰胺：環(huán)胞素（CSA）：3-5mg/d/kg一次服57.2、慢作用抗風(fēng)濕藥：甲胺喋呤（MTX）：7.5-20mg/新藥萊服米特（愛諾華）白芍總苷（帕夫林）沙利度胺（反應(yīng)停）：老藥新用锝99（云克）58.新藥萊服米特（愛諾華）58.3、糖皮質(zhì)激素：適應(yīng)證：嚴(yán)格掌握，有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎癥狀明顯不能為NSAIDS所控制、DMARD尚未起效。用法：一般患者每日服潑尼松10mg。若系統(tǒng)癥狀重，開始每日潑尼松30-40mg。癥狀控制后，仍以每日10mg維持。10mg以下時逐漸用NSAIDS替代。59.3、糖皮質(zhì)激素：適應(yīng)證：嚴(yán)格掌握，有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎癥狀明4、生物治療（FDA-ApprovedBiologi