心臟解剖生理及正常心電圖課件

心臟解剖生理及正常心電圖心律失常診治中心病理與生理實驗中心1心臟解剖生理及正常心電圖心律失常診治中心1心臟的解剖位于胸腔的中縱隔內(nèi)，第2-6肋軟骨或第5-8胸椎之間。2/3偏在身體正中線的左側(cè)2心臟的解剖位于胸腔的中縱隔內(nèi)，第2-6肋軟骨或第5-8胸椎心臟呈前后稍扁的圓錐體，分心尖、心底、二個面、三個緣、三個溝心尖朝向左前下。心底朝向右后上，是大血管出入的部位，有上腔靜脈、肺動脈、主動脈和肺靜脈。在心底附近有環(huán)形的冠狀溝，分隔上方的心房和下方的心室。心有二個面，胸肋面和膈面。二面各有一條縱溝，分別叫做前室間溝和后室間溝，是左、右心室表面分界線。心有三個緣，右緣、左緣和下緣，右緣主要由右心房構(gòu)成。左緣主要由左房和左室構(gòu)成。下緣主要由可室構(gòu)成。3心臟呈前后稍扁的圓錐體，分心尖、心底、二個面、三個緣、三個溝右心房：分固有心房、腔靜脈竇，二者以界溝或界嵴為界。固有心房：有梳狀肌、右心耳。腔靜脈竇內(nèi)3個開口：上腔靜脈口、下腔靜脈口、冠狀竇口。右心室：以室上嵴為界分流入道和流出道。流入道(竇部)：有右房室口、三尖瓣、乳頭肌、腱索、隔緣肉柱。流出道(漏斗部、肺動脈圓錐)：有肺動脈口、肺動脈瓣。4右心房：分固有心房、腔靜脈竇，二者以界溝或界嵴為界。右心室左心房：有肺靜脈的4個開口

左心室：分流入道和流出道。流入道(竇部)：有左房室口、二尖瓣、乳頭肌、腱索。流出道(主動脈前庭)：有主動脈口、主動脈瓣。5左心房：有肺靜脈的4個開口5心的構(gòu)造心纖維骨骼：是心的支架，有右纖維三角、右纖維三角、圓錐韌帶、瓣膜間隔。6心的構(gòu)造6心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)7心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)7心傳導(dǎo)系有竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、右束支、左束支、Purkinje纖維網(wǎng)。

8心傳導(dǎo)系8竇房結(jié)

位于上腔靜脈與右心房結(jié)合部外面。狹長，形態(tài)變異很大，約10到15mm。結(jié)細胞與致密結(jié)締組織混合而成，沒有明顯界限，肉眼難以辯認。P細胞，傳導(dǎo)細胞，移行細胞。9竇房結(jié)9浦氏纖維在房內(nèi)有三條傳導(dǎo)束，前、中（Wenckebach束）、后結(jié)間束（Thorel束）。Bachiman束連接右房和左房。10浦氏纖維在房內(nèi)有三條傳導(dǎo)束，前、中（Wenckebach束）111112121313房室結(jié)分為三種細胞：p細胞，T細胞和浦肯野細胞。14房室結(jié)分為三種細胞：p細胞，T細胞和浦肯野細胞。141515161617171818心臟的電活動19心臟的電活動192020212122222323動作電位與離子通道24動作電位與離子通道24離子通道和亞基25離子通道和亞基25參于動作電位形成的離子流26參于動作電位形成的離子流26鈉電流

27鈉電流27Ito1鉀電流28Ito1鉀電流28-50mV150msL-型鈣電流29-50mV150msL-型鈣電流29Ikr30Ikr30Iks31Iks31Ikr、Iks在動作電位過程中的激活過程32Ikr、Iks在動作電位過程中的激活過程32Ikur33Ikur33IK1

34IK134If對cAMP的反應(yīng)35If對cAMP的反應(yīng)35鈣平衡

(Cahandling)36鈣平衡(Cahandling)36平均離子流平均離子流37平均離子流平均離子流37動作電位與心電圖之間的關(guān)系38動作電位與心電圖之間的關(guān)系38393940404141正常心電圖42正常心電圖42心電圖成份的組成及各波段的測量43心電圖成份的組成及各波段的測量43正常心電圖44正常心電圖44P波的前半部由右房上部除極產(chǎn)生，后半部側(cè)是左房和右房下部除極產(chǎn)生。P波起始部除極方向朝前，左房及右房下部除極方向朝后。P波時限0.08到0.11秒。P波在額面電軸0°到+75°，多數(shù)為+45°到+60°，I，II導(dǎo)聯(lián)P波正立，在aVRP波倒置，在III導(dǎo)聯(lián)和aVLP波可正立、倒置或雙向。在III導(dǎo)聯(lián)P波雙相時，是先正后負，在aVL導(dǎo)聯(lián)P波雙相時，是先負后正。在aVF導(dǎo)聯(lián)P波大多正立，有時也可雙向或倒置。V1、V2導(dǎo)P波雙向，先正后負，在肢導(dǎo)P波0.25mV，或不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的25%。在胸導(dǎo)聯(lián)，P波振幅通常小于0.15mV。45P波的前半部由右房上部除極產(chǎn)生，后半部側(cè)是左房和右房下部除極P-R間期P波的起點量到QRS波群起點。代表心房激動到心室肌開始除極的時間。不包括竇房傳導(dǎo)時間。成人正常范圍0.12到0.20秒。46P-R間期46QRS波群代表心室激動，分為早、中、晚3期早期10ms時室間膈左側(cè)中部，20ms時心尖、左室前壁、右室間隔鄰近乳頭肌附著點，以及部份右室游離壁。中期30ms時前壁大部，流出道40ms左室前壁大部及全部右室。晚期50ms時左室基底部47QRS波群47QRS波群時限0.07~0.1s，有時可達0.11s，男性大于女性，身材高大者低于身材瘦小者。QRS波額面電軸正常值為+60o（-30o～+105o），0o～+30o為輕至中度左偏，+90o～+120o為輕至中度右偏，-60o為重度左偏，-60o～-90o為極度左偏，+150o為重度右偏，-180o～-90o為極度右偏48QRS波群時限48QRS波群的形態(tài)與振幅年齡增長，QRS波群低，女性較男性低。體重增加QRS波群低49QRS波群的形態(tài)與振幅49肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)QRS在I導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)和II導(dǎo)聯(lián)正立，aVR倒置。在III導(dǎo)聯(lián)QRS變化不一，呼吸對其有明顯影響。Q波QRS波群初始向量背離某導(dǎo)聯(lián)的探查電極時，就可在該導(dǎo)聯(lián)上記錄到Q波。正常情況下，至少一個下壁導(dǎo)聯(lián)上（II、III、aVF）可記錄到Q波，少數(shù)在I、aVL導(dǎo)聯(lián)也可記錄到Q波，而aVR通常有Q波。Q波的寬度一般不超過0.03s。III導(dǎo)聯(lián)可達0.04s極少超過0.05s。振幅不超過0.4mV，深度不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的25%（III導(dǎo)聯(lián)除外）。50肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)Q波50R波QRS波的電軸與導(dǎo)聯(lián)軸平行且QRS波的最大向量與極性一致時，該導(dǎo)聯(lián)的R波振幅最高，I導(dǎo)聯(lián)R波振幅上限為1.5mV，而II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)則不超過1.9mV。青年人可以出現(xiàn)高大的R波。S波aVR導(dǎo)聯(lián)的S波最明顯，可深達1.6mV，III、aVL導(dǎo)聯(lián)S波一般不超過0.9mV，I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)S波一般不超過0.5mV。如果所有肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波均小于0.5mV時要考慮肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。51R波51胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)因向量關(guān)系，V1-V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)S波，左胸導(dǎo)聯(lián)為正向波，V1到V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高，S波逐漸變淺。移行區(qū)R/S=1的導(dǎo)聯(lián)，正常心電圖位于V2-V4，V3最常見。移行區(qū)左移=逆鐘向轉(zhuǎn)位，右移=順鐘向轉(zhuǎn)位。V1導(dǎo)R波大于S波或V6導(dǎo)S波大于R波都視為異常。Q波75%V6導(dǎo)聯(lián)可有Q波，V5V4導(dǎo)少見，V3導(dǎo)罕見，Q波寬度0.03s，電壓不超過0.2mV，很少時可達0.4mV。52胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)52R波V1到V6導(dǎo)聯(lián)，R波逐漸增大，V1導(dǎo)R波上限為0.6mV，也可缺乏，V4導(dǎo)R波一般最大，V5-6次之。S波V1-3S波可達1.8mV、2.6mV和2.1mV，V2導(dǎo)最深。V5-6導(dǎo)聯(lián)沒有S波，V1導(dǎo)聯(lián)S波小于0.3mV時視為異常。胸導(dǎo)QRS波小于1.0mV時為低電壓異常。53R波53ST段從QRS波終未（或J點）到T波的起始，肢體導(dǎo)聯(lián)大多呈水平線，上、下不超過0.1mV，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多見，壓低少見。胸前導(dǎo)聯(lián)也是ST段抬高常見，男性比女性、青年與老年抬高更明顯，V2、V3導(dǎo)聯(lián)可高達0.3mV，V5-6導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。54ST段54T波Ｔ波代表心室復(fù)極時的電位差。Ｔ波向量與QRS波有夾角，Ｔ波向量向左、下、前。因此，I、II導(dǎo)聯(lián)正立，aVF導(dǎo)聯(lián)多數(shù)正立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。III、aVL導(dǎo)正立或倒置，Ｔ波不超過0.6mV，II導(dǎo)最高。I、II導(dǎo)聯(lián)Ｔ波不低于0.05mV。在橫面，Ｔ波向量指向下、前，因此，Ｔ波在V5V6導(dǎo)常直立，在V1-V4導(dǎo)可倒置，V2-V3Ｔ波最高，平均為0.6mV，有時可達1.0mV。男性Ｔ波高于女性，40歲以上者較年青者低。Ｔ波低于同導(dǎo)聯(lián)R波的10%時，異常可能性大。Ｔ波上升慢下降快，55T波55ＱＴ間期Ｑ波起點到Ｔ波終點，代表心室電活動的全過程。Ｔ波向量與導(dǎo)聯(lián)的方向不一致，造成ＱＴ間期的不一致，測量時以最大Ｔ波且終點清楚的導(dǎo)聯(lián)為淮。ＱＴ離散是指最長和最短ＱＴ間期的差值。ＱＴ間期包含了ＱＲＳ波的時限，看心室復(fù)極時限時必須從ＱＴ間期中減去ＱＲＳ波時限。Bazett公式：ＱＴc=ｋ/RR平方根，ｋ值男性=0.397，女性=0.415，正常ＱＴc上限男0.46s，女0.47s。亦有認為不論男女都是不超過0.44s。心率快時Bazett公式校正值偏大，心率慢時偏小。ＱＴ間期有晝夜變化，夜間較長，有76ms的差別，與自主神經(jīng)張力變化有關(guān)。ＱＴ間期正常范圍內(nèi)的偏差沒有意義。56ＱＴ間期56QTc延長57QTc延長57短QT綜合征心電圖特點58短QT綜合征心電圖特點58U波Ｔ波之后，有時很難分清，多為單相偶成雙相，Ｕ波升支徒降支緩，向量與Ｔ波相似，心率50到100次時Ｔ波終點到Ｕ波頂點為90-110ms，Ｔ波終點到Ｕ波終點為160-230ms。Ｕ波振幅是Ｔ波振幅的3-21%，與ＱＲＳ波振幅關(guān)系不大。心率慢時Ｕ波清楚，心率快時Ｕ波不清楚。59U波596060竇性心動過緩及不齊

61竇性心動過緩及不齊616262竇性停搏交界區(qū)逸搏63竇性停搏交界區(qū)逸搏636464左心室高電壓65左心室高電壓656666左心房擴大（二尖瓣型P波）67左心房擴大（二尖瓣型P波）676868右心房擴大69右心房擴大697070右心室肥厚71右心室肥厚717272左心室肥厚

73左心室肥厚737474頻發(fā)性房性期前收縮心室差異性傳導(dǎo)75頻發(fā)性房性期前收縮75房室結(jié)雙徑路折返性心動過速MoradyF.NEnglJofMed.1999;340:534-544.76房室結(jié)雙徑路折返性心動過速MoradyF.NEnglKayNG.AmJofMed.1996;10:344-356.77KayNG.AmJofMed.1996;10:3心室預(yù)激78心室預(yù)激78KayNG.AmJofMed.1996;10:344-356.79KayNG.AmJofMed.1996;10:3旁路逆?zhèn)餍?Orthodromic)SVT80旁路逆?zhèn)餍?Orthodromic)SVT80CourtesyofDr.BrianOlshansky.81CourtesyofDr.BrianOlshansk旁路前傳型(Antegrade)SVT82旁路前傳型(Antegrade)SVT82CourtesyofDr.BrianOlshansky.83CourtesyofDr.BrianOlshansk旁顫經(jīng)旁路前傳84旁顫經(jīng)旁路前傳84CourtesyofDr.BrianOlshansky.85CourtesyofDr.BrianOlshanskAF?VF86AF?VF86KayNG.