壓瘡培訓(xùn)課件

壓瘡護(hù)理手冊(cè)培訓(xùn)耳鼻喉科蘇莉2017-07

壓瘡護(hù)理手冊(cè)培訓(xùn)耳鼻喉科蘇莉1一、壓瘡防范制度1、各級(jí)護(hù)理人員均應(yīng)重視壓瘡預(yù)防工作，落實(shí)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，并按要求分別做好護(hù)理記錄。2、護(hù)理人員須掌握壓瘡的定義、壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估方法、臨床表現(xiàn)、分期、容易發(fā)生的部位、預(yù)防措施等。準(zhǔn)確識(shí)別壓瘡發(fā)生的高危病人。3、所有病人入院時(shí)均需進(jìn)行Braden評(píng)分，根據(jù)情況記錄。手術(shù)病人回室時(shí)須立即評(píng)估并記錄，6小時(shí)候后再進(jìn)行評(píng)估并記錄。術(shù)后病人在不影響病情的情況下要盡可能協(xié)助其改變體位。4、Braden評(píng)分≤18分，需填寫(xiě)“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單”，落實(shí)護(hù)理措施并做好動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄。根據(jù)情況落實(shí)防壓瘡護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄。5、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，須做好交接手續(xù)。6、患者出院或死亡后，須將表及時(shí)交回護(hù)理部皮膚護(hù)理組。

一、壓瘡防范制度1、各級(jí)護(hù)理人員均應(yīng)重視壓瘡預(yù)防工2壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

姓名科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)

評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估日期和結(jié)果1分2分3分4分

感覺(jué)完全受損非常受損輕微受損無(wú)受損

潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕

活動(dòng)方式臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走

活動(dòng)能力完全不自主重度受限輕微受限不受限

營(yíng)養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足良好

摩擦力和剪力已存在問(wèn)題潛在的問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題

總分評(píng)分結(jié)果：<9分：極高危10-12分：高度危險(xiǎn)13-14分：中度危險(xiǎn)

15-18分：低度危險(xiǎn)評(píng)估者簽名

患者或家屬簽名護(hù)士長(zhǎng)簽名注：1.總分低于12分時(shí)，90-100%可能發(fā)生壓瘡，需做好動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄（1極高危，每班觀察評(píng)估記錄2高度危險(xiǎn)，每天觀察評(píng)估記錄3中、低度危險(xiǎn)，根據(jù)情況動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄，每周至少一次）2.患者出院隨病歷存檔保存，轉(zhuǎn)科時(shí)，評(píng)估單隨病歷至所轉(zhuǎn)科室。

壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估日期和結(jié)果1分2分3壓瘡分期及臨床表現(xiàn)一期皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)。這個(gè)部位有疼痛、變硬、表面軟三期皮下組織受到侵犯，但尚未侵犯筋膜層。臨床上可見(jiàn)深火山口狀傷口，且已侵蝕周?chē)R近組織二期皮膚損傷在表皮或真皮。潰瘍呈淺表性，臨床上可看到表皮損傷、水泡、淺火傷口四期組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（肌腱、關(guān)節(jié)囊）壓瘡分期及臨床表現(xiàn)一期皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)。這個(gè)部位有疼痛、4二、壓瘡預(yù)防護(hù)理措施

二、壓瘡預(yù)防護(hù)理措施5鼓勵(lì)或協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)體位，根據(jù)病情1~2小時(shí)翻身一次000111下床坐椅子02如病情不允許改變體位，采用其他預(yù)防措施03

1、體位變換鼓勵(lì)或協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)體位，根據(jù)病情1~2小時(shí)翻身一次0001下床坐6移動(dòng)患者時(shí)正確使用移動(dòng)技巧01摩擦點(diǎn)處使用保護(hù)膜02保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)小于等于30度，特殊情況除外03側(cè)臥位不大于30度，特殊情況除外04其他052、減少摩擦力和剪切力移動(dòng)患者時(shí)正確使用移動(dòng)技巧01摩擦點(diǎn)處使用保護(hù)膜02保持半坐7氣墊床、翻身床、懸浮床、波浪床01肘部和足后跟使用壓力緩解裝置02翻身枕03水墊04其他053、壓力緩解用具的使用氣墊床、翻身床、懸浮床、波浪床01肘部和足后跟使用壓力緩解裝84、皮膚護(hù)理每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位協(xié)助做好個(gè)人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物保持皮膚清潔干性皮膚使用潤(rùn)膚產(chǎn)品受尿糞刺激浸潤(rùn)的部位使用皮膚保護(hù)膜使用吸水性好的紙尿片或紙尿褲男別人使用尿套留置導(dǎo)尿管大便失禁者使用造口袋或收集器材4、皮膚護(hù)理每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位受尿糞刺激浸9合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入01請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診02鼻飼03靜脈高營(yíng)養(yǎng)04監(jiān)測(cè)飲食攝入和排出05其他06

5、營(yíng)養(yǎng)支持合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入01請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診02鼻飼03靜脈高營(yíng)10三、壓瘡上報(bào)制度1、目標(biāo):使全院危重病人得到安全有效的治療護(hù)理，將壓瘡的發(fā)生率降到最低。三、壓瘡上報(bào)制度1、目標(biāo):使全院危重病人得到安全有112、報(bào)告范圍1、帶入壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者。2、難免壓瘡2、報(bào)告范圍1、帶入壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者。12難免壓瘡的判斷（1）病情至少符合以下情況之一：病危和病重、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、生命體征不穩(wěn)定、意識(shí)不清患者(包括癡呆）、機(jī)械通氣床頭抬高300超過(guò)30分鐘、

臥床、截癱、偏癱（肌力2級(jí)及以下）、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后（或手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)、手術(shù)后需要制動(dòng)24小時(shí)）、營(yíng)養(yǎng)不良(白蛋白<30g/L)、水腫、強(qiáng)迫體位等。難免壓瘡的判斷（1）病情至少符合以下情況之一：病危和病重、肝13難免壓瘡的判斷2）護(hù)理措施：使用氣墊床或減壓床墊、正確翻身（1-2小時(shí)翻身一次、側(cè)臥位安置300、使用翻身枕、足跟墊等）、保持床單元和皮膚清潔、局部減壓、使用新型敷料保護(hù)、使用皮膚保護(hù)劑（如滋潤(rùn)產(chǎn)品、防尿糞滲液浸滯產(chǎn)品）、有翻身記錄單、三班評(píng)估檢查皮膚情況并交接等。難免壓瘡的判斷2）護(hù)理措施：使用氣墊床或減壓床墊、正確翻身（14（3）Braden評(píng)分≤12分。（4）護(hù)理記錄到位：動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄（每周至少一次評(píng)分、皮膚情況及護(hù)理措施；病危病重每日記錄）、填寫(xiě)壓瘡高危因素評(píng)估單、告知病人及家屬并簽字。（5）經(jīng)醫(yī)院皮膚護(hù)理組鑒定。（3）Braden評(píng)分≤12分。15難免壓瘡定性單科室

姓名

床號(hào)

性別

年齡

住院號(hào)

疾病診斷

申報(bào)日期

簡(jiǎn)要病史：

難免壓瘡評(píng)估：1.、病情至少符合以下情況之一：重要臟器功能衰竭：（肝功能衰竭□腎功能衰竭□心力衰竭□）昏迷□偏癱（肌力2級(jí)及以下）□高位截癱□骨盆骨折□

生命體征不穩(wěn)定□白蛋白≤30g/L□高度水腫□大小便失禁□2、護(hù)理措施到位按時(shí)翻身、持續(xù)評(píng)估□氣墊床使用□半透膜、水膠體、泡沫等濕性敷料保護(hù)骨凸處□防止尿、便、滲出物浸漬皮膚□三角枕、R型枕、腳手圈、軟墊等器具使用□告知與宣教□營(yíng)養(yǎng)護(hù)理□其他3、Braden評(píng)分=<12分

管理小組審核意見(jiàn)：難免壓瘡：是□否□難免壓瘡情況發(fā)生□未發(fā)生□

建議措施：

壓瘡管理小組成員、、、日期

已發(fā)生壓瘡情況：部位骶尾部□足跟□股外側(cè)□枕后□其他大小分期

轉(zhuǎn)歸治愈□

好轉(zhuǎn)□

惡化□病人轉(zhuǎn)歸出院□轉(zhuǎn)科□死亡□