重病人個人化精準輸血策略課件

詮釋危重病患者個體化精準輸血策略上海市第六人民醫(yī)院上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院李志強2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強1詮釋危重病患者個體化精準輸血策略上海市第六人民醫(yī)院上海交通大1.血液成分個體化輸注2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強21.血液成分個體化輸注2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李1.血液成分個體化輸注2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強31.血液成分個體化輸注2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李1.1紅細胞成分2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強41.1紅細胞成分2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強41.1.1手術(shù)過程中患者輸注方案（四川大學華西醫(yī)院麻醉科）根據(jù)四個指標提出圍手術(shù)期患者紅細胞成分輸注評方案（見表1）維持患者末梢血氧飽和度（SpO2）＞95％時所需吸入氣氧濃度（%）維持基本正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度（μg/kg.min）中心體溫高低是否有心絞痛2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強51.1.1手術(shù)過程中患者輸注方案（四川大學華西醫(yī)院麻醉科）根表1

手術(shù)過程中患者紅細胞輸注評分2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強6項目0分1分2分維持SpO2＞95％時所需吸入氣氧濃度（%）≤3536-50≥51維持基本正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度（μg/kg.min）不需要≤0.05≥0.06中心體溫（℃）＜3838-40＞40℃心絞痛無運動或體力勞動或激動時發(fā)生日?；顒踊蛐菹察o時發(fā)生表1手術(shù)過程中患者紅細胞輸注評分2016-7-26上海市第1）評分原則基礎(chǔ)起評分為6分，根據(jù)是否具有加分因素在6分的基礎(chǔ)上加分。該評分為動態(tài)評分，即在每一次準備給患者輸注紅細胞成分前均需對患者進行評分。在進行評分時，需臨床評估患者的血容量正?；蚧菊?。倘若總分≥10分則仍按10分指導輸注紅細胞成分。2）輸注劑量計算 紅細胞成分輸注劑量（單位）=〔評分-（血紅蛋白值÷10）〕×22016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強71）評分原則基礎(chǔ)起評分為6分，根據(jù)是否具有加分因素在6分的基3）評分注意事項①患者的評分為6分，且Hb≥60g/L，就不需要輸注紅細胞成分。②患者的評分為7、8、9分，則維持的最低Hb水平分別為70、80、90g/L；③倘若患者的WCPTS評分為≥10分，則患者的Hb水平不能低于100g/L，④若評分超過10分，如11分或12分等，也只需將患者Hb水平維持在不低于100g/L即可，而不需維持在110或120g/L。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強83）評分注意事項①患者的評分為6分，且Hb≥60g/L，就不例1：評分為9分，血紅蛋白70g/L，紅細胞成分輸注劑量（單位）=〔9-（70÷10）〕×2=4單位。例2：評分為13分，仍按10分計算，血紅蛋白75g/L，紅細胞成分輸注劑量（單位）=〔10-（75÷10）〕×2=5單位。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強9例1：評分為9分，血紅蛋白70g/L，2016-7-26上海1.1.2非手術(shù)患者輸注方案根據(jù)心率、呼吸頻率、休克指數(shù)、是否有心絞痛四個指標提出非手術(shù)患者紅細胞輸注評分方案（見表2）。其評分原則、輸注劑量計算公式與注意事項同手術(shù)過程中患者輸注方案。輸注劑量計算 紅細胞成分輸注劑量（單位）=〔評分-（血紅蛋白值÷10）〕×22016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強101.1.2非手術(shù)患者輸注方案根據(jù)心率、呼吸頻率、休克指數(shù)、是表2非手術(shù)患者紅細胞輸注評分注：（1）平臥狀態(tài)下，（2）休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強11項目0分1分2分心率（次/min）＜100100-120＞120呼吸頻率（次/min） 16-2020-28（口唇紫紺）＞28（口唇明顯紫紺）休克指數(shù)0.51.0-1.5＞1.5心絞痛無運動或體力勞動或激動時發(fā)生心絞痛日?；顒踊蛐菹察o時發(fā)生心絞痛或發(fā)生心肌梗死表2非手術(shù)患者紅細胞輸注評分注：（1）平臥狀態(tài)下，（2）休克1.2血漿類成分2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強121.2血漿類成分2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強1國內(nèi)個體化輸注推薦方案根據(jù)四個指標提出血漿類成分輸注評分方案（見表3）PT或/和APTT（s）或/和INR、纖維蛋白原FDP血小板計數(shù)2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強13國內(nèi)個體化輸注推薦方案2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李表3血漿類成分輸注評分方案注：平臥狀態(tài)下2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強14項目0分1分2分PT或/和APTT（s）或/和INR正常INR0.8-1.2延長，1.5-2倍INR1.5-2.0延長，＞2倍INR＞2.0纖維蛋白原（g/l）2.0-4.0＜1.5，＞4.0≤1.0FDP（mg/L）1-510-30＞30血小板計數(shù)（x109/L） ＞10050-100＜50表3血漿類成分輸注評分方案注：平臥狀態(tài)下2016-7-26上（1）評分原則該評分為動態(tài)評分，即在每一次準備給患者輸注血漿類成對患者進行評分，其分值范圍0-8分，且在計算劑量時需考慮（2）輸注劑量計算公式新鮮冰凍血漿輸注劑量（單位）=評分

X

體重

X

0.045（常數(shù)）冷沉淀劑量=新鮮冰凍血漿輸注劑量÷2。例：患者評分為8分，體重75kg，新鮮冰凍血漿輸注劑量（單位）=8

X

75

X

0.045（常數(shù)）=27單位；冷沉淀劑量=27÷2=13.5（四舍五入）≈14單位。分前均需患者體重。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強15（1）評分原則分前均需患者體重。2016-7-26上海市第1.3血小板成分輸注2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強161.3血小板成分輸注2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志1.3.1手術(shù)及創(chuàng)傷患者輸注方案根據(jù)四個指標提出）手術(shù)及創(chuàng)傷患者血小板輸注評分方案（見表4）出血量尿量血小板計數(shù)PT或/和APTT（s）或/和INR2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強171.3.1手術(shù)及創(chuàng)傷患者輸注方案2016-7-26上海市第六表4 手術(shù)及創(chuàng)傷患者血小板輸注評分注：（1）平臥狀態(tài)下；（2）手術(shù)及創(chuàng)傷前血小板計數(shù)值處于正常范圍2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強18項目0分1分2分出血量（ml）無≤1600＞1600尿量（ml/h）＞6020-60＜20血小板計數(shù)（x109/L） ＞8050-80＜50PT或/和APTT（s）或/和INR正常INR0.8-1.2延長，1.5-2倍INR1.5-2.0延長，＞2倍INR＞2.0表4 手術(shù)及創(chuàng)傷患者血小板輸注評分注：（1）平臥狀態(tài)下；（21）評分原則該評分為動態(tài)評分，宜在每次評分前測定血小板計數(shù)值從而計算輸注血小板劑量。倘若有頭顱或/和眼底出血其分值應(yīng)在原分值上再分別加1分，其分值范圍0-10分。2）輸注劑量計算公式單采血小板輸注劑量（單位或治療量）=〔評分-（血小板計數(shù)÷10）〕÷2。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強191）評分原則2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強19例1：評分為7分，目前血小板計數(shù)值30x109/L，單采血小板輸注量計算公式=〔7-（30÷10）〕÷2=2（單位或治療量）。例2：評分為8分，有頭顱出血與眼底出血，其分值應(yīng)在原分值上再加2分，最終評分10分，目前血小板計數(shù)值5x109/L，單采血小板輸注量計算公式=〔10-（5÷10）〕÷2=4.75（四舍五入）≈5（單位/治療量）。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強20例1：評分為7分，目前血小板計數(shù)值30x109/L，20161.3.2非手術(shù)及創(chuàng)傷患者輸注方案根據(jù)四個指標提出非手術(shù)及創(chuàng)傷患者血小板輸注評分方案（見表5）。起病緩急出血部位血小板計數(shù)PT或/和APTT（s）或/和INR2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強211.3.2非手術(shù)及創(chuàng)傷患者輸注方案2016-7-26上海市第表5 非手術(shù)及創(chuàng)傷患者血小板輸注評分注：平臥狀態(tài)下2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強22項目0分1分2分起病緩急-慢性急性（包括：腫瘤放化療期間）出血部位正常皮膚黏膜內(nèi)臟（頭顱或/和眼底出血，計3分）血小板計數(shù)（x109/L）＞5020-50＜20（＜10，計3分）PT或/和APTT（s或/和INR） 正常INR0.8-1.2延長，1.5-2倍INR1.5-2.0延長，＞2倍INR＞2.0表5 非手術(shù)及創(chuàng)傷患者血小板輸注評分注：平臥狀態(tài)下2016-1）評分原則該評分為動態(tài)評分，宜在每次評分前測定血小板計數(shù)值從而計算輸注血小板劑量。倘若有頭顱或/和眼底出血、血小板計數(shù)＜10

x109/L，其分值應(yīng)在原分值上各再加1分，其分值范圍0-10分。2）輸注劑量計算公式同手術(shù)及創(chuàng)傷患者輸注方案。例：患者評分為7分，伴有眼底出血與顱內(nèi)出血，且目前血小板計數(shù)值5x109/L，其分值應(yīng)在原分值上再加2分，最終評分9分，單采血小板輸注量計算公式=〔9-（5÷10）〕÷2=4.25（四舍五入）≈4（單位或治療量）。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強231）評分原則2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強232.個體化輸注諸因素分析2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強242.個體化輸注諸因素分析2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院2.1通用因素2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強252.1通用因素2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強252.1.1患者因素（1）是否需要輸血，輸血時機選擇在何時。（2）年齡因素，各年齡對失血的耐受是不同的。（3）性別因素，男性與女性對失血的耐受不同的。（4）心肺功能因素，心肺功能健全與不全對失血的耐受不同的。（5）失血中還是失血已經(jīng)控制，機體血容量是否正?；蚧菊＃?）不同學科專業(yè)對患者疾病狀態(tài)時，血紅蛋白或/和凝血指標或/和血小板水平要求是不同的等。（例：珠蛋白合成障礙性貧血、燒傷。。。）2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強262.1.1患者因素2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強2.1.2管理要素國家輸血相關(guān)的法律與法規(guī)要求，輸血風險度（包括：輸血相關(guān)傳染性指標與非傳染性指標）評估，血液成分制劑供應(yīng)緊張度評估等。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強272.1.2管理要素國家輸血相關(guān)的法律與法規(guī)要求，2016-72.2特定因素2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強282.2特定因素2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強282.2.1紅細胞成分輸注應(yīng)考慮失血情況，休克指數(shù)，氧分壓，臨床癥狀與機體免疫狀況，血紅蛋白值，藥物使用情況與液體輸注情況等。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強292.2.1紅細胞成分輸注2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院2.2.2血漿類成分輸注應(yīng)考慮凝血因子水平或/和AT-III水平或/和血小板數(shù)量與功能，以及出血狀況，藥物使用情況如華法林、肝素、阿司匹林以及止血藥物等，液體輸注情況，大量輸注保存時間相對較長血液成分制劑后大出血情況等。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強302.2.2血漿類成分輸注2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院2.2.3血小板成分輸注應(yīng)考慮血小板數(shù)量與功能，凝血因子情況，臨床癥狀與機體免疫狀況（包括：患者免疫因素如自身抗體或同種抗體），非免疫因素如發(fā)熱、感染、脾功能亢進、DIC等），藥物使用情況如華法林、肝素、阿司匹林以及止血藥物等，大量輸注保存時間相對較長血液成分制劑后大出血情況，液體輸注情況等。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強312.2.3血小板成分輸注2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院3.血液成分輸注注意事項2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強323.血液成分輸注注意事項2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院3.1使用時間紅細胞與血漿類成分室溫中放置時間＜30分鐘，血小板成分不可在室溫中靜置。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強333.1使用時間紅細胞與血漿類成分室溫中放置時間＜30分鐘，23.2輸注速度3.2.1紅細胞與血漿成分輸注速度應(yīng)根據(jù)實際情況進行調(diào)整，通常情況輸注開始后15分鐘內(nèi)滴速應(yīng)控制在2ml/min，倘若無不良反應(yīng)輸注速度可控制在5ml/min～10ml/min；年老體弱、嬰幼兒或心肺功能不全者滴速可控制在1ml/min～2ml/min。大出血需迅速補充紅細胞成分時，可加快滴速，甚至可加壓輸注。3.2.2血小板成分應(yīng)以患者能耐受的最大速度予以輸注。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強343.2輸注速度2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強343.3輸血器材3.3.1成人使用常規(guī)輸血器，兒童輸血時可使用兒科輸血器。3.3.2使用前應(yīng)用靜脈用生理鹽水對輸血器進行預沖洗以使輸血過程流暢。連續(xù)輸注不同供血者血液時，前一袋血液成分輸完后需用生理鹽水沖洗輸血器，然后再接下一袋血液成分繼續(xù)輸注。連續(xù)輸血時，至少12小時更換1次輸血器，倘若室溫較高，宜每輸注4個單位的血液成分即更換1次。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強353.3輸血器材2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強353.4藥物添加3.4.1除生理鹽水外，血液成分中不得添加任何藥物。3.4.2倘若發(fā)生血液成分輸注不暢時，可向血液成分中加入適量的靜脈用生理鹽水。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強363.4藥物添加3.4.1除生理鹽水外，血液成分中不得添加任何3.5血液加溫3.5.1適用于大量快速輸血（成人＞50ml/kg.h；兒童＞15ml/kg.h）；患者體內(nèi)存在具有臨床意義的冷抗體、嬰幼兒換血時。3.5.2血液加溫須在專用血液制劑加溫儀，溫度≤32℃。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強373.5血液加溫3.5.1適用于大量快速輸血（成人＞50ml/2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強382016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強384.RHD陰性患者輸血重點說明2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強394.RHD陰性患者輸血重點說明2016-7-26上海市第六人臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000《184號》）第十條對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第十五條輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強40臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000《184號》）2016-7-26上1.

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★經(jīng)治醫(yī)師在簽署書面《特殊輸血同意書》時，有義務(wù)須告知輸注RhD陽性紅細胞利弊，尤其是Rh血型不合輸血可導致溶血性輸血反應(yīng)以及具有生育能力或未生育的女性（包括女童）輸注RHD陽性血液制劑可能產(chǎn)生抗體而影響生育等情況。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強411.★★經(jīng)治醫(yī)師在簽署書面《特殊輸血同意書》時，有義務(wù)2.RhD抗體篩查陽性患者對帶有抗體的患者應(yīng)該輸注Rh陰性紅細胞制劑，但是考慮到:★RhD抗原不合輸血引起的慢性（又稱：遲發(fā)性、血管外）溶血反應(yīng)對生命無立刻威脅；★患者已經(jīng)流失50%以上的自身血液；★在輸注紅細胞和血漿等過程中RhD抗體不斷被稀釋；★搶救患者生命為首要因素等，在緊急情況下可以輸注RhD血型陽性紅細胞制劑。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強422.RhD抗體篩查陽性患者2016-7-26上海市第六人民醫(yī)應(yīng)密切監(jiān)測患者實驗室溶血指標、尿色尿量、血壓等。須在輸注前應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素（甲基強的松）或/和靜脈丙種球蛋白400-600mg/kg甚至更大劑量或/和血漿置換等治療。一旦出現(xiàn)急性溶血跡象應(yīng)立即停止輸血，予以相應(yīng)的治療。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強43應(yīng)密切監(jiān)測患者實驗室溶血指標、尿色尿量、血壓等。2016-73.由于RhD陰性冰凍紅細胞在應(yīng)用前須洗滌脫甘油。由于洗滌需要一定的時間，故應(yīng)提前預約，洗滌后紅細胞應(yīng)在24h內(nèi)使用完畢。4.CPDA保存液保存的RhD陰性紅細胞制劑在4℃條件下只能保存35天，在臨近保存期限時仍未用于RhD陰性患者時，為避免血液資源浪費可輸注給RhD陽性患者，無任何風險。5.Rh陰性患者輸注RhD陽性紅細胞制劑后，因病情需要再次輸血時，須輸注Rh陰性紅細胞制劑。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強443.由于RhD陰性冰凍紅細胞在應(yīng)用前須洗滌脫甘油。由于洗滌6.血小板制劑盡管人類血小板表面無D抗原，但血小板制劑中仍混有一定數(shù)量的紅細胞（可能會使患者體內(nèi)產(chǎn)生RhD抗體）首先可選擇輸注RhD陰性血小板制劑；其次選擇輸注RhD陽性血小板制劑，在輸注時應(yīng)密切觀察患者輸血情況。2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強456.血小板制劑2016-7-26上海市第六人民醫(yī)院李志強457.RhD陰性患者輸注血漿類制劑時，可選擇RhD陰性血漿類制劑，也可選擇RhD陽性血漿類制劑輸注。在通常情況下，輸注血漿類制劑RhD血型可以忽略不予考慮，這是由于血漿類制劑中雖含有少量紅細胞基質(zhì)，但與人體完整的紅細胞相比免疫原性相當弱，輸注后一般不存在風險。RhD陰性血漿制劑在輸注給RhD陽性患者前，宜在輸注前對RhD陰性血漿制劑行RhD抗體篩