血管通路(課堂)課件

概念

血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續(xù)穩(wěn)定的血流速經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，并回到體內(nèi)去，該循環(huán)通路稱血管通路(vascularaccess)。 建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進行血液凈化的基本保證。1概念1血管通路的標(biāo)準(zhǔn)

1.透析血流量達到200~500ml/min，自體動靜脈內(nèi)瘺自然血流量500~1500ml/min；2.安全；3.迅速：尤其指臨時性血管通路；4.盡可能不浪費血管，不引起局部缺血，不加重心負荷；5.長期通暢率高，尤指永久性血管通路；6.盡量不影響病人活動；7.皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位。2血管通路的標(biāo)準(zhǔn)1.透析血流量達到200~5血管通路分類：臨時性血管通路動靜脈外瘺(已淘汰）、動靜脈直接穿刺；臨時性中心靜脈留置導(dǎo)管；半永久性血管通路

帶cuff（滌綸套）長期性中心靜留置導(dǎo)管；血管通路裝置（

VAD）；永久性血管通路

自體動靜脈血管內(nèi)瘺；

AVG；

3血管通路分類：3一、臨時性血管通路：

能快速建立、即刻使用的血管通路。適用：急性腎功能衰竭，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，MODS/MOF；急性中毒；慢性腎功能衰竭還沒有建立永久性血管通路或內(nèi)瘺血管尚未成熟；動靜脈內(nèi)瘺失功，或其它原因（感染或栓塞等）暫時不能使用；腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功，或病情需要的臨時血液透析替代過渡；腎移植排異等病情發(fā)生，需要臨時性血液透析、CEBP替代過渡；其它緊急或臨時性體外循環(huán)血液凈化治療：

CEBP、HP、TPE、IA等。4一、臨時性血管通路：41.直接動靜脈穿刺

多選用周圍動靜脈，如足背動脈、撓動脈、股靜脈、大隱靜脈等；重復(fù)性及穩(wěn)定性差，血流量不足；病人多感痛苦或恐懼；護士精神壓力大；拔針后止血困難、血腫，且易損傷血管或周圍組織、神經(jīng)等；嚴(yán)重影響以后動靜脈內(nèi)瘺的建立；

強烈建議避免使用。51.直接動靜脈穿刺52.經(jīng)皮穿刺中心靜脈臨時性置管(/nocuffed)首選。單腔、雙導(dǎo)管類型腔、三腔導(dǎo)管。單腔導(dǎo)管:用于單針透析，目前國內(nèi)很少用；可以將單腔導(dǎo)管作為引出血液的通路，另外找周圍靜脈做回路。雙腔導(dǎo)管:相對單針透析，再循環(huán)量減少，目前最為常用。三腔導(dǎo)管：因為感染機會的增加，不推薦使用。62.經(jīng)皮穿刺中心靜脈臨時性置管(/nocuffed)常用置管部位的選擇

7常用置管部位的選擇78導(dǎo)管尖端理想位置頸內(nèi)、鎖骨下置管理想位置—上腔靜脈與RA交界上1-2cm股經(jīng)脈置管理想位置-下腔靜脈內(nèi)88導(dǎo)管尖端理想位置頸內(nèi)、鎖骨下置管理想位置—上腔靜脈與RA交股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時間2周 ?(數(shù)周)6周活動受限受限 不受限 不受限透析地點住院 可門診 可門診技術(shù)難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少嚴(yán)重、血氣胸

較輕、血氣 感染率高 低 低血流量低 較高

高

9股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較 10.臨時性血管通路的使用策略

已不使用動靜脈外瘺；避免動靜脈直接穿刺；提倡使用中心靜脈插管；盡量避免鎖骨下靜脈插管；右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選的常用插管部位。1010.臨時性血管通路的使用策略已不使用動靜脈外瘺；10二、半永久性血管通路血管通路裝置VascularAccessDevice（VAD）隧道帶Cuff的中心靜脈置管11二、半永久性血管通路11

血管通路裝置VascularAccessDevice（VAD）●一種完全埋置于皮下的血液透析通路（subcutaneousaccessdevices）;

●此類通路仍需要在皮膚定點反復(fù)穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然不可避免的存在感染與血栓形成等問題,?！裱b置復(fù)雜，費用高。12血管通路裝置VascularAccessDevic13近10年來血管通路進展較快，最為顯著的是長期性留置中心靜脈導(dǎo)管（cuffed）在各國使用均有所增加?？傮w仍以自體AV內(nèi)瘺為主，但存在明顯國家和地區(qū)差異。1313近10年來血管通路進展較快，最為顯著的是長期性留置中心靜14長期血管通路組成DOPPSⅠ(96-99)Ⅱ(02-03)Ⅲ(04-06)-來自ASN2006

日本2156－1723－1124

意大利556－541－414

德國476－537－347

法國538－484－48

西班牙458－575－399導(dǎo)管AVFAVG1414長期血管通路組成DOPPSⅠ(96-99)Ⅱ(02-15長期血管通路組成DOPPSⅠ(96-99)Ⅱ(02-03)Ⅲ(04-06)來自ASN2006

英國432－502－188

瑞典0－534－317

加拿大0－546－319

美國3752－2159－903導(dǎo)管AVFAVG1515長期血管通路組成DOPPSⅠ(96-99)Ⅱ(02-16隧道帶Cuff的中心靜脈置管

1.長期性導(dǎo)管的發(fā)展

StaggeredTip→SplitTipDualCatheter→→Spiral－ZTip(TalPALINDROME)1616隧道帶Cuff的中心靜脈置管

1.長期性導(dǎo)管的發(fā)展St17

2.帶Cuff導(dǎo)管主要套件

●

軟質(zhì)導(dǎo)管(silicone)滌綸套Cuff縫合翼附件:隧道通條擴張器撕脫鞘.etc.

17172.帶Cuff導(dǎo)管主要套件173、適用選擇⑴．肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺；⑵．動靜脈內(nèi)瘺失敗或動靜脈內(nèi)瘺成熟較為緩慢；⑶．預(yù)計生存期較短的患者；⑷．腎移植前過渡期血透患者；⑸．患有嚴(yán)重的動脈血管病變、靜脈閉塞患者；⑹．低血壓而不能維持AVF瘺管血流量的患者；心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者；⑺.部分腹膜透析患者，暫停腹透，需用血液透析替代過渡；(8).每日透析患者。183、適用選擇18194、.病人的評估:中央靜脈、外周靜脈插管史；對水腫的評估和側(cè)支靜脈檢查；上肢、胸部、頸部手術(shù)或外傷史；心瓣膜病變或修復(fù)手術(shù)病史；起博器使用史；抗凝治療或凝血功能異常；19194、.病人的評估:中央靜脈、外周靜脈插管史；195、相對禁忌癥⑴．手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、皮疹、血腫、腫瘤；⑵．患者不能配合，不能平臥；⑶．有嚴(yán)重出血傾向；⑷．存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄等；⑸．既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷或血管科手術(shù)史。205、相對禁忌癥2021即刻并發(fā)癥：出血氣胸導(dǎo)管位置不良或異位（導(dǎo)管功能不良）遠期并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)感染血栓形成和血管狹窄（導(dǎo)管功能不良）導(dǎo)管破損或滌綸套脫出6、長期性留置導(dǎo)管并發(fā)癥：2121即刻并發(fā)癥：6、長期性留置導(dǎo)管并發(fā)癥：21227、理想、安全的長期性留置導(dǎo)管的手術(shù)

右側(cè)頸內(nèi)靜脈超聲引導(dǎo)

X-ray留置定位管尖位于右心房上部最高級別的無菌屏障抗感染預(yù)防措施有監(jiān)護和急救條件的正規(guī)手術(shù)室使用帽子、口罩無菌手術(shù)衣、無菌手套無菌的全身鋪巾22227、理想、安全的長期性留置導(dǎo)管的手術(shù)22

長期性導(dǎo)管使用時操作方便快捷，即做即用。但存在一定風(fēng)險，并發(fā)癥的處置有時相對困難。隨著老年腎衰竭、ESDN患者及透析長期生存患者比例增加，可制作自身血管通路的條件的耗盡。加之不能制作或不能耐受內(nèi)瘺患者增多，長期性導(dǎo)管是目前比較好和實用的替選方案，可以達到長期充分透析目的，

目前國內(nèi)外采用長期性留置導(dǎo)管透析有增多的趨勢。長期性留置導(dǎo)管小結(jié)23長期性導(dǎo)管使用時操作方便快捷，即做即用。長期性留置導(dǎo)管小三、永久性血管通路自體動靜脈血管吻合內(nèi)瘺；

AVG；移植血管搭橋造瘺術(shù)

24三、永久性血管通路241、適應(yīng)癥維持性血液透析患者，考慮內(nèi)瘺在穿刺使用前有一段成熟期，最好在透析前3-4月制作。Ccr＜25ml/minScr＞4mg/dl年老、全身情況差、系統(tǒng)性疾病應(yīng)提前自體動靜脈血管吻合內(nèi)瘺251、適應(yīng)癥自體動靜脈血管吻合內(nèi)瘺252、絕對禁忌癥⑴、同側(cè)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄和（或）明顯血栓。⑵、乳腺癌根治術(shù)等影響內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈和淋巴回流。⑶、前臂Allen實驗陽性。262、絕對禁忌癥263、相對禁忌證⑴、存活期有限的患者⑵、同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管⑶、低血壓或嚴(yán)重高血壓或心力衰竭未控制者⑷、手術(shù)局部炎癥⑸、近端靜脈過細273、相對禁忌證274、術(shù)前評估患者血管選擇評估⊙靜脈檢查評估

（1）自體內(nèi)瘺靜脈直徑>2.5cm（2）血管搭橋內(nèi)瘺靜脈直徑>3cm（3）排除上述禁忌癥284、術(shù)前評估患者血管選擇評估28⊙動脈檢查評估

（1）兩上肢動脈壓差<20mmHg（2）動脈腔直徑>2.0mm（3）有掌動脈弓⊙內(nèi)瘺制作優(yōu)先次序選擇先非慣用手，先遠端，先易，先上肢，自體內(nèi)瘺先于人造血管和長期導(dǎo)管⊙吻合方法（1）吻合器吻合（鈦輪釘吻合）（2）手工縫合29⊙動脈檢查評估29鈦輪釘吻合30鈦輪釘吻合303131鈦輪釘吻合特點

優(yōu)點：

手術(shù)簡單、經(jīng)過簡短的訓(xùn)練就能開展，對外科技術(shù)要求低、適合內(nèi)科醫(yī)生自己手術(shù)，效果理想、成本較低。缺點：只能經(jīng)行端端吻合、動靜脈的口徑要求匹配，只適合肢體遠端的內(nèi)瘺。

32鈦輪釘吻合特點

優(yōu)點：3233

手工縫合方式

6#0~8#0血管縫合線連續(xù)或間斷外翻式縫合。

3333335、內(nèi)瘺的成熟與穿刺理想內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志⑴、內(nèi)瘺血流量>600ml/min⑵、皮下可見靜脈血管直徑>6mm⑶、血管處在皮下深度<6mm⑷、可供穿刺血管60mm以上，血管邊界清晰可見一般穿刺時間在術(shù)后4-6周345、內(nèi)瘺的成熟與穿刺理想內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志346、自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價動脈側(cè)—靜脈端★★★★★動脈側(cè)—靜脈側(cè)★★動脈端—靜脈端★

目前我國應(yīng)用動靜脈端端吻合術(shù)式過多！356、自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價動脈側(cè)—靜脈端★★★★★367、動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥血栓形成內(nèi)膜增生非血栓性狹窄瘤樣擴張或動脈瘤形成竊血綜合征等36367、動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥36移植血管搭橋造瘺術(shù)移植血管人造血管生物性血管膨體聚四氟乙烯聚醚-氨基甲酸酯大隱靜脈同種異體血管37移植血管搭橋造瘺術(shù)移植血管人造血管生物性血管膨體聚四氟乙烯聚人造血管優(yōu)點：生物相容性好，血流量大，口徑和長度可任選缺點：價格昂貴，手術(shù)難度高，術(shù)后易發(fā)生血清性水腫，血栓和感染發(fā)生率高。38人造血管38適應(yīng)癥：無血管條件制作自體內(nèi)瘺禁忌癥：1同自體內(nèi)瘺2既往對生物材料或合成材料不